腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展課件整理

腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展臨床營(yíng)養(yǎng)支持十分重要！◆近半個(gè)世紀(jì)以來，臨床營(yíng)養(yǎng)的理論和實(shí)踐日益成熟，已經(jīng)被公認(rèn)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展?！襞R床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，是救治危重病人一個(gè)不可缺少的重要組成部分。

臨床使用情況如何呢？

營(yíng)養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素,包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水。以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。營(yíng)養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，途徑包括口服和各種管飼。原則：當(dāng)腸道有功能并能安全使用它。有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌有利于維持腸屏障功能,減少腸道細(xì)菌易位有利于腸襻組織的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ENvs.PN降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%(95%CI57%to3%)早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%(p=0.001)LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.ENvs.PN縮短住院時(shí)間早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天(p=0.004)并發(fā)癥直接影響住院時(shí)間。EN相對(duì)于PN可減少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.ENvs.PN減少20%的醫(yī)療費(fèi)用EN的醫(yī)療費(fèi)用僅是PN的1/7EN減少醫(yī)療總費(fèi)用的20%降低醫(yī)療費(fèi)用，EN是首選LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖連接錯(cuò)誤輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件一、反流與誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣?體位？胃工作正常嗎？意識(shí)障礙？鎮(zhèn)靜？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(﹥1月)PEJ鼻胃管(﹤30天)首選,最常用手術(shù)放置胃造口管(﹥1月)手術(shù)放置空腸造口管(﹥1月)鼻空腸管(﹤42天)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(﹥1月)PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的各種器械橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換

塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長(zhǎng)期放置管道變硬，可能含有致癌物每周更換硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無(wú)異味柔軟易曲，對(duì)機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察，3-5周更換

導(dǎo)絲胃管聚氨酯，細(xì)、軟、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實(shí)，價(jià)格較貴90-180天更換

胃管營(yíng)養(yǎng)劑形瑞代瑞能瑞素能全力百普力維沃瑞先置管方法的改進(jìn)一、屏氣法插胃管方法當(dāng)胃管通過咽部時(shí),囑患者屏氣至少10s,當(dāng)胃管達(dá)30~40cm時(shí),囑患者停止屏氣并深呼吸,繼續(xù)將胃管插至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度,證實(shí)在胃內(nèi)后,囑患者平靜呼吸,固定胃管。置管方法的改進(jìn)二、口含維生素C片插胃管方法在插胃管之前1min,口腔含化1片維生素C每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次長(zhǎng)期放置管道變硬，可能含有致癌物流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度滴注時(shí)用恒溫營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng),根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營(yíng)養(yǎng)液溫度37~40℃直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素不要將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）每次200ml，每日6-8次EN的醫(yī)療費(fèi)用僅是PN的1/7胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)選用抗真菌藥物一、鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管的使用Gut2003,52:1-12對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過24h危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.血糖正?；颊?，每周檢測(cè)血糖1次-3次（D級(jí)推薦）由于某種原因使腸蠕動(dòng)過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d,糞便量>200g/d,其中水分>糞便總量的85%鼻飼器材的改進(jìn)一、鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管的使用普通胃管口徑較粗，質(zhì)地較硬。相對(duì)而言鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管較細(xì)且柔軟，對(duì)鼻咽部及口咽部刺激性小。輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>4周?

管飼喂養(yǎng)輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次性輸注每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受————易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護(hù)士工作量間歇性重力滴注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正常或病情不嚴(yán)重時(shí)可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間增加護(hù)士工作量胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)輸注（泵入）12-24h泵輔助小腸輸注危重病人空腸造口耐受性好并發(fā)癥少副反應(yīng)輕容易接受活動(dòng)時(shí)間少鼻飼器材的改進(jìn)二、恒溫營(yíng)養(yǎng)泵的應(yīng)用滴注時(shí)用恒溫營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng),根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營(yíng)養(yǎng)液溫度37~40℃文獻(xiàn)86所醫(yī)院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式重力滴注占61.2%泵輸注法占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是以推注方式給予其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU輸注泵顯著降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較，護(hù)士進(jìn)修雜志可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注，有效減少胃和食管不適的發(fā)生可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度營(yíng)養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖StroudM,DuncanH,NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut2003,52:1-12誤吸機(jī)械通氣加拿大1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究表明，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素體位抬高床頭3045°，你做到了嗎？研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營(yíng)養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生床頭抬高角度推薦正確評(píng)估床頭抬高的角度胃腸動(dòng)力障礙MethenyNA,etal.AmJCritCare.

2008Nov;17(6):512-9相對(duì)而言鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管較細(xì)且柔軟，對(duì)鼻咽部及口咽部刺激性小。抬高床頭3045°，你做到了嗎？相對(duì)而言鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管較細(xì)且柔軟，對(duì)鼻咽部及口咽部刺激性小。胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理的認(rèn)知和行為調(diào)查.◆臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，是救治危重病人一個(gè)不可缺少的重要組成部分。臨床營(yíng)養(yǎng)支持十分重要！早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%(95%CI57%to3%)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素,包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水。早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%(95%CI57%to3%)有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理的認(rèn)知和行為調(diào)查.停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.Gut2003,52:1-12Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級(jí)推薦）中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后鼻腸管、PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵監(jiān)測(cè)胃潴留暫停EN確定管道位置正確加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)吸出吸入物嚴(yán)格執(zhí)行四度原則加強(qiáng)監(jiān)測(cè)二、腹瀉定義由于某種原因使腸蠕動(dòng)過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d,糞便量>200g/d,其中水分>糞便總量的85%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營(yíng)養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)腹瀉的原因腹瀉的原因及對(duì)癥處理輸注速度過快污染營(yíng)養(yǎng)液配方抗生素濫用喂養(yǎng)速度從20ml/h開始，視機(jī)體耐受情況逐漸增加管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過24h不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過高，選用合適的營(yíng)養(yǎng)液配方菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)選用抗真菌藥物腹瀉的護(hù)理流程嚴(yán)格執(zhí)行三度原則

尋找原因?qū)ΠY處理皮膚護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥三、堵管與脫管怎樣通過管道提供藥物?將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）堵管的防治措施沖管的推薦意見脫管的防治措施管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺(tái)法四、高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道1%的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是以推注方式給予停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聚氨酯，細(xì)、軟、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實(shí)，價(jià)格較貴研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究Gut2003,52:1-12危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)1次（D級(jí)推薦）胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時(shí)可耐受柔軟易曲，對(duì)機(jī)體刺激性小Gut2003,52:1-12原則：當(dāng)腸道有功能并能安全使用它。柔軟易曲，對(duì)機(jī)體刺激性小正確評(píng)估床頭抬高的角度AmJCritCare.危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過高，選用合適的營(yíng)養(yǎng)液配方下床