胸科手術(shù)的麻醉實(shí)用版課件

胸科手術(shù)的麻醉（優(yōu)選）胸科手術(shù)的麻醉開(kāi)胸后對(duì)循環(huán)的影響回心血流量減少（胸內(nèi)負(fù)壓吸引消失，大血管扭曲等）手術(shù)直接對(duì)心臟及大血管的操作刺激心律失常，心肌缺血，血壓波動(dòng)胸外科手術(shù)麻醉原則減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸保持PaO2和PaCO2于基本正常水平維持循環(huán)穩(wěn)定有效雙肺隔離，避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散保持體溫消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸1、縱隔擺動(dòng)與反常呼吸嚴(yán)重干擾呼吸、循環(huán)功能2、麻醉偏淺或手術(shù)操作刺激相對(duì)強(qiáng)烈、病人有自主呼吸會(huì)出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動(dòng)3、反常呼吸的程度與擺動(dòng)氣量的大小和氣道阻力成正比4、應(yīng)保持呼吸道通暢和有適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃肮芾砗煤粑３諴aO2和PaCO2于基本正常水平手術(shù)全程均吸入較高濃度的氧通氣量以10ml/kg為宜注意保持PaCO2生理范圍內(nèi)的水平PaCO2增高時(shí)不宜增大每次通氣量通氣量過(guò)大可增加臥側(cè)氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的分布可增加每分鐘的通氣頻率

避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散凡能吸除的物質(zhì)必須吸除干凈,不能吸除者則利用體位或分離、堵塞等辦法使其不致擴(kuò)散原則呼吸道內(nèi)吸引時(shí)注意事項(xiàng)如麻醉偏淺,應(yīng)適當(dāng)加深麻醉每次吸引的時(shí)間一般在成人不宜超過(guò)10秒吸引間歇期內(nèi)吸氧，避免發(fā)生急性缺氧吸引負(fù)壓不應(yīng)超過(guò)25cmH2O吸引管外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2吸引操作應(yīng)基本符合無(wú)菌要求吸引要及時(shí)在單純剖胸手術(shù),肺楔形或段切除后房顫的發(fā)生率非常低;但年齡相仿的患者,如果是肺葉切除(傳統(tǒng)開(kāi)胸或胸腔鏡)或全肺切除或食管胃切除的患者,房顫的發(fā)生率甚高達(dá)20%(12.電除顫(非同步電擊)室顫室撲老年患者心血管功能改變的特點(diǎn)④完善監(jiān)測(cè),早期診斷肺動(dòng)脈高壓和間質(zhì)性肺水腫,適當(dāng)應(yīng)用利尿藥,無(wú)創(chuàng)正壓通氣等.5%33%),相同年齡段發(fā)生率無(wú)差異.食管手術(shù)后死亡相關(guān)的高危因素缺血性心臟病發(fā)病在中心性肥胖的病人中更常見(jiàn)。維持血流動(dòng)力穩(wěn)定保障重要臟官灌注病態(tài)肥胖患者常有脂肪肝、某些肝功能指標(biāo)升高胸部硬膜外阻滯一方面阻滯交感神經(jīng)→血管擴(kuò)張→胃腸血流增加;另一方面如果血管擴(kuò)張→低血壓→胃腸血流降低.維持血流動(dòng)力穩(wěn)定保障重要臟官灌注碳氧血紅蛋白（COHb）增加①胺碘酮治療或預(yù)防心房纖顫(并不增加術(shù)后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn));肺動(dòng)脈高壓慢性低氧血癥及肺血容量增加。①食管癌病程進(jìn)展相關(guān)的誤吸,誘導(dǎo)后容易發(fā)生誤吸而發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥;胸科手術(shù)病人年齡大，隨著年齡的增加，伴隨疾病增加，超過(guò)80歲的病人，僅年齡而言對(duì)死亡率無(wú)明顯的影響；老年患者呼吸功能改變的特點(diǎn)食管手術(shù)后死亡相關(guān)的高危因素維持循環(huán)穩(wěn)定剖胸后該側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失腔靜脈的回心血量減少適當(dāng)增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術(shù)前）

保持體溫剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備肺部疾病大體可以分為兩類(lèi)：氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率異常為特點(diǎn)，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病，以肺順應(yīng)性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者一般情況評(píng)估吸煙年齡超過(guò)60肥胖手術(shù)廣泛而手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)以上危險(xiǎn)因素吸煙碳氧血紅蛋白（COHb）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高34倍老年FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增大保護(hù)性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加臨床病史及特征有無(wú)呼吸困難有無(wú)哮喘，其發(fā)作及治療情況有無(wú)咳嗽有無(wú)胸痛有無(wú)咯痰有無(wú)吞咽困難心律失常的現(xiàn)代治療方法3．其它吸痰管法、ETCO2觀察法肥胖病人誘導(dǎo)過(guò)程中誤吸的危險(xiǎn)性可能高于正常體重的病人，故可采用快速序貫誘導(dǎo)的方法，誘導(dǎo)的過(guò)程中壓迫環(huán)狀軟骨以封閉食道，減少進(jìn)入食道的氣體，防止誤吸。②在清醒狀態(tài)時(shí)，以面罩加壓給氧可使胸廓被動(dòng)吹張者，可考慮在快速誘導(dǎo)下行氣管插管，否則應(yīng)在表面麻醉下行清醒氣管內(nèi)插管；食管手術(shù)后死亡相關(guān)的高危因素①術(shù)前戒煙,酒并糾正營(yíng)養(yǎng)不良;其中有許多重要器官和結(jié)構(gòu)，如心臟、大血管、氣管、食管等。抗凝治療應(yīng)從術(shù)前612小時(shí)前開(kāi)始，皮下注射低分子量肝素，術(shù)后每12小時(shí)一次，至病人出院。病人在張口而不噘起嘴唇的口型下吹氣，吹滅唇前5～7cm遠(yuǎn)的火柴火焰。有深靜脈血栓史及有靜脈淤滯表現(xiàn)的病人可以考慮術(shù)前開(kāi)始抗凝治療。①超過(guò)60歲明顯增加手術(shù)后心律失常的發(fā)生率,與年齡引起心房肌纖維包括傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性變和免疫變化有關(guān);因此,如果采用硬膜外阻滯必須在血管擴(kuò)張的同時(shí)補(bǔ)充容量,以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,不但為了保證胃腸血供,促進(jìn)吻合口生長(zhǎng),同時(shí)也是降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要措施之一從麻醉誘導(dǎo)前開(kāi)始實(shí)施，包括術(shù)中監(jiān)測(cè)，嚴(yán)重病人延續(xù)至術(shù)后重癥監(jiān)測(cè)。手術(shù)刺激只要發(fā)現(xiàn)及時(shí),停止操作或等處理后再操作一般均可及時(shí)糾正,不影響預(yù)后.應(yīng)注意肥胖病人測(cè)得的間接血壓可能比實(shí)際數(shù)值高，應(yīng)該使用超寬的袖帶。②吻合口瘺(高死亡率).②吻合口瘺(高死亡率).應(yīng)注意肥胖病人測(cè)得的間接血壓可能比實(shí)際數(shù)值高，應(yīng)該使用超寬的袖帶。氣管或支氣管受壓時(shí)麻醉誘導(dǎo)肥胖患者開(kāi)胸手術(shù)的麻醉體格檢查簡(jiǎn)易心肺功能測(cè)定

1、體力活動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)定心功能，一定程度反映肺功能。病人在轉(zhuǎn)速為3MPH（3milesperhour），傾斜10°的條件下，不能堅(jiān)持踏完2分鐘，行全肺切除術(shù)的危險(xiǎn)性很大。

2、吹火柴試驗(yàn)測(cè)定FEV1.0。病人在張口而不噘起嘴唇的口型下吹氣，吹滅唇前5～7cm遠(yuǎn)的火柴火焰。能者，說(shuō)明FEV1正常，否則可能存在氣道阻塞性肺疾患。

3、時(shí)間肺活量最深吸氣后作最大呼氣，呼氣時(shí)間>5秒，可能存在氣道阻塞性肺疾患。

4、屏氣試驗(yàn)平靜呼吸后屏氣時(shí)間<15～20秒，或深呼吸數(shù)分鐘后再深吸氣時(shí)，屏氣時(shí)間<30秒，提示心肺儲(chǔ)備功能不足。

5、登樓試驗(yàn)登四層樓，病人心率及呼吸頻率在10分鐘內(nèi)完全恢復(fù)登樓前水平且無(wú)心律失常，提示可較好地耐受心胸手術(shù)。

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PaO2

肺的氧合情況

PaCO2

肺的通氣功能

A-aDO2

肺的換氣功能

麻醉前用藥基本原則同其他大手術(shù)，注意以下特點(diǎn)

1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

呼吸功能減退或年老體弱患者，氣管、支氣管?chē)?yán)重狹窄病人（靜息狀態(tài)哮鳴）應(yīng)慎用或不用嗎啡、哌替啶等藥物；COPD或哮鳴患者禁用嗎啡。

2、抗膽堿能藥

濕肺及呼吸道分泌物較多的病人應(yīng)在盡量排痰（必要時(shí)行體位引流或纖支鏡吸引）后，方可使用，心率快或發(fā)熱病人避免應(yīng)用阿托品。

3、對(duì)估計(jì)不合作的幼兒，應(yīng)先給基礎(chǔ)麻醉。

常用氯胺酮4～5mg/kg肌注。監(jiān)測(cè)

從麻醉誘導(dǎo)前開(kāi)始實(shí)施，包括術(shù)中監(jiān)測(cè)，嚴(yán)重病人延續(xù)至術(shù)后重癥監(jiān)測(cè)。常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目為心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、潮氣末二氧化碳（PETCO2）。重危病人可酌情增加創(chuàng)傷性直接動(dòng)脈壓（ABP）、體溫、中心靜脈壓（CVP）、尿量、心排血量（CO）、血球壓積（HCT）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）呼吸功能和血?dú)饧靶g(shù)中食道超聲監(jiān)測(cè)等等。

胸科手術(shù)麻醉時(shí)可出現(xiàn)以下問(wèn)題①氣管、支氣管和肺的手術(shù)一般都在患側(cè)向上的側(cè)臥體位下進(jìn)行?；紓?cè)開(kāi)胸后，因胸腔負(fù)壓消失造成的肺萎陷和手術(shù)操作對(duì)肺的提拉與擠壓，使患側(cè)肺中積存的分泌物或血液引流到該側(cè)肺的支氣管和氣管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健側(cè)支氣管，引起健側(cè)肺感染擴(kuò)散和血塊堵塞。②麻醉期間使用肌肉松弛藥后行機(jī)械間歇正壓通氣，基本克服了反常呼吸和縱膈擺動(dòng)的生理紊亂。但在支氣管手術(shù)時(shí)需將患側(cè)支氣管開(kāi)放，局部漏氣使正壓通氣無(wú)法進(jìn)行③電視引導(dǎo)下胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)時(shí)要求術(shù)側(cè)肺必須萎陷才能進(jìn)行觀察和操作單肺通氣優(yōu)點(diǎn)單肺通氣的缺點(diǎn)禁忌證肺隔離方法支氣管堵塞導(dǎo)管單腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管

過(guò)去，支氣管阻塞和單腔支氣管導(dǎo)管常被用于達(dá)到單肺隔離的目的，由于這種方不能從非通氣側(cè)肺除去分泌物，現(xiàn)今已較少應(yīng)用這種技術(shù)。

現(xiàn)在最常用雙腔支氣管導(dǎo)管（DLTs）的方法。導(dǎo)管有固定的彎曲度而無(wú)隆突鉤，因此，既可避免氣管的損傷，又降低了打折的可能。藍(lán)色的支氣管套囊容易被纖維支氣管鏡所辨認(rèn)。右側(cè)支氣管套囊為圓環(huán)狀，正好跨在右支氣管上使導(dǎo)管開(kāi)口對(duì)向上葉開(kāi)口以避免右上葉阻塞。

正確選用藥物注意副反應(yīng)及相互作用抗凝治療應(yīng)從術(shù)前612小時(shí)前開(kāi)始，皮下注射低分子量肝素，術(shù)后每12小時(shí)一次，至病人出院。術(shù)后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可借助于小劑量增加心肌收縮力的藥物；基本原則同其他大手術(shù)，注意以下特點(diǎn)

1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

呼吸功能減退或年老體弱患者，氣管、支氣管?chē)?yán)重狹窄病人（靜息狀態(tài)哮鳴）應(yīng)慎用或不用嗎啡、哌替啶等藥物；有深靜脈血栓史及有靜脈淤滯表現(xiàn)的病人可以考慮術(shù)前開(kāi)始抗凝治療。估計(jì)維持氣道及聲門(mén)暴露困難的病人應(yīng)考慮清醒纖維支氣管鏡輔助下插管。對(duì)WolffParkinsonWhite預(yù)激伴有房顫的患者推薦應(yīng)用胺碘酮作為1線藥物治療.碳氧血紅蛋白（COHb）增加病態(tài)肥胖者由于長(zhǎng)期活動(dòng)量少，紅細(xì)胞增多血液粘滯，腹壓增加影響靜脈血回流等因素，深靜脈血栓的危險(xiǎn)性增加。吸引操作應(yīng)基本符合無(wú)菌要求肺部疾病大體可以分為兩類(lèi)：4、應(yīng)保持呼吸道通暢和有適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃肮芾砗煤粑男爻曉u(píng)估心臟,體血管和肺血管的受壓情況肺功能受損的病人在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加。在單純剖胸手術(shù),肺楔形或段切除后房顫的發(fā)生率非常低;但年齡相仿的患者,如果是肺葉切除(傳統(tǒng)開(kāi)胸或胸腔鏡)或全肺切除或食管胃切除的患者,房顫的發(fā)生率甚高達(dá)20%(12.微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用以縮短手術(shù)時(shí)間,減輕手術(shù)創(chuàng)傷①多發(fā)生于全肺切除者（2%－4%），偶見(jiàn)于肺葉切除者。臨床研究顯示，通過(guò)觀察和聽(tīng)診認(rèn)為DLTs位置適宜時(shí)，用纖維支氣管鏡檢查仍發(fā)現(xiàn)有20%48%的位置有偏差。④預(yù)防術(shù)中第三間隙的液體應(yīng)視為“無(wú)”或按6ml/kg.下頜、胸部、頸部、咽部脂肪堆積、舌大、阻塞性睡眠呼吸暫停等原因，困難插管的機(jī)率增加。肥胖患者誤吸的危險(xiǎn)性增加，術(shù)前可以給予H2受體拮抗劑、非特異性抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑等。Robertshaw

無(wú)隆突鉤雙腔管導(dǎo)管類(lèi)型的選擇理論上宜選用非手術(shù)側(cè)DLT，即在左剖胸選RDLT，右剖胸選LDLT。但鑒于安全性RDLT遠(yuǎn)不如LDLT，故多樂(lè)意選用后者，目前一般都贊同“寧左毋右”這一觀點(diǎn)。肺隔離定位1．聽(tīng)診2．纖維支氣管鏡定位要確認(rèn)導(dǎo)管的適當(dāng)位置，纖維支氣管鏡定位是最重要的。臨床研究顯示，通過(guò)觀察和聽(tīng)診認(rèn)為DLTs位置適宜時(shí)，用纖維支氣管鏡檢查仍發(fā)現(xiàn)有20%48%的位置有偏差。3．其它吸痰管法、ETCO2觀察法單肺通氣時(shí)低氧血癥的原因1.導(dǎo)管位置異常是單肺通氣時(shí)低氧血癥發(fā)生的主要原因。導(dǎo)管位置異常的發(fā)生率占總插管的36.148%，包括導(dǎo)管過(guò)淺、過(guò)深和扭曲。防治策略正確選擇導(dǎo)管和掌握正確插管方法，正確定位，術(shù)中保持氣道通暢，及時(shí)吸凈痰、血和氣道內(nèi)組織塊等，體位改變或?qū)Ч芪恢每梢蓵r(shí)宜用纖支鏡證實(shí)。建議單肺通氣時(shí)發(fā)生低氧血癥首先檢查導(dǎo)管位置。

PaO2下降或低氧血癥處理思路如麻醉用了氧化亞氮應(yīng)即停止使用檢查有無(wú)操作不當(dāng)導(dǎo)管位置是否正確麻醉機(jī)有無(wú)故障血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定對(duì)支氣管進(jìn)行吸引清除分泌物再次檢查導(dǎo)管的位置（纖支鏡）

在更改體位后雙腔管移位并非罕見(jiàn)，故更改體位后應(yīng)重新檢查雙腔支氣管插管的位置是否正確。外科醫(yī)師在臺(tái)上可直接幫助調(diào)整位置。監(jiān)測(cè)氣道壓峰壓、潮氣量和呼出二氧化碳波形，可發(fā)現(xiàn)氣道阻塞或因DLT位置不適宜低潮氣量造成的氣體交換不足。氣道壓在40cmH2O以下是可以被接受的。單肺通氣時(shí)低氧血癥的防治低血容量、麻醉過(guò)淺、高熱)①氣管、支氣管和肺的手術(shù)一般都在患側(cè)向上的側(cè)臥體位下進(jìn)行。病態(tài)肥胖者由于長(zhǎng)期活動(dòng)量少，紅細(xì)胞增多血液粘滯，腹壓增加影響靜脈血回流等因素，深靜脈血栓的危險(xiǎn)性增加。①術(shù)前戒煙,酒并糾正營(yíng)養(yǎng)不良;手術(shù)全程均吸入較高濃度的氧注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用以縮短手術(shù)時(shí)間,減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)術(shù)前評(píng)估后認(rèn)為不能保證誘導(dǎo)后呼吸,循環(huán)功能者,可在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù).前縱膈巨大腫塊患者的麻醉管理2．纖維支氣管鏡定位要確認(rèn)導(dǎo)管的適當(dāng)位置，纖維支氣管鏡定位是最重要的。術(shù)后早期尿量維持在0.因此,建議肺保留技術(shù)如楔形切除和肺段切除,胸科手術(shù)

中心臟經(jīng)常受到手術(shù)操作的影響，受壓、異常起搏或反射性傳導(dǎo)阻滯甚至停搏，可造成

心臟收縮力下降、冠狀動(dòng)脈供血受影響，早搏或傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率9%33%。在單純剖胸手術(shù),肺楔形或段切除后房顫的發(fā)生率非常低;但年齡相仿的患者,如果是肺葉切除(傳統(tǒng)開(kāi)胸或胸腔鏡)或全肺切除或食管胃切除的患者,房顫的發(fā)生率甚高達(dá)20%(12.消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用以縮短手術(shù)時(shí)間,減輕手術(shù)創(chuàng)傷有效雙肺隔離，避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散循環(huán)血量、心排量隨著體重和氧耗量的增加而成比例增加。非通氣側(cè)肺用CPAP（510cmH2O）聯(lián)合通氣側(cè)肺用PEEP(5～10cmH2O),這是最有效的提升PaO2的方法非通氣側(cè)肺用10cmH2O的持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP10)，它包括了在正壓下持續(xù)氧氣吹入以保持安靜的肺并可防止肺泡的完全萎陷。CPAP的有效性并不是在于其繼發(fā)性正壓效應(yīng)，可能是由于其造成的血流分布，增加了通氣側(cè)的擴(kuò)張肺泡的血流灌注，使氣體交換得到了改善。在正壓通氣下氧氣過(guò)度充氣到非通氣側(cè)肺并不能改善PaO2。PEEP的有效性可能是繼發(fā)于不張肺泡的開(kāi)放。

老年患者肺切除的麻醉管理老年肺癌患者選擇手術(shù)治療的理由①研究顯示早期肺癌是致死性疾病,即便年齡超過(guò)80歲,其主要的死因仍與肺癌的進(jìn)展有關(guān)而非其它原因②新輔助化療和放療治療下,對(duì)局部進(jìn)展的非小細(xì)胞肺癌也擴(kuò)展成了手術(shù)適應(yīng)證;③肺癌在老年患者往往較年輕者在肺癌的分期上更早,鱗癌(生長(zhǎng)慢,但潛在轉(zhuǎn)移)的發(fā)病率高,較少發(fā)生結(jié)節(jié)樣疾病;④近期研究報(bào)告隨著圍術(shù)期治療的進(jìn)步,老年患者肺切除后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受范圍內(nèi).老年患者肺切除術(shù)中麻醉醫(yī)生的任務(wù)提供"安全,無(wú)痛,舒適"的手術(shù)條件老年患者心血管功能改變的特點(diǎn)心臟儲(chǔ)備功能的下降(如壓力傳感器的敏感性下降,心臟對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)下降,心臟脂肪浸潤(rùn),纖維化,淀粉質(zhì)樣變致使心臟傳導(dǎo)異常,外周血管阻抗增加)術(shù)中循環(huán)功能的維護(hù)術(shù)中循環(huán)功能的維護(hù)主要處理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相適應(yīng)的血管張力三者之間的關(guān)系。。胸科手術(shù)中循環(huán)管理的難點(diǎn)在于胸科手術(shù)中心泵功能、血容量、血管的張力變化大，監(jiān)測(cè)指標(biāo)受干擾因素多，容易造成判斷失誤而導(dǎo)致錯(cuò)誤治療。

心泵功能心臟有次序的協(xié)調(diào)性收縮與舒張是實(shí)現(xiàn)心泵功能的必要條件。胸科手術(shù)

中心臟經(jīng)常受到手術(shù)操作的影響，受壓、異常起搏或反射性傳導(dǎo)阻滯甚至停搏，可造成

心臟收縮力下降、冠狀動(dòng)脈供血受影響，早搏或傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率9%33%。

麻醉術(shù)中行心電和心律監(jiān)測(cè)，隨時(shí)注意開(kāi)胸手術(shù)操作刺激或探查縱隔、肺門(mén)時(shí)發(fā)生的反射性心律失常、血壓下降等嚴(yán)重情況。常規(guī)開(kāi)放兩路靜脈，行中心靜脈穿刺插管監(jiān)測(cè)CVP，及時(shí)尋找心律失常或低血壓的原因，盡快糾正異常。

輸血輸液的掌握

血液稀釋的概念適用于胸腔內(nèi)手術(shù)，對(duì)循環(huán)功能穩(wěn)定而一又非嚴(yán)重貧血的病例，在失血不多（200～300ml）的情況下，可先行充分補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液而不一定輸血；如出血較多，也可在充分補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液及膠體液的基礎(chǔ)上，適量補(bǔ)充全血或進(jìn)行"成分輸血"。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)為液體的使用提供依據(jù)。全肺手術(shù)，由于肺血管床驟然大量減少，在肺組織循環(huán)鉗閉后，輸血輸液均應(yīng)適當(dāng)減速減量，以免發(fā)生急性肺水腫。

肺切除后肺水腫(PostpxPE)

postpneumonectomypulmonaryedema①多發(fā)生于全肺切除者（2%－4%），偶見(jiàn)于肺葉切除者。多發(fā)生于術(shù)后48－72h，右肺多于左肺。②臨床主要表現(xiàn)呼吸窘迫；胸部x線顯示肺水腫；心功能無(wú)異常；無(wú)肺內(nèi)炎癥及誤吸。③病因尚不清楚，可能與液體超負(fù)荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細(xì)血管通透性不好、肺過(guò)度膨脹及右心功能異常有關(guān)。④預(yù)防術(shù)中第三間隙的液體應(yīng)視為“無(wú)”或按6ml/kg.h補(bǔ)充；術(shù)中晶體補(bǔ)充量應(yīng)小于2000ml，而總輸液量應(yīng)小于500ml/h，使24h體液的正平衡量小于20ml/kg；術(shù)后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可借助于小劑量增加心肌收縮力的藥物；術(shù)后早期尿量維持在0.5ml/kg.h即可。老年患者呼吸功能改變的特點(diǎn)肺實(shí)質(zhì)(肺泡,肺毛細(xì)血管數(shù)量減少),呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)及氣道保護(hù)作用,胸壁的"風(fēng)箱"作用及呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能均減退,肺通氣和換氣功能下降.防治術(shù)后急性肺損傷的措施①術(shù)前戒煙,酒并糾正營(yíng)養(yǎng)不良;②術(shù)中空氧混合實(shí)施壓力控制通氣(或低潮氣量通氣),防止氣壓傷和高氧損傷;③術(shù)后前2448h,在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下限制液體輸入量;④完善監(jiān)測(cè),早期診斷肺動(dòng)脈高壓和間質(zhì)性肺水腫,適當(dāng)應(yīng)用利尿藥,無(wú)創(chuàng)正壓通氣等.微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用以縮短手術(shù)時(shí)間,減輕手術(shù)創(chuàng)傷許多研究提示老年患者肺切除的范圍與肺部手術(shù)后并發(fā)癥相關(guān).因此,建議肺保留技術(shù)如楔形切除和肺段切除,大量報(bào)告顯示肺癌患者在胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)且可獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相同的治療效果術(shù)后疼痛的處理胸科手術(shù)后的疼痛劇烈，尤其是標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口被描述是所有外科手術(shù)中最疼的切口之一，危害大；胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)明顯減輕手術(shù)后的疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期胸部并發(fā)癥改善預(yù)后，降低開(kāi)胸后慢性疼痛的發(fā)生率。

胸科手術(shù)病人年齡大，隨著年齡的增加，伴隨疾病增加，超過(guò)80歲的病人，僅年齡而言對(duì)死亡率無(wú)明顯的影響；但是相對(duì)而言隨著年齡的增大，需要更加完善的術(shù)后管理方案。

食管部分切除術(shù)

病人特點(diǎn)

（1）除少數(shù)先天畸形及灼傷者外，多數(shù)為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點(diǎn)，全身并發(fā)癥多，對(duì)麻醉藥的耐受性差。

（2）術(shù)前因食道梗阻，進(jìn)食不佳，營(yíng)養(yǎng)情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)糾正

（3）術(shù)前常用化療.化療藥物對(duì)機(jī)體的損害應(yīng)予重視

①阿霉素（adriamycin）:可致心臟傳導(dǎo)阻滯、st段改變、左室衰竭和心肌?。s1.8%）

②伯來(lái)霉素（bleomycin）:可致肺毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺內(nèi)羅音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低氧血癥。食管手術(shù)后死亡相關(guān)的高危因素①食管癌病程進(jìn)展相關(guān)的誤吸,誘導(dǎo)后容易發(fā)生誤吸而發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥;②吻合口瘺(高死亡率).預(yù)防誤吸的措施包括:①避免氣管插管時(shí)的咽喉部損傷;②半臥位插管吻合口瘺的原因:多數(shù)為手術(shù)技術(shù)失誤,少數(shù)為胃腸缺血。后者為麻醉醫(yī)生可助一臂之力予以改進(jìn).胃腸缺血,已知胃腸道接受迷走神經(jīng)和T610交感神經(jīng)的調(diào)節(jié).胸部硬膜外阻滯一方面阻滯交感神經(jīng)→血管擴(kuò)張→胃腸血流增加;另一方面如果血管擴(kuò)張→低血壓→胃腸血流降低.因此,如果采用硬膜外阻滯必須在血管擴(kuò)張的同時(shí)補(bǔ)充容量,以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,不但為了保證胃腸血供,促進(jìn)吻合口生長(zhǎng),同時(shí)也是降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要措施之一縱膈腫瘤縱隔是胸腔的一部分，位于胸腔中部其前界是胸骨，后面是脊柱，兩側(cè)為縱隔胸膜。向上與頸部相連，向下延伸至膈肌。其中有許多重要器官和結(jié)構(gòu)，如心臟、大血管、氣管、食管等?？v隔腫瘤

1、縱隔內(nèi)常見(jiàn)腫物有食管癌、畸胎瘤、甲狀腺瘤、胸腺瘤及支氣管腫瘤等。

2、小腫瘤無(wú)臨床癥狀者，麻醉處理無(wú)特殊。

前縱膈巨大腫塊患者的麻醉管理術(shù)前評(píng)估癥狀和體征仰臥位即呼吸困難或咳嗽提示呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率增加;暈厥或心外流出道梗阻癥狀反映心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加.CT可顯示腫塊的位置,范圍,氣道受累情況心胸超聲評(píng)估心臟,體血管和肺血管的受壓情況氣管或支氣管受壓時(shí)麻醉誘導(dǎo)①體位盡可能采取病人平時(shí)喜愛(ài)采取的體位及姿勢(shì)，此常為呼吸道受壓程度最輕的體位；②在清醒狀態(tài)時(shí)，以面罩加壓給氧可使胸廓被動(dòng)吹張者，可考慮在快速誘導(dǎo)下行氣管插管，否則應(yīng)在表面麻醉下行清醒氣管內(nèi)插管；③氣管插管的深度應(yīng)超過(guò)氣管受壓部位。準(zhǔn)備好細(xì)長(zhǎng)的氣管導(dǎo)管（WOODBRIDGE），如有條件，帶側(cè)空通氣硬質(zhì)支氣管鏡最好。。誘導(dǎo)時(shí)候一定要胸外科醫(yī)生在場(chǎng)，如有不測(cè)，可迅速伸出支援之手。

術(shù)中威脅生命的氣道受壓可用下列方法應(yīng)對(duì)重新翻動(dòng)患者體位(回到誘導(dǎo)前或患者較少出現(xiàn)癥狀的體位)或應(yīng)用硬質(zhì)氣管鏡經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)端阻塞部位通氣(硬質(zhì)氣管鏡應(yīng)備用于整個(gè)手術(shù)期間),但目前國(guó)內(nèi)硬質(zhì)氣管鏡尚未普及.對(duì)于麻醉誘導(dǎo)后威脅生命的心血管受壓情況:減淺麻醉是無(wú)效的,只有立刻正中胸骨劈開(kāi),術(shù)者提升腫塊,使腫塊離開(kāi)大血管方可緩解.對(duì)術(shù)前評(píng)估后認(rèn)為不能保證誘導(dǎo)后呼吸,循環(huán)功能者,可在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù).補(bǔ)充一下術(shù)后應(yīng)該考慮到腫瘤未能切除，則壓迫不但未能解除，而且經(jīng)過(guò)手術(shù)操作又加重的可能，術(shù)后假如需要再次插管的話，困難程度會(huì)加重，故不但不應(yīng)該過(guò)早的拔管，還應(yīng)該考慮帶管過(guò)渡一段時(shí)間。胸外科手術(shù)中心律失常胸外科手術(shù)中常見(jiàn)的心律失常主要有竇性心律失常(過(guò)速,過(guò)緩甚至竇性停搏均可發(fā)生),室上性心動(dòng)過(guò)速,房顫,房撲等;偶見(jiàn):束支傳導(dǎo)阻滯(多于術(shù)前即存在),室顫甚至心跳驟停.心律失常的主要原因患者術(shù)前合并心臟疾病術(shù)中缺氧,水電解質(zhì)紊亂手術(shù)刺激只要發(fā)現(xiàn)及時(shí),停止操作或等處理后再操作一般均可及時(shí)糾正,不影響預(yù)后.心律失常治療的基本原則迅速診斷并消除誘因(通氣障礙、手術(shù)刺激、電解質(zhì)失衡、低血容量、麻醉過(guò)淺、高熱)維持血流動(dòng)力穩(wěn)定保障重要臟官灌注保障通氣充分和氧合效果正確選用藥物注意副反應(yīng)及相互作用防止心衰、心梗甚或心搏驟停心律失常的現(xiàn)代治療方法藥學(xué)治療適于各種心律失常電學(xué)治療電復(fù)律(同步電復(fù)律)室上速房顫(撲)WPW

電除顫(非同步電擊)室顫室撲電起搏(HR<50次)Ⅱ°~Ⅲ°阻滯

術(shù)中房顫在單純剖胸手術(shù),肺楔形或段切除后房顫的發(fā)生率非常低;但年齡相仿的患者,如果是肺葉切除(傳統(tǒng)開(kāi)胸或胸腔鏡)或全肺切除或食管胃切除的患者,房顫的發(fā)生率甚高達(dá)20%(12.5%33%),相同年齡段發(fā)生率無(wú)差異.房顫發(fā)生的可能原因①超過(guò)60歲明顯增加手術(shù)后心律失常的發(fā)生率,與年齡引起心房肌纖維包括傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性變和免疫變化有關(guān);②與自主神經(jīng)系統(tǒng)的改變有關(guān),自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡可能觸發(fā)術(shù)后房顫;③手術(shù)引發(fā)的全身炎性反應(yīng),心房電和結(jié)構(gòu)特性改變(重塑),致使房顫持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作.房顫的預(yù)防①胺碘酮治療或預(yù)防心房纖顫(并不增加術(shù)后呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn));②地爾硫卓;③Statins(他汀類(lèi)藥物）:促進(jìn)全身抗氧化作用和降低炎性反應(yīng),延緩心肌細(xì)胞重構(gòu).房顫的治療β受體和鈣通道阻斷有良好的反應(yīng).對(duì)WolffParkinsonWhite預(yù)激伴有房顫的患者推薦應(yīng)用胺碘酮作為1線藥物治療.近期資料顯示,1旦術(shù)后發(fā)生房顫,用藥物或電復(fù)律與控制心率相比優(yōu)勢(shì)較少.因?yàn)?8%的患者在術(shù)后48周可能自行轉(zhuǎn)律.在全麻中,只有在房顫伴有充血性心力衰竭時(shí)才將地高辛作為治療藥物.對(duì)缺血性心臟病更傾向于應(yīng)用β受體阻斷藥.肥胖患者開(kāi)胸手術(shù)的麻醉肥胖的界定BMI(體重指數(shù)）=體重(kg)/身高2（m2）<25kg.m2:正常25~30kg.m2:超重>30kg.m2:肥胖，其中大于35為病態(tài)肥胖(morbidobese)，大于55為極度病態(tài)肥胖(supermorbidobese)肥胖患者的主要病理生理改變

呼吸系統(tǒng)功能殘氣量（FRC）下降原因胸腔承受的重量增加，腹部脂肪增加，膈肌活動(dòng)受限FRC下降的后果通氣血流比失調(diào)、低氧血癥。肥胖患者的主要病理生理改變

呼吸系統(tǒng)肺順應(yīng)性下降胸壁周?chē)闹窘M織聚積及肺血容量增加。肺順應(yīng)性下降、氣道阻力增加導(dǎo)致呼吸功增加，病人不自主地采用淺快的呼吸模式，尤其是在平臥位時(shí)。肥胖患者的主要病理生理改變

呼吸系統(tǒng)病態(tài)肥胖患者比正常體重人群氧耗增加25%氧耗量及二氧化碳產(chǎn)生增加脂肪代謝增加、胸腹壁運(yùn)動(dòng)負(fù)荷加大、運(yùn)動(dòng)和呼吸的能量消耗增加肥胖患者的主要病理生理改變

呼吸系統(tǒng)肥胖患者中有5%10%的病人存在阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea,OSA)。OSA是指患者睡眠中出現(xiàn)呼吸氣流停止超過(guò)10秒，且每小時(shí)發(fā)作5次以上，并伴動(dòng)脈血氧飽和度下降超過(guò)4%。導(dǎo)致患者從睡眠中激醒，白天瞌睡；低氧血癥、肺血管收縮、紅細(xì)胞增多等。OSA患者對(duì)催眠藥物的呼吸抑制作用和阿片類(lèi)藥物對(duì)呼吸道肌肉張力的影響都更加敏感。肥胖患者的主要病理生理改變

心血管系統(tǒng)循環(huán)血量、心排量隨著體重和氧耗量的增加而成比例增加。（每100g脂肪血流量為23ml，如果脂肪含量為50kg，心排量增加1.52L/min）隨著肥胖程度的加重，心臟收縮和舒張功能下降，心腔增大。肥胖患者的主要病理生理改變

心血管系統(tǒng)高血壓血容量增加、交感系統(tǒng)激活、水鈉潴留。造成左室肥厚、左室順應(yīng)性進(jìn)行性下降。肺動(dòng)脈高壓慢性低氧血癥及肺血容量增加。缺血性心臟病發(fā)病在中心性肥胖的病人中更常見(jiàn)。心律失常低氧血癥、高碳酸血癥、肥胖低通氣綜合癥、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)脂肪浸潤(rùn)。肥胖患者的主要病理生理改變

其他糖耐量異常、胰島細(xì)胞肥大、糖尿病。病態(tài)肥胖患者常有脂肪肝、某些肝功能指標(biāo)升高病態(tài)肥胖者由于長(zhǎng)期活動(dòng)量少，紅細(xì)胞增多血液粘滯，腹壓增加影響靜脈血回流等因素，深靜脈血栓的危險(xiǎn)性增加。術(shù)前評(píng)估術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史及體格檢查，重點(diǎn)在于呼吸和心血管系統(tǒng)及氣道的檢查?；镜膶?shí)驗(yàn)室檢查包括心電圖、胸片、肝腎功能、血紅蛋白和血球壓積、血糖及電解質(zhì)檢查。術(shù)前評(píng)估有阻塞性睡眠呼吸暫停、哮喘或明顯呼吸費(fèi)力的病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查及血?dú)夥治?。肺功能受損的病人在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加。這些病人在術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高肺活量。術(shù)前評(píng)估對(duì)懷疑有阻塞性睡眠呼吸暫停的病人應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸檢查，確診的病人最好術(shù)前就開(kāi)始進(jìn)行持續(xù)正壓通氣治療（CPAP）或雙向呼吸道正壓通氣（BiPAP)的睡眠訓(xùn)練。有些研究表明術(shù)前數(shù)周開(kāi)始的CPAP或BiPAP治療可改善左室射血分?jǐn)?shù)、降低后負(fù)荷、減輕高血壓的程度。術(shù)前評(píng)估有高血壓、心律失常、缺血性心臟病、勞力性呼吸困難等病史的病人應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查及/或冠狀動(dòng)脈造影等檢查，以便了解心血管病變性質(zhì)及嚴(yán)重程