泌尿系統(tǒng)腎病綜合征課件

概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后定義、發(fā)病率、發(fā)病年齡定義：是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。發(fā)病率：NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的21%，居第2位，僅次于ANG。發(fā)病年齡：多為學齡前兒童，高峰為3~5歲，男女比例為3.7:1。臨床四大特點大量蛋白尿Proteinuria低白蛋白血癥Hypoalbuminemia高脂血癥Hyperlipidemia明顯水腫Edema三高一低分類先天性：生后3月內(nèi)發(fā)病。原發(fā)性：小兒多見，占90%。繼發(fā)性：繼發(fā)于狼瘡、紫癜、乙肝等全身性系統(tǒng)性疾病，藥物、中毒、過敏等。分型按臨床表現(xiàn)：單純性腎病腎炎性腎病按激素療效：激素敏感型Steroid-responsiveNS激素耐藥型Steroid-resistantNS激素依賴型Steroid-dependentNS腎病復發(fā)與頻復發(fā)概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后病因迄今不明腎小球濾過屏障的改變：結(jié)構(gòu)、電化學遺傳基礎激素敏感NS患兒與HLA-DR7有關(guān)

頻復發(fā)NS患兒與HLA-DR9有關(guān)家族性人種及環(huán)境免疫功能紊亂：T細胞休息：除嚴重水腫、并發(fā)感染和高血壓外一般不需臥床休息。①持續(xù)性血尿，2周內(nèi)3次以上尿沉渣RBC>10個/HP，并為腎小球源性血尿；用于頻復發(fā),激素依賴、耐藥或有嚴重副作用者。PAS×400腎小球結(jié)構(gòu)基本正常用于頻復發(fā),激素依賴、耐藥或有嚴重副作用者。高凝狀態(tài)：抗凝血酶Ⅲ丟失，Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子和纖維蛋白原增多。定義、發(fā)病率、發(fā)病年齡感染、嘔吐、腹瀉等誘因小細胞低色素性貧血：轉(zhuǎn)鐵蛋白減少。頻復發(fā)NS患兒與HLA-DR9有關(guān)5~2mg/kg/d（最大量60mg/d）治療8w判斷。常見為呼吸道、皮膚、泌尿道、腹膜炎等。低白蛋白血癥Hypoalbuminemia5~2mg/kg/d（最大量60mg/d）治療8w判斷。短程療法：易于復發(fā)，國內(nèi)少用。休息：除嚴重水腫、并發(fā)感染和高血壓外一般不需臥床休息。對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復發(fā)者；復發(fā)和激素依賴性腎病的其他激素治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎常規(guī)：尿蛋白定性+++，大多可見透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體，可有短暫鏡下血尿。發(fā)病機制致病因素腎小球濾過膜通透性腎內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝大量蛋白尿低蛋白血癥

脂代謝紊亂高脂血癥血漿膠體滲透壓血容量腎小球濾過率ADH

ALD水鈉潴留水腫水分轉(zhuǎn)入間質(zhì)利鈉因子概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后大量蛋白尿正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通?！?00mg/m2/d；>200mg/d為異常NS：定性≥+++；定量>50mg/kg/d形成原因：腎小球毛細血管壁結(jié)構(gòu)或電荷變化免疫球蛋白和補體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程可損傷濾過膜正常屏障作用細胞免疫失調(diào)致腎小球濾過膜靜電屏障或分子屏障受損。對機體的影響低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響血清轉(zhuǎn)鐵蛋白銅藍蛋白鋅結(jié)合蛋白甲狀腺結(jié)合蛋白脂蛋白酶：脂代謝改變抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān)因子：高凝狀態(tài)大量蛋白尿尤其持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變。25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白IgG、補體旁路B因子低蛋白血癥血漿白蛋白<30g/L原因尿中大量丟失腎小管吸收分解肝臟合成蛋白的速度蛋白分解代謝率改變胃腸道吸收不良、異常丟失低蛋白血癥對機體的影響蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降（25~30mmHg降至6~8mmHg）血容量改變影響多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動力學影響高脂血癥血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）

主

要

危

害增加心血管疾病的發(fā)病率

導致腎小球硬化

對血小板聚集的影響水腫水腫腎內(nèi)因子改變腎小管管周體液平衡機制抗利尿激素和腎素-血管緊張素-醛固酮分泌↑、心鈉素↓遠端腎小管鈉水吸收↑交感神經(jīng)興奮性↑水鈉潴留NS近端腎小管鈉吸收↑蛋白尿低蛋白血癥血漿膠滲透壓↓血容量↓近曲小管鈉吸收↑其他體液免疫功能減低高凝狀態(tài)：抗凝血酶Ⅲ丟失，Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子和纖維蛋白原增多。血鈣降低T3、T4降低鐵、鋅、銅等微量元素減低小細胞低色素性貧血：轉(zhuǎn)鐵蛋白減少。概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后免疫球蛋白和補體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程可損傷濾過膜正常屏障作用防治感染：不接受疫苗接種。非典型鏈球菌感染后腎炎休息：除嚴重水腫、并發(fā)感染和高血壓外一般不需臥床休息。腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療措施取決于病理類型、并發(fā)癥。頻復發(fā)NS患兒與HLA-DR9有關(guān)對臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病綜合征者。單純性NS+以下一項或多項：免疫球蛋白和補體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程可損傷濾過膜正常屏障作用中、長程療法：用于各種類型NS，先以潑尼松2mg/kg/d，最大量60mg/d，分次服用，至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W*，改為隔日2mg/kg早餐后頓服，繼用4W，以后每2-4W減2.脂質(zhì)在肝臟代償合成增加尿蛋白/尿肌酐比值：正常兒童＜0.代謝紊亂，出現(xiàn)柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口不愈、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松尿中多種蛋白丟失的影響小細胞低色素性貧血：轉(zhuǎn)鐵蛋白減少。尿蛋白/尿肌酐比值：正常兒童＜0.鹽1~2g/d，蛋白質(zhì)1.7mmol/L，Cr>170μmol/L，排除血容量不足所致者。B超、DSA。低白蛋白血癥Hypoalbuminemia病理分型微小病變

：兒童NS最主要的病理變化。局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性增生性腎小球腎炎單純系膜增生增生性腎小球腎炎局灶性球性硬化膜性腎病其他正常腎小球結(jié)構(gòu)模式圖正常腎小球毛細血管模式圖病理（模型）微小病變腎小球病（左）正常，（右）上皮細胞足突廣泛融合、消失病理（光鏡）正常NS患兒PASM-HE×400

正常腎小球PAS×400腎小球結(jié)構(gòu)基本正常病理（電鏡）EM×13000腎小球上皮細胞足突廣泛融合變平，這是該病的特征性病變EM×8400正常腎小球顯示正常的腎小球基底膜(BM)，內(nèi)皮細胞(En)，足細胞(P)及足突(FP)概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后水腫最常見，開始見于眼瞼，以后漸及全身，呈下行性、凹陷性。嚴重者可有體腔積液治療前后明顯水腫Edema長程療法：*用于4W內(nèi)尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者繼服至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W，一般不超過8W；PAS×400腎小球結(jié)構(gòu)基本正常低蛋白血癥對機體的影響尿蛋白/尿肌酐比值：正常兒童＜0.非典型鏈球菌感染后腎炎腎小球濾過屏障的改變：結(jié)構(gòu)、電化學低補體血癥：CH50或C3反復降低。腎小球濾過屏障的改變：結(jié)構(gòu)、電化學7mmol/L，Cr>170μmol/L，排除血容量不足所致者。發(fā)病率：NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的21%，居第2位，僅次于ANG。防治感染：不接受疫苗接種。微小病變：兒童NS最主要的病理變化。低鈉、低鉀、低鈣血癥、低血容量等。細菌感染以肺炎球菌為主。低鈉、低鉀、低鈣血癥、低血容量等。激素耐藥型Steroid-resistantNSBUN、Cr多正常，腎炎性腎病綜合征可升高；脂質(zhì)在肝臟代償合成增加飲食：顯著水腫和嚴重高血壓短期限水鈉。休息：除嚴重水腫、并發(fā)感染和高血壓外一般不需臥床休息。小細胞低色素性貧血：轉(zhuǎn)鐵蛋白減少。代謝紊亂，出現(xiàn)柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口不愈、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松高凝狀態(tài)：抗凝血酶Ⅲ丟失，Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子和纖維蛋白原增多。低蛋白血癥尿激酶：3~6萬U/d，加入10％GS100ml靜滴，1-2W為一療程。低蛋白血癥對機體的影響對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復發(fā)者；感染、嘔吐、腹瀉等誘因?qū)μ瞧べ|(zhì)激素治療耐藥或頻繁復發(fā)者；腎小球濾過屏障的改變：結(jié)構(gòu)、電化學尿中多種蛋白丟失的影響尿激酶：3~6萬U/d，加入10％GS100ml靜滴，1-2W為一療程。血清補體：單純性腎病正常、腎炎性腎病↓。大量蛋白尿Proteinuria易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動。多數(shù)兒童NS不需要進行診斷性腎活檢。消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作等；利尿：激素耐藥或未使用激素而水腫較重伴尿少者可配合使用利尿劑。短程療法：易于復發(fā)，國內(nèi)少用。防治感染：不接受疫苗接種。感染、嘔吐、腹瀉等誘因單純性腎病腎炎性腎病病理

MCD為主

non-MCD為主臨床凹陷性水腫

大量蛋白尿

低蛋白血癥

高脂血癥

單純性NS+以下一項或多項：①持續(xù)性血尿，2周內(nèi)3次以上尿沉渣RBC>10個/HP，并為腎小球源性血尿；②氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足所致；③反復或持續(xù)高血壓，除外激素影響；④持續(xù)性低補體血癥。概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后感染電解質(zhì)紊亂和低血容量血栓形成急性腎衰竭腎小管功能障礙感染感染原因免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用感染部位：常見為呼吸道、皮膚、泌尿道、腹膜炎等。上呼吸道感染最多見，占50％以上。病毒感染常見；細菌感染以肺炎球菌為主。電解質(zhì)紊亂和低血容量低鈉、低鉀、低鈣血癥、低血容量等。臨床表現(xiàn)：厭食、乏力、懶言、嗜睡、血壓下降甚至休克、抽搐等。原因長期免鹽或低鹽飲食強利尿劑、大量長期使用激素免疫抑制藥物的使用感染、嘔吐、腹瀉等誘因低蛋白血癥難以維持正常血容量血栓形成高凝狀態(tài)易致各種動靜脈血栓形成。以腎靜脈血栓形成常見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重，少尿甚至發(fā)生腎衰竭。其他部位：下肢動靜脈、皮膚、陰囊、腹腔、肺栓塞、腦栓塞等。盆腔靜脈血栓形成急性腎衰竭和腎小管功能障礙急性腎衰竭：5％微小病變型腎病可并發(fā)。腎小管功能障礙原有腎小球的基礎病引起。大量尿蛋白的重吸收可導致腎小管功能損害，可出現(xiàn)腎性糖尿或氨基酸尿，嚴重者呈Fanconi綜合征。概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后尿液分析常規(guī)：尿蛋白定性+++，大多可見透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體，可有短暫鏡下血尿。尿蛋白定量24h尿蛋白定量：>40mg/h/m2或>50mg/kg/d。尿蛋白/尿肌酐比值：正常兒童＜0.2，NS>3.5血液檢查血清白蛋白≤30g/L，膽固醇＞5.7umol/L，甘油三酯、LDL、VLDL↑，α2、β球蛋白↑、IgG↓，IgM、IgE可↑。BUN、Cr多正常，腎炎性腎病綜合征可升高；血清補體：單純性腎病正常、腎炎性腎病↓。系統(tǒng)性疾病的血清學檢查：ANA、抗-dsDNA抗體、Smith抗體等。高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查：血小板、血小板聚集率、血漿纖維蛋白原、尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物↑；

B超、DSA。經(jīng)皮腎穿刺組織病理學檢查多數(shù)兒童NS不需要進行診斷性腎活檢。NS腎活檢指征對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復發(fā)者；對臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病綜合征者。概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后診斷單純性腎病：三高一低；腎炎性腎?。喝咭坏?，同時具備下列四項之一或多項。血尿：離心尿紅細胞>10個/HP(3次/2周)。高血壓：學齡兒童>130/90mmHg，學齡前兒童>120/80mmHg，反復出現(xiàn)并排除激素所致。腎功能不全：BUN>10.7mmol/L，Cr>170μmol/L，排除血容量不足所致者。低補體血癥：CH50或C3反復降低。鑒別診斷非典型鏈球菌感染后腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎藥源性腎炎概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后經(jīng)皮腎穿刺組織病理學檢查低白蛋白血癥Hypoalbuminemia中程療法：療程必須達6m。中程療法：療程必須達6m。BUN、Cr多正常，腎炎性腎病綜合征可升高；中、長程療法：用于各種類型NS，先以潑尼松2mg/kg/d，最大量60mg/d，分次服用，至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W*，改為隔日2mg/kg早餐后頓服，繼用4W，以后每2-4W減2.（左）正常，（右）上皮細胞足突廣泛融合、消失腎小球濾過屏障的改變：結(jié)構(gòu)、電化學非典型鏈球菌感染后腎炎PASM-HE×400正常腎小球代謝紊亂，出現(xiàn)柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口不愈、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松高血壓：學齡兒童>130/90mmHg，學齡前兒童>120/80mmHg，反復出現(xiàn)并排除激素所致。（左）正常，（右）上皮細胞足突廣泛融合、消失更換激素制劑：如地塞米松、阿賽松、康寧克通A等。發(fā)病率：NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的21%，居第2位，僅次于ANG。脂質(zhì)在肝臟代償合成增加代謝紊亂，出現(xiàn)柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口不愈、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松大量蛋白尿Proteinuria滲透壓下降（25~30mmHg降至6~8mmHg）免疫球蛋白和補體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程可損傷濾過膜正常屏障作用免疫球蛋白和補體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程可損傷濾過膜正常屏障作用②氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足所致；原則腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療措施一般治療休息：除嚴重水腫、并發(fā)感染和高血壓外一般不需臥床休息。飲食：顯著水腫和嚴重高血壓短期限水鈉。鹽1~2g/d，蛋白質(zhì)1.5~2g/kg/d；激素應用中每日給予維生素D及鈣劑。防治感染：不接受疫苗接種。利尿：激素耐藥或未使用激素而水腫較重伴尿少者可配合使用利尿劑。對家屬的教育。糖皮質(zhì)激素初治病例的激素治療短程療法：易于復發(fā)，國內(nèi)少用。中、長程療法：用于各種類型NS，先以潑尼松2mg/kg/d，最大量60mg/d，分次服用，至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W*，改為隔日2mg/kg早餐后頓服，繼用4W，以后每2-4W減2.5-5mg，直至停藥。中程療法：療程必須達6m。長程療法：*用于4W內(nèi)尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者繼服至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后2W，一般不超過8W；療程9m。復發(fā)和激素依賴性腎病的其他激素治療調(diào)整劑量和療程：原則上恢復到初始劑量或上一個療效劑量?；蚋母羧寨煼槊咳寨煼??；?qū)⒓に販p量的速度放慢，延長療程。更換激素制劑：如地塞米松、阿賽松、康寧克通A等。甲基潑尼松龍沖擊治療：慎用，宜在腎臟病理基礎上，選擇適應證。激素治療的副作用代謝紊亂，出現(xiàn)柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口不愈、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作等；白內(nèi)障、股骨頭壞死，高凝狀態(tài)，生長停滯等。易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動。急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。激素療效判斷：以潑尼松1.5~2mg/kg/d（最大量60mg/d）治療8w判斷。激素敏感型部分敏感型激素耐藥型激素依賴型復發(fā)和反復頻復發(fā)和頻反復：半年內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3次。免疫抑制劑用于頻復發(fā),激素依賴、耐藥或有嚴重副作用者。在小劑量激素隔日使用同時使用。環(huán)磷酰胺口服：2-2.5mg/kg/d,療程8-12W,總量≤200mg/kg。沖擊：10mg/kg/d,加入5％GNS200ml,靜滴1-2h,連續(xù)2d為一療程,每2W重復,累積量<150-200mg/kg。副作用：白細胞減少、禿發(fā)、肝功損害、出血性膀胱炎、肺纖維化、遠期性腺損害等。其他：苯丁酸氯芥、環(huán)孢素A、霉酚酸酯等。抗凝及纖溶藥物療法肝素鈉：1mg/kg/d，加入10％GS100ml靜滴，2~4W為一療程，好轉(zhuǎn)后改口服藥物抗凝維持。尿激酶：3~6萬U/d，加入10％GS100ml靜滴，1-2W為一療程?？诜鼓帲弘p嘧達莫5~10mg/kg/d，Tid，飯后服，6m為一療程。其他治療免疫調(diào)節(jié)劑：一般作為激素輔助治療，適用于常伴感染、頻復發(fā)或激素依賴者。左旋咪唑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：改善腎小球局部血流動力學，減少尿蛋白，延緩腎小球硬化；尤其適用于伴有高血壓的NS。中醫(yī)藥治療。概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后預后取決于病理類型、并發(fā)癥。對糖皮質(zhì)激素治療反應。微小病變預后好。局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎炎預后差。ThankYou!謝謝概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后低蛋白血癥對機體的影響蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降（25~30mmHg降至6~8mmHg）血容量改變影響多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動力學影響概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后尿液分析常規(guī)：尿蛋白定性+++，大多可見透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體，可有短暫鏡下血尿。尿蛋白定量24h尿蛋白定量：>40mg/h/m2或>50mg/kg/d。尿蛋白/尿肌酐比值：正常兒童＜0.2，NS>3.5經(jīng)皮腎穿刺組織病理學檢查多數(shù)兒童NS不需要進行診斷性腎活檢。NS腎活檢指征對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復發(fā)者；對臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病綜合征者。概述病因及發(fā)病機理病理生理病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療預后一般治療休息：除嚴重水腫、并發(fā)感染和高血壓外一般不需臥床休息。飲食：顯著水腫和嚴重高血壓短期限水鈉。鹽1~2g/d，蛋白質(zhì)1.5~2g/kg/d；激素應用中每日給予維生素D及鈣劑。防治感染：不接受疫苗接種。利尿：激素耐藥或未使用激素而水腫較重伴