醫(yī)療質(zhì)量管理工具課件

醫(yī)療質(zhì)量管理常用工具醫(yī)務(wù)科蘭剛12021/5/9主要內(nèi)容PDCA循環(huán)新老七種工具其他常用工具危急值案例22021/5/9一、PDCA循環(huán)概念：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)際上是一個不間斷的確立標(biāo)準(zhǔn)、衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就改進(jìn)，永無止境。由美國人戴明提出的ＰＤＣＡ循環(huán)法，反映了在全面質(zhì)量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質(zhì)量管理中的應(yīng)用。ＰＤＣＡ是英語Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（處理）４個詞的縮寫。ＰＤＣＡ循環(huán)法大體上分為四個階段。實(shí)施Do處理Action計(jì)劃Plan檢查Check32021/5/9PDCA四個階段P(Plan)－計(jì)劃D(Do)－實(shí)施C(Check)－檢查A(Action)－處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)42021/5/9PDCA：簡表程序項(xiàng)目：XXX資料

P計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達(dá)到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰負(fù)責(zé)完成（Who)?什么時(shí)間完成（When)?如何完成（How)?】

D培訓(xùn)實(shí)施院科：培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄……

C檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄

A總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見持續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）52021/5/9PDCA循環(huán)四個特點(diǎn)四個階段缺一不可，周而復(fù)始PDCA循環(huán)的四個過程不是運(yùn)行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進(jìn)行。一個循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一個PDCA循環(huán)，依此類推。

持續(xù)改進(jìn)無止境?。?2021/5/9PDCA循環(huán)四個特點(diǎn)大環(huán)套小環(huán)在PDCA的某一階段也會存在制定計(jì)劃、落實(shí)計(jì)劃、檢查計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)度和處理的小PDCA循環(huán)大循環(huán)套小循環(huán)72021/5/9PDCA循環(huán)四個特點(diǎn)階梯式上升的循環(huán)PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是逐步上升的過程，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)提升的過程。每循環(huán)一次，工作質(zhì)量就提高一步。82021/5/9PDCA循環(huán)示意圖APCDAPCD原有水平改進(jìn)新目標(biāo)再改進(jìn)APCDAPCDAPCDAPCD92021/5/9PDCA循環(huán)四個特點(diǎn)統(tǒng)計(jì)的工具PDCA循環(huán)應(yīng)用了科學(xué)的統(tǒng)計(jì)觀念和處理方法。作為推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。典型的模式：“四個階段”、“九個步驟”和“七種工具”102021/5/9PDCA循環(huán)九個步驟F－發(fā)現(xiàn)問題O-成立改進(jìn)小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U－出現(xiàn)問題的根本原因分析S-選擇可改進(jìn)的流程P計(jì)劃C檢查A處理D實(shí)施112021/5/9老七種工具直方圖因果圖排列圖控制圖散布圖分層法調(diào)查表122021/5/9七種工具總結(jié)調(diào)查表用于收集數(shù)據(jù)；分層法用于有目的地整理數(shù)據(jù)；直方圖用于顯示質(zhì)量波動的狀態(tài)；控制圖用于判斷過程是否受控；排列圖用于找出主要原因；因果圖用于定性地分析原因；散布圖用于變量之間的關(guān)系。132021/5/9產(chǎn)生背景:

日本，二十世紀(jì)六十年代。

老七種工具的特點(diǎn)：

老七種工具中除因果圖外，均為數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法。它們都是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，而數(shù)據(jù)一般是在過程中產(chǎn)生的，因此，老七種工具主要應(yīng)用于對過程的分析和控制。142021/5/9新七種工具關(guān)系圖法親和圖系統(tǒng)圖法矩陣圖法PDPC法網(wǎng)絡(luò)圖矩陣數(shù)據(jù)分析法152021/5/9新老七種工具的區(qū)別1.使用階段不同：新七種工具主要應(yīng)用于PDCA循環(huán)的P階段，而老七種工具主要應(yīng)用于產(chǎn)品的制造階段；2.分析方式不同：新七種工具主要是根據(jù)語言文字分析問題（矩陣數(shù)據(jù)分析法除外），引導(dǎo)人們思索的一種“思考性工作”的質(zhì)量管理方法，老七種工具強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)說話（因果圖除外）。162021/5/9日本質(zhì)量管理專家石川馨有一句名言“不分層次不能搞質(zhì)量管理”。他還指出：“企業(yè)95％的問題，可以用簡單的技法來解決”、“用排列圖、因果圖就能解決絕大部分問題”。因此，老七種工具基本能滿足日常質(zhì)量管理工作。172021/5/9質(zhì)量管理常用工具182021/5/91.頭腦風(fēng)暴法采取會議方式，利用集體思考，引導(dǎo)每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路，激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無顧忌、暢所欲言，發(fā)表獨(dú)特見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。注意事項(xiàng)：會場適合發(fā)言討論（圓桌），時(shí)間最好1小時(shí)內(nèi)明確會議議題和目的準(zhǔn)備必要用具，如白板依次發(fā)言，所有人參與，且地位平等暢所欲言，不評論，不駁斥，觀點(diǎn)簡單明確鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意思維結(jié)束階段記錄和整理討論內(nèi)容，進(jìn)行評價(jià)、論證、歸納192021/5/9頭腦風(fēng)暴法要點(diǎn)禁止批評自由暢談延遲評判成功要點(diǎn)追求數(shù)量-不受任何限制，大膽地想象-盡可能標(biāo)新立異與眾不同-絕對禁止批評-盡可能多地獲得設(shè)想，是它的首要任務(wù)-當(dāng)場不對任何設(shè)想做出評價(jià)，既不否定，也不肯定-一切評價(jià)和判斷都須延遲到會議之后202021/5/92.魚骨圖是分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的工具，又叫因果圖。是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明出來的，故又名石川圖“風(fēng)暴”結(jié)束之后，按照“人員、機(jī)器、方法、材料、環(huán)境”五類，對“風(fēng)暴”的原因組織歸類和評估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，繪制魚骨圖。212021/5/9因果圖的結(jié)構(gòu)

1.

結(jié)果（問題或特性）放在魚頭位置。2.

原因，即對結(jié)果能夠施以影響的因素，用簡短的文字描述。3.

魚刺，表示結(jié)果與原因之間的關(guān)系，以及原因與原因之間關(guān)系的箭線，箭頭指向結(jié)果。222021/5/9因果圖應(yīng)用程序（一）

1.確定結(jié)果，即需要解決的質(zhì)量問題。2.確定可能發(fā)生的原因的主要類別。3.繪制因果圖（1）將“結(jié)果”畫在最右邊的矩形框（魚頭）中；（2）從左到右畫一雙箭線表示主刺；232021/5/9因果圖應(yīng)用程（二）（3）將列出的影響結(jié)果的主要原因作為大刺，寫入方框中；（4）列出影響大刺（主要原因）的原因，也就是第二層原因，作為中刺；（5）用小刺列出影響中刺的第三層原因，依此類推。242021/5/9因果圖應(yīng)用程序（三）4.根據(jù)對質(zhì)量特性影響的重要程度，將重要因素標(biāo)出來；5.在因果圖上記錄必要的信息。如繪圖日期、參加討論的人員、可靠的參考資料等。因果圖可與親和圖、排列圖、散布圖等結(jié)合使用。252021/5/9大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結(jié)果）影響因素（原因）質(zhì)量（結(jié)果）特性大原因中原因小原因魚刺圖（形如魚刺）石川圖（石川罄發(fā)明）262021/5/9因果圖示例見靜脈輸注液浪費(fèi)原因及患者安全因素魚刺圖272021/5/9魚骨圖282021/5/9環(huán)境事項(xiàng)設(shè)備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)規(guī)章制度安全流程安全計(jì)劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人身份溝通手衛(wèi)生管理人員292021/5/9因果圖小結(jié)魚刺圖可以分析、表達(dá)因果關(guān)系；畫圖時(shí)要注意原因?qū)哟?，不同層次的原因?yīng)畫在不同“魚刺”上。302021/5/93.直方圖直方圖的概念：對定量數(shù)據(jù)分布情況的一種圖形表示，由一系列矩形（直方柱）組成。通過可以觀測并研究這批數(shù)據(jù)的取值范圍、集中及分散等分布情況。直方圖的繪制，是將一批數(shù)據(jù)按取值大小劃分為若干組，在橫坐標(biāo)上將各組為底作矩形，以落入該組的數(shù)據(jù)的頻數(shù)或頻率為矩形的高。直方圖與公差比較，反映質(zhì)量情況。312021/5/9直方圖的作圖步驟1.收集數(shù)據(jù)。不應(yīng)少于50個數(shù)據(jù)。2.找出數(shù)據(jù)中的最大值Xmax和最小值Xmin3.計(jì)算極差R=Xmax—Xmin

4.確定組數(shù)K；5.計(jì)算組距H=R/K6.確定組界;第一組下界:Xmin-h/2,上界Xmin+h/27.計(jì)算各組中心值Xi;X1=-38.計(jì)算頻數(shù)fi，整理頻數(shù)分布表9.畫直方圖322021/5/9標(biāo)準(zhǔn)型是大量連續(xù)型數(shù)據(jù)的理想分布332021/5/94.排列圖概念排列圖又稱主次因素分析圖或帕累托圖（Pareto）。由兩個縱坐標(biāo)、一個橫坐標(biāo)、幾個直方塊和一條折線所構(gòu)成累計(jì)百分比將影響因素分成A、B、C三類

0～80%為A類因素，主要因素；80%～90%為B類因素，次要因素；90%～100%為C類因素，一般因素。342021/5/9排列圖又叫帕累托圖（paretodiagram）,其原理是意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托在分析社會財(cái)富分布狀況時(shí)得到的“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的結(jié)論。20%人占有80%的財(cái)富352021/5/9排列圖的繪制步驟：

利用頭腦風(fēng)暴法，選擇問題的原因，整理有關(guān)數(shù)據(jù)；將數(shù)據(jù)按頻數(shù)從大到小排列，并計(jì)算各自所占比率（頻率）和累計(jì)比率（累計(jì)頻率）；以左側(cè)縱坐標(biāo)為頻數(shù)，橫坐標(biāo)按頻數(shù)從大到小用條狀塊依次排列；以右側(cè)縱坐標(biāo)為累計(jì)頻率，繪制累計(jì)頻率曲線。找出主要因素。按累計(jì)百分比將影響因素分為三類。

362021/5/9繪制和使用排列圖的注意事項(xiàng)（一）

1.與分層法、因果圖等結(jié)合使用，對問題進(jìn)行分類，以確定關(guān)鍵的少數(shù)2.根據(jù)“80％選A法”確定關(guān)鍵的少數(shù)。如果“其他”項(xiàng)比重大，說明分類不理想，應(yīng)考慮重新分類。372021/5/9繪制和使用排列圖的注意事項(xiàng)（二）

3.

針對關(guān)鍵的少數(shù)原因采取措施，可以達(dá)到事半功倍的效果。4.

對照采取措施后的排列圖，研究各類因素的變化情況，以驗(yàn)證改進(jìn)效果。排列圖可以連續(xù)使用，以找到復(fù)雜問題的最終原因。382021/5/9排列圖示例見護(hù)士針刺傷原因排列圖392021/5/9402021/5/9排列圖小結(jié)排列圖可找出主要問題或問題的主要原因，進(jìn)而確定采取措施的順序；排列圖的前期工作：因果圖找原因、分析法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。412021/5/95.控制圖控制圖就是對生產(chǎn)過程的關(guān)鍵質(zhì)量特性值進(jìn)行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。搶救成功率85%422021/5/9

控制圖原理

過程處于統(tǒng)計(jì)控制狀態(tài)時(shí)（也即受控狀態(tài)），事物總體的質(zhì)量特性數(shù)據(jù)的分布一般服從正態(tài)分布，即X~N(X，σ2)（注：μ是指過程均值；σ是指過程標(biāo)準(zhǔn)差）。質(zhì)量特性值落在X±3σ范圍內(nèi)概率約為99.73%，落在X±3σ以外的概離只有0.27%，因此可用X±3σ作為上下控制界限，以質(zhì)量特性數(shù)據(jù)是否超越這一上、下界限以及數(shù)據(jù)的排列情況來判斷過程是否處于受控狀態(tài)?；蛴?jì)中心線為UL，上控制限為UCL，下控制線為LCL，則有：

控制圖的基本形式如下圖示（圖11）：

（1）UL=X（2）UCL=X＋3σ（3）LCL=X－3σ

（圖11）

432021/5/9控制圖應(yīng)用應(yīng)用控制圖對生產(chǎn)（醫(yī)療）過程不斷監(jiān)控，當(dāng)異常因素剛一露出苗頭，甚至在未造成不合格產(chǎn)品之前就能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，就采取措施加以消除，起到預(yù)防的作用。如果控制圖顯示明顯異常，表明異常情況已經(jīng)發(fā)生，一定要貫徹落實(shí)“查出異因，采取措施，保證消除，不再出現(xiàn)，納人標(biāo)準(zhǔn)”的管理原則，盡快消除異常因素，使它不再出現(xiàn)，從而起到預(yù)防的作用。442021/5/9

6.相關(guān)圖－關(guān)聯(lián)圖法關(guān)聯(lián)圖法，是指用連線圖來表示事物相互關(guān)系的一種方法，也叫關(guān)系圖法。關(guān)聯(lián)圖就是把現(xiàn)象與問題有關(guān)系的各種因素串聯(lián)起來的圖形，

示例452021/5/9提高搶救成功率加強(qiáng)信息管理加強(qiáng)臨床管理搶救管理科室管理急救知識培訓(xùn)搶救設(shè)備保障健全急救組織危重病人管理確保首頁錄入質(zhì)量確保數(shù)據(jù)采集質(zhì)量462021/5/97.調(diào)查表調(diào)查表又稱檢查表、數(shù)據(jù)采集表。它是用來系統(tǒng)地收集資料和積累數(shù)據(jù)，確定事實(shí)并對數(shù)據(jù)進(jìn)行粗略整理和分析的統(tǒng)計(jì)圖表。調(diào)查表是有目的、有計(jì)劃地收集數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步分析提供資料。472021/5/9調(diào)查表應(yīng)用程序

1.

明確收集資料的目的。“調(diào)查的是什么問題”、“為什么要收集數(shù)據(jù)”、“誰將使用收集的數(shù)據(jù)”、“數(shù)據(jù)由誰來收集”

2.設(shè)計(jì)一個清楚完整、易于使用的表格，包括項(xiàng)目名稱、資料收集的時(shí)間和地點(diǎn)、資料收集和記錄人員姓名、具體收集到的各分類資料或信息、數(shù)據(jù)匯總、備注或其他必要的信息。482021/5/9調(diào)查表應(yīng)用程序3.對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)注，如直接在表上記錄、合計(jì)每一類別發(fā)生次數(shù)記錄。4.利用排列圖、直方圖等總結(jié)、處理調(diào)查表中的數(shù)據(jù)。492021/5/9調(diào)查表類型及形式

類型：根據(jù)使用的目的不同，調(diào)查表可分為，過程質(zhì)量分布調(diào)查表、缺陷項(xiàng)目調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、特性檢查表、操作檢查表。形式：多種多樣，如不合格品項(xiàng)目調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、質(zhì)量分布調(diào)查表、矩陣調(diào)查表。502021/5/98.分層法數(shù)據(jù)分層法就是將性質(zhì)相同的，在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸納在一起，以便進(jìn)行比較分析。數(shù)據(jù)分層法經(jīng)常與上述的調(diào)查表結(jié)合使用。512021/5/9分層法的應(yīng)用程序1.收集數(shù)據(jù)；2.根據(jù)目的的不同選擇分層標(biāo)志；3.按層分類。一般采用人、機(jī)、料、法、環(huán)、時(shí)間等進(jìn)行分層；4.畫分層歸類圖（直方圖、排列圖、控制圖、散布圖）。示例522021/5/9分層法小結(jié)分層法是整理數(shù)據(jù)的有效手段；要根據(jù)不同的目的確定分層標(biāo)志；分層法是其他工具的必經(jīng)階段。532021/5/99.甘特圖以圖示的方法通過活動列表和時(shí)間刻度形象地表示出特定項(xiàng)目的活動順序與持續(xù)時(shí)間。542021/5/9是以圖示的方式形象地表示出特定項(xiàng)目的活動順序與持續(xù)時(shí)間。552021/5/910.趨勢圖用來表示時(shí)間與數(shù)量的關(guān)系，即因時(shí)間關(guān)系而產(chǎn)生各項(xiàng)資料相對變化的情形。562021/5/911.標(biāo)桿分析法是一種評估方法，組織用這種方法把其在某一具體過程的自身表現(xiàn)同某一被認(rèn)可的領(lǐng)先者在某一可比過程中的“最優(yōu)方法”表現(xiàn)相比較，以識別質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會的方法。某病種平均住院日572021/5/912.散點(diǎn)圖又稱散布圖，用來分析一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。變量1變量2作用確認(rèn)兩個變量是否相關(guān)。變更之間關(guān)系的性質(zhì)是什么?582021/5/913.流程圖是將過程各步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)。流程圖由一系列容易識別的標(biāo)志構(gòu)成，一般使用的標(biāo)志如下：開始和結(jié)束過程判斷過程的流向592021/5/9602021/5/9患者對治療方案不清楚護(hù)士解釋不清醫(yī)師沒有時(shí)間解釋家屬輪換未傳達(dá)病情變化患者聽不懂患者記性差等候臨床報(bào)告護(hù)士專業(yè)不足、下級醫(yī)師不敢回答方案未定健教不足問題表面原因過渡原因根本原因14、冰山角分析法612021/5/9PDCA循環(huán)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）運(yùn)用實(shí)例（一）危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)：問題：存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危機(jī)值未能及時(shí)報(bào)告并處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛。622021/5/9危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)科危急值管理制度如下：檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。632021/5/9危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。642021/5/9危急值報(bào)告流程652021/5/9P-plan分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。