西內(nèi)講課糖尿病

第八篇代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病糖尿?。―iabetes

Mellitus)李振宇學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)代謝綜合征(MS)代謝綜合征(MS)是心血管病的多種危險(xiǎn)因素在個(gè)體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。是伴有胰島素抵抗的一組疾病的總稱(chēng)，以中心性肥胖、糖耐量異常(IGT)、高血壓、血脂紊亂為特征，曾被學(xué)者們稱(chēng)之為“死亡四重奏”、

“胰島素抵抗綜合征”。臨床研究表明MS中任意因素都是加重心血管疾病的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。Here

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3高血脂ly代謝綜合征”將軀干肥胖、糖尿病、和高血壓稱(chēng):“死亡四重奏”（deadquartet)“危險(xiǎn)因素四重奏”“內(nèi)臟脂肪堆積綜合征“新世界綜合征”代謝綜合征軀干肥胖糖尿病高血脂高血壓1988年Reven

報(bào)道了胰島素抵抗是組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取減少，引起胰島β細(xì)胞代償性分泌增加，當(dāng)代償失敗時(shí)會(huì)發(fā)生糖尿病。他因此而獲得了由美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）頒發(fā)的Banting

獎(jiǎng)。Reven

提出了X綜合征的代謝版本(1988)。其內(nèi)容包括高胰島素血癥

葡萄糖耐量異常高血壓高甘油三酯血癥低ＨＤＬ膽固醇血癥X綜合征的代謝版本(Reven,1994)高胰島素血癥

葡萄糖耐量異常高血壓高甘油三酯血癥

低ＨＤＬ膽固醇血癥高尿酸血癥血漿素原激活物物抑制因子（plasminogen

activatator

inhibitor,PAI-1）小而密的脂蛋白顆粒[low-density-lipoprotein

particle

diameter,

Lp

(a)]2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃組第三次報(bào)告—成年高膽固醇血癥監(jiān)測(cè)、評(píng)估和治療（AdultTreatmentPanelIII,ATPIII）指出，代謝綜合征的基本特征為：腹部肥胖、動(dòng)脈硬化性血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗和（或）葡萄糖耐量異常、血栓形成前期狀態(tài)、炎性前期狀態(tài)。代謝綜合征的診斷2007年中心性肥胖（腰圍） 男＞90cm 女＞85cmFBG(空腹血糖）

≥110mg/dl（6.1mmol/L)糖負(fù)荷2H血糖ＢＰ（血壓）≥140mg/dl（7.8mmol/L)≥130/85mmHgＴＧ（甘油三脂）≥150mg/dl(≥1.7mmol/L

）ＨＤＬ-Ｃ 男＜４０mg/dl（

1.04mmol/L

）代謝綜合征流行病學(xué)北美洲非洲亞洲歐洲大洋洲法國(guó)西南部

17.4%

（WHO）愛(ài)爾蘭21％（WHO）20.7%（ATPⅢ）西班牙

23％

（ATPⅢ）希臘

19.8%

(ATPⅢ)中國(guó)

13.3% (自定義)印度

41.1%

(ATPⅢ)伊朗

30.1%

(ATPⅢ)阿曼21％(ATPⅢ)科威特

34%

(ATPⅢ)美國(guó)21.8%（

ATPⅢ）Here

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9代謝綜合征1608020016070256030050100150200250高血壓病血脂異常糖尿病2007年肥胖癥1991年Here

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10由于膳食結(jié)構(gòu)的不盡合理,我國(guó)居民各類(lèi)慢性非傳染性疾病患病率有較大幅度升高:成人高血壓患病率為18.8%,全國(guó)患病人數(shù)約1.6億人,比1991年增加7000多萬(wàn)人，成人糖尿病患病率為7~8%,全國(guó)患病人數(shù)8000多萬(wàn)人,并且每年以新增75萬(wàn)的速度上升;成人超重率為22.8%,肥胖率為7.1%,全國(guó)患病人數(shù)分別為兩億和6000多萬(wàn);成人血脂異常患病率為18.6%,全國(guó)患病人數(shù)1.6億人。發(fā)病情況代謝綜合征Here

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11≥40歲以上者；有1項(xiàng)或2項(xiàng)代謝綜合征組成成分但尚不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有心血管病、非酒精性脂肪肝病、痛風(fēng)、多囊卵巢綜合征有肥胖、2型糖尿病、高血壓、血脂異常，尤其是多項(xiàng)組合代謝綜合征家族史者；有心血管病家族史者。代謝綜合征發(fā)病高危人群代謝綜合征病高危因素Here

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12代謝綜合征發(fā)病機(jī)制Here

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13代謝綜合征的表現(xiàn)Here

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141、高血壓癥狀：頭暈、頭痛、心悸等。2、高血糖癥狀：無(wú)力、三多一少癥狀等。3、高血脂癥狀：嗜睡、手足麻木等4、高血粘癥狀：5、高尿酸癥狀：關(guān)節(jié)痛。代謝綜合征有五大殺手1、肥胖癥：臃腫殺手2、高血壓：無(wú)聲殺手3、高血脂：油膩殺手4、高血糖：甜蜜殺手5、高血粘：粘稠殺手Here

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15代謝綜合征肥胖的種類(lèi)蘋(píng)果形肥胖(向心性肥胖、男性型肥胖、內(nèi)臟型肥胖、腹部型肥胖)

脂肪主要沉積在腹部的皮下以及腹腔內(nèi)，四肢則相對(duì)較細(xì)，對(duì)身體危害嚴(yán)重。梨形肥胖(非向心性肥胖、女性型肥胖、均勻性肥胖、臀部型肥胖)脂肪主要沉積在臀部以及腿部，對(duì)身體危害相對(duì)較輕。Here

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16代謝綜合征代謝綜合征代謝綜合征患者需做哪些檢查？Here

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22代謝綜合征患者需做如下檢查：血糖（餐前及餐后）、血脂、血粘。尿常規(guī)及腎功能檢查，檢查尿蛋白、尿糖、血肌酐、尿素氮、血尿酸水平。X線及其它檢查(必要時(shí)行血管造影、CT檢查定位診斷)，以判斷有無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)張、延長(zhǎng)或縮窄。(4)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。

(5)血鉀、鈉、氯、鈣水平檢查。

(6)有條件者在治療前做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)。(7)年輕高血壓患者應(yīng)做腎上腺B超檢查。代謝綜合征1.行為治療（1）心理平衡：生活有規(guī)律、保持樂(lè)觀、愉快的情緒、保持心情舒暢，避免過(guò)勞和情緒激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠。學(xué)習(xí)保健預(yù)防、治療常識(shí)。（2）合理飲食：限制能量物質(zhì)的攝入量，控制每天的總熱量。對(duì)于肥胖者使攝入總熱量低于消耗量以減輕體重。Here

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23代謝綜合征在膳食上采取低能量、低脂肪、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含復(fù)雜碳水化合物（如谷類(lèi)），并吃足夠的新鮮蔬菜（400～500克／日）和水果（100～200克／日）適量攝入維生素和微量營(yíng)養(yǎng)素，補(bǔ)充鈣和鉀鹽，喝牛奶

500毫升，可以補(bǔ)鉀1000毫克和鈣400毫克。應(yīng)避免油煎食品、方便食品、快餐、零食、巧克力等食品，少吃甜食，少吃鹽（每人每日不超過(guò)6克為宜），避免經(jīng)常食用過(guò)多的動(dòng)物脂肪和含膽固醇較高的食品如肥肉、肝、腦、腎、肺豬油、蛋黃、蟹黃、魚(yú)子、奶油、及其制品。Here

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24代謝綜合征適量增加運(yùn)動(dòng)：提倡有大肌肉群（股四頭肌、肱二頭肌等）參與的有氧運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)多步行，每天走路30～60分鐘。有利于減輕體重和改善胰島素抵抗。Here

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25代謝綜合征Here

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26代謝綜合征Here

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27“管住一張嘴，邁開(kāi)兩條腿，樂(lè)觀開(kāi)朗忌煙酒”代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病糖尿?。―iabetes

Mellitus)李振宇學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)糖尿病歷史公元前2世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識(shí)1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國(guó)William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國(guó)Mollium觀察胰消化功能時(shí)，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。能量代謝機(jī)體能量的直接提供者是三磷酸腺苷（ATP）三磷酸腺苷（ATP）二磷酸腺苷（ADP）1mol

ATP釋放33.47kJ三種主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)1

糖主要功能是供給機(jī)體活動(dòng)的能量。1mol葡萄糖完全氧化可供合成38molATP1mol葡萄糖無(wú)氧酵解可供合成2mol

ATP成人糖貯存量為150g2.脂肪脂肪主要功能是貯存和供給能量.脂肪貯的能量遠(yuǎn)比糖多。脂肪可占體重的20%。3.蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的基本組成是氨基酸。生理功能是：主要功能組織自我更新，合成酶，激素。次要功能：釋放能量。胰島素胰腺約有100-200萬(wàn)個(gè)胰島。胰島細(xì)胞可以分為五種功能不同的細(xì)胞類(lèi)型。其中B細(xì)胞數(shù)量最多，其分泌胰島素。胰島素的生物學(xué)作用胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白

質(zhì)合成的激素。調(diào)節(jié)糖代謝：胰島素能促進(jìn)全身組織細(xì)胞，特別是肝臟，肌肉，脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，并抑制糖原的分解和糖原異生，因此，胰島素有降低血糖的作用。正常的食物代謝過(guò)程胰島素幫助葡萄糖在組織細(xì)胞中的轉(zhuǎn)運(yùn)為能量為細(xì)胞利用糖原分解胃腸道吸收葡萄糖胰腺分泌胰島素血糖的來(lái)和去肝臟和肌肉儲(chǔ)存的糖原蛋白脂肪等非糖物質(zhì)食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹疽葝u素的作用胰島素的作用如一把

鑰匙，打開(kāi)了利用葡

萄糖的大門(mén)。葡萄糖

進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰

島素介導(dǎo)，才能形成

我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰?，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。沒(méi)有

胰島素，葡萄糖因無(wú)

法利用而在體內(nèi)升高調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素胰島素升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素、腎上腺素、胰高糖素保持平衡血糖的管理－糖調(diào)節(jié)激素失衡降糖激素胰島素升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素腎上腺素、胰高糖素產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過(guò)多、作用增強(qiáng)調(diào)節(jié)脂肪代謝胰島素能促進(jìn)肝臟對(duì)脂肪的合成與貯存，使血

中游離脂肪酸減少，同時(shí)抑制脂肪的分解氧化。調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝胰島素一方面促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氨基酸的攝取和蛋白質(zhì)的合成，一方面抑制蛋白質(zhì)的分解，因而有利于生長(zhǎng)。其它功能胰島素可促進(jìn)鉀離子和鎂離子穿過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；可促進(jìn)脫氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸

(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。概述由多種病因引起的、胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗）所致以慢性

高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病。導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常.臨床表現(xiàn)主要有多飲、多食、多尿、體重減

輕，長(zhǎng)期發(fā)展可產(chǎn)生嚴(yán)重的大血管和微血管

并發(fā)癥，導(dǎo)致多種器官特別是眼、腎、神經(jīng)、心腦血管和外周血管出現(xiàn)功能異常甚至衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)還可出現(xiàn)急性代謝紊

亂如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷等，并且

易并發(fā)感染。流行病學(xué)研究：目前全球約有2.85億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)到三億人。我國(guó)糖尿病的患病率也逐年增加，

1979年成人患病率不足1%1994～1995年上升為2.5%1996年升至3.21%。2008年升至9.7%我國(guó)目前約有糖尿病患者八千萬(wàn)人，將成為世界上糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家?；疾÷蕜≡龅倪z傳因素中國(guó)人為好發(fā)人群：現(xiàn)在病人多，富裕國(guó)家華人在10%以上，環(huán)境節(jié)約基因?qū)W說(shuō)基因改變慢于因素的改變千萬(wàn)年幾百年1995年-2025年糖尿病患病人數(shù)前三位的國(guó)家糖尿病分類(lèi)糖尿病病因?qū)W分類(lèi)（1999年，WHO建議）一、1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足）1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型）2.特發(fā)性二、２型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）三其他特殊類(lèi)型糖尿病β細(xì)胞功能遺傳性缺陷青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)線粒體基因突變糖尿病胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病

5.

藥物或化學(xué)品所致糖尿病感染不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病

抗胰島素受體抗體其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征四、妊娠（期）糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。妊娠結(jié)束6周后，復(fù)查并按血糖水平分類(lèi)：糖尿病空腹血糖過(guò)高糖耐量（IGT）減低正常血糖者病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，復(fù)合病因所致的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)。從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病.不健康不科學(xué)的生活模式：對(duì)糖尿病的無(wú)知熱量攝取過(guò)多體力活動(dòng)減少而導(dǎo)致肥胖心理應(yīng)激增多患病率劇增的環(huán)境因素一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)。胰島b細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏第１期 遺傳學(xué)易感性第２期 啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第３期 免疫學(xué)異常第４期 進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第５期 臨床糖尿病第６期 胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯（一） 遺傳學(xué)易感性1型糖尿病與某些特殊HLA類(lèi)型有關(guān)Ⅰ類(lèi)等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出現(xiàn)頻率低Ⅱ類(lèi)等位基因DR3、DR4陽(yáng)性相關(guān)

DQB57非門(mén)冬氨酸

DQA52精氨酸（二） 環(huán)境因素病毒感染直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身 免疫反應(yīng)，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病化學(xué)物質(zhì)飲食因素（三）自身免疫胰島細(xì)胞自身抗體胰島素自身抗體

谷氨酸脫羧酶抗體病因與發(fā)病機(jī)理——1型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個(gè)二、２型糖尿病階段：遺傳易感性胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受損（IFG）臨床糖尿?。ㄒ唬┻z傳易感性研究發(fā)現(xiàn)單卵雙生子患2型糖尿病的一致性達(dá)90%以上，而且2型糖尿病有明顯的家族和種族聚集現(xiàn)象。但目前其確切的遺傳病因尚不清楚。所明確的是2型糖尿病的發(fā)病有多個(gè)易感基因參與，分別作用于胰島素受體、受體后以及糖代謝中的不同環(huán)節(jié)。環(huán)境因素2型糖尿病在發(fā)展中國(guó)家患病率一般較低，但同一種族移民后，隨著生活方式的現(xiàn)代化、城市化，糖尿病患病率也隨之明顯增高。高熱量飲食、靜息的生活方式導(dǎo)致體重增加、肥胖則是發(fā)生2型糖尿病的主要危險(xiǎn)因素。（二)胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷胰島素抵抗就是胰島素作用的靶器官對(duì)胰島素的作用敏感性降低，一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平。這種異常以胰島素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙為主。其原因可能為遺傳因素和環(huán)境因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變30%50%50%50%70%

-100%40%70%150%10%100%100%2型糖尿病糖耐量低減出現(xiàn)胰島素抵抗正常糖代謝Leslie

RDG等，《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》第22章，131~156頁(yè)，1997）2型糖尿病的階段b細(xì)胞功能(%)糖耐

量異常餐后高血糖２型糖尿病第一階段２型糖尿病第二階段２型糖尿病第三階段2510075050-12

-10-6-2

0

2

6

10

14離確診時(shí)間（年）Lebovitz

H.

Diabetes

Review

1999;7:139–153.(三)糖耐量減低和空腹血糖受損糖耐量減低和空腹血糖受損是指介于正常血糖與糖尿病之間的中間代謝狀態(tài)。糖尿病前期。大部分2型糖尿病患者經(jīng)過(guò)此階段、（四）臨床糖尿病期血糖升高并達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2型糖尿病發(fā)病機(jī)理1型和2型糖尿病的區(qū)別——1型的特點(diǎn)多數(shù)細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫導(dǎo)致胰島b細(xì)胞破壞；血中可檢測(cè)到一種或多種胰島自身抗體；少數(shù)特發(fā)性者病因不明；有遺傳傾向，發(fā)病與HLA明顯相關(guān)；特發(fā)性者與HLA無(wú)關(guān)；可發(fā)生于任何年齡，但兒童和青少年常見(jiàn)；發(fā)病時(shí)體重多正?；蛳荩淮蟛糠职l(fā)病較急，緩慢發(fā)病型多見(jiàn)于成人，稱(chēng)成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病（LADA）；有酮癥酸中毒傾向；血中胰島素、C肽水平較低甚至測(cè)不到；患者的生存需依賴(lài)外源胰島素。1型和2型糖尿病的區(qū)別——2型特點(diǎn)存在胰島素抵抗和相對(duì)的胰島素缺乏有明顯的遺傳傾向，目前遺傳方式尚不清楚多見(jiàn)于成年人，現(xiàn)發(fā)病年齡有提前傾向大多數(shù)患者體型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多（中心型肥胖）起病較緩慢無(wú)自發(fā)酮癥酸中毒，急性應(yīng)激如感染等可引起酮癥酸中毒血漿基礎(chǔ)胰島素水平正?；蚱呱娌灰蕾?lài)外源胰島素，早期用口服降糖藥有效1型2型起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”癥群典型不典型，或無(wú)癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥心血管較少>70%,主要死因腎病

30%～45%，主要死因

5%～10%腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴(lài)，敏感基礎(chǔ)治療，口服藥物，必要時(shí)胰島素1型與2型糖尿病的鑒別病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖 肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高

胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一、無(wú)癥狀期二、代謝紊亂癥候群三、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病四、慢性并發(fā)癥無(wú)癥狀期多數(shù)糖尿病患者可能無(wú)任何癥狀可能現(xiàn)有其他代謝綜合征癥狀糖耐量減低和空腹血糖受損是糖尿病前期狀態(tài)一、代謝紊亂癥候群多飲、多尿、多食和體重減輕——“三多一少”癥狀。1型糖尿病起病急，病情較重。2型糖尿病起病相對(duì)緩慢，病情較輕1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖二、急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷乳酸中毒（一）

大血管病變（二）

微血管病變1．糖尿病腎病糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病心肌?。ㄈ?/p>

神經(jīng)病變（四）

眼的其他病變（五）

糖尿病足三、慢性并發(fā)癥（一）大血管病變1．動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應(yīng)的非糖尿病人群2．高胰島素血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生，引起動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層增殖促進(jìn)水、鈉重吸收；興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加，血壓升高脂質(zhì)代謝紊亂高TG、低HDL-C、小而密的

LDL-C升高PAI-1增多高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋白的非酶糖化大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中層脂質(zhì)積聚血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等大、中動(dòng)脈粥樣硬化：主要侵犯冠狀動(dòng)脈、

大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體動(dòng)脈，引起冠心病、腦梗塞、腎動(dòng)脈硬化和肢體動(dòng)脈硬化等。心血管并發(fā)癥是2型糖尿病患者主要的致死原因。約70%的糖尿病患者死于該并發(fā)癥。糖尿病患者發(fā)生心梗時(shí)常為無(wú)痛性心肌梗塞?！爸袊?guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心

病的重要伴發(fā)疾?。孩僦袊?guó)冠心病患者的糖

代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高；②中國(guó)冠心病患者群負(fù)荷后高血糖的比例更高；③冠心病患者

若只檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者外周動(dòng)脈硬化癥肢體動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈受累為主，表現(xiàn)為下肢疼痛、皮溫降低、感覺(jué)異常和間歇性跛行，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體壞疽。(二)微血管病變典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血

液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、

糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)糖尿病腎?、衿?腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高,入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加。Ⅱ期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正?；蜷g歇性增高。病理檢查:GMB輕度增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬。糖尿病腎?、笃谠缙谀I病，微量白蛋白尿,UAE20～200μg/min，30-300mg/d。病理檢查GMB輕度增厚及系膜基質(zhì)增寬,小動(dòng)脈壁出現(xiàn)玻璃樣變。Ⅳ期臨床腎病，UAE>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過(guò)率下降，浮腫和高血壓.腎病綜合征。病理檢查：腎小球病變加重，部分腎小球硬化灶狀腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。Ⅴ期。腎衰竭糖尿病腎病替代治療的時(shí)機(jī)

特別是糖尿病患者合并充血性心力衰竭，難以用藥物控制，即使Ccr在20-30ml/min也可考慮采用透析脫水治療。糖尿病眼病主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體炎和屈光不正等。視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見(jiàn)的微血管病變，也是成人非創(chuàng)傷性致盲的主要原因?？煞譃閮纱箢?lèi)：糖尿病眼病1、非增殖性（又稱(chēng)單純性或背景性）：表現(xiàn)為毛細(xì)血管通透性增加，靜脈擴(kuò)張扭曲，微血管瘤形成。尚可見(jiàn)到出血、水腫，硬性滲出，脂質(zhì)沉著，軟性棉絮樣滲出等。2、增殖性：新生血管的出現(xiàn)是增殖性視網(wǎng)膜病變的標(biāo)志。新生血管可造成房水引流障礙導(dǎo)致青光眼，且新生血管侵入玻璃體內(nèi)易破裂出血，產(chǎn)生膜樣機(jī)化，纖維組織牽拉可致視網(wǎng)膜剝離，導(dǎo)致失明。糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期 微血管瘤，出血期

微血管瘤，出血并有硬性滲出期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出期

新生血管形成，玻璃體出血期 機(jī)化物形成期 視網(wǎng)膜脫離，失明單純型

I期微血管瘤出血增多黃白色硬性滲出單純型

Ⅱ期單純型

Ⅲ期黃白色棉絮樣

軟性滲出增殖型

Ⅳ、Ⅴ期新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽糖尿病神經(jīng)病變

周?chē)窠?jīng)病變常損害末梢部位感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

自主神經(jīng)病變胃腸心血管

泌尿生殖排汗異常糖尿病神經(jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變多發(fā)性對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病變最為常見(jiàn)，起病緩慢，下肢較上肢為重。早期多無(wú)癥狀，僅表現(xiàn)為電生理改變。以后逐漸出現(xiàn)感覺(jué)障礙，感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)遲鈍和/或痛覺(jué)異常，夜間和寒冷時(shí)加重。感覺(jué)異常的分布如襪套或手套狀?；颊吒杏X(jué)患處麻木，針刺、燒灼或電擊樣疼痛。感覺(jué)遲鈍常導(dǎo)致創(chuàng)傷或灼傷。檢查可發(fā)現(xiàn)早期腱反射亢進(jìn)，后期減弱甚至腱反射消失，震動(dòng)覺(jué)減弱或消失，觸、溫覺(jué)也有不同程度降低。糖尿病神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變瞳孔異常：瞳孔對(duì)光反射消失、縮小或不規(guī)則，而調(diào)節(jié)反射正常。泌汗異常：上身多汗，下身少汗。消化道異常：胃排空延遲，頑固性腹瀉或便秘，或出現(xiàn)腹瀉便秘交替現(xiàn)象。膀胱功能異常：早期表現(xiàn)為尿流無(wú)力、排尿困難，后期膀胱麻痹，膀胱尿殘余量增加，尿失禁和尿潴留。心血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)正常呼吸性心律不齊消失和持續(xù)心動(dòng)過(guò)速，尚可出現(xiàn)體位性低血壓。此外由于交感神經(jīng)張力降低，患者不能感知低血糖的發(fā)生。糖尿病皮膚病變

多發(fā)生于四肢，以下肢多見(jiàn)。有糖尿病性水泡、脛骨前褐色斑等。糖尿病性潮紅也較常見(jiàn)，為彌漫性淡紅色斑，可發(fā)生于顏面和手足。皮膚血管異?？芍缕は鲁鲅霭?、紫紺甚至潰瘍形成，潰瘍易合并感染，常遷延不愈。感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染

真菌性陰道炎

肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖、尿酮體測(cè)定

尿糖監(jiān)測(cè)受到腎糖閾變化的影響，臨床應(yīng)用時(shí)僅作為參考。機(jī)體代謝紊亂嚴(yán)重時(shí)尿酮測(cè)定常呈陽(yáng)性反應(yīng)，新發(fā)糖尿病患者尿酮陽(yáng)性提示1型糖尿病的可能性較大。實(shí)驗(yàn)室檢查二、血糖測(cè)定是糖尿病診斷的主要依據(jù)，也是評(píng)價(jià)療效的主要指標(biāo)。目前多采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。WHO和ADA定義的正?？崭寡撬绞?lt;6.1mmol/l(110mg/dl)。實(shí)驗(yàn)室檢查三、葡萄糖耐量試驗(yàn)血糖升高又未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。方法：將75克（兒童按每公斤體重1.75克,，總量不超過(guò)75克）葡萄糖粉溶于

250~300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，自服第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)。分別測(cè)定服糖前、服糖后1、2小時(shí)的血糖。下列情況不宜行OGTT：1、空腹高血糖，2、急癥住院患者或不能活動(dòng)者。另外，某些藥物如利尿劑、b-受體阻滯劑等對(duì)OGTT結(jié)果有一定影響。實(shí)驗(yàn)室檢查四、糖化血紅蛋白及果糖胺測(cè)定蛋白質(zhì)在葡萄糖環(huán)境下可發(fā)生非酶糖化，屬不可逆反應(yīng)，稱(chēng)為蛋白質(zhì)的糖化。糖化血紅蛋白——血紅蛋白糖化后的產(chǎn)物，其量與血糖濃度呈正相關(guān)。糖化血紅蛋白可反映近4~12周內(nèi)的血糖平均水平。HbA1c是糖化血紅蛋白的主要成分，臨床上通過(guò)檢測(cè)HbA1c來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。果糖胺——血漿白蛋白非酶糖化后的產(chǎn)物，可反映近2~3周內(nèi)的血糖平均水平。糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定GHbA1c

3%～6%＞6.5%有助于診斷＞7.0%臨床需要治療果糖胺

1.7～2.8mmol/L五、胰島素、C肽測(cè)定

C肽測(cè)定 較胰島素更能準(zhǔn)確反映胰島b細(xì)胞功能，并不受外源胰島素的影響。

胰島素、C肽釋放試驗(yàn)：在OGTT的同時(shí)可測(cè)定

血漿胰島素和C肽對(duì)葡萄糖刺激的反應(yīng)，以評(píng)價(jià)

胰島b細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。正常人服糖后30~60分

鐘血漿胰島素達(dá)高峰為基礎(chǔ)值的5~10倍，C肽升高5~6倍，2、3個(gè)小時(shí)后恢復(fù)正常。1型糖尿病

患者其葡萄糖刺激的胰島素、C肽釋放曲線低平；

2型患者的胰島素、C肽高峰延遲。胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相β細(xì)胞接受靜脈注射

葡萄糖刺激，在0.5-1分鐘的潛伏期后出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)5-10分鐘后減弱。第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后30分鐘出現(xiàn)。020406080100030

6090Time

(mins)第一時(shí)相第二時(shí)相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌胰島素分泌的正常生理狀態(tài)五、血漿胰島素和C肽測(cè)定胰島素空腹5～20mu/L30～60分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平C肽 空腹0.4nmol/L高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍實(shí)驗(yàn)室檢查六、自身抗體測(cè)定測(cè)定血中GAD抗體、ICA、IAA等胰島自身抗體。1型糖尿病多為陽(yáng)性，且滴度較高。2型糖尿病陽(yáng)性率低。上述抗體的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)1、2型糖尿病的鑒別有一定參考價(jià)值。糖尿病及其它高血糖狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病*有糖尿病癥狀和隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl（11.1mmol/l）。空腹血糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）?；蛘逴GTT時(shí)2小時(shí)血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）?？崭寡钱惓＃↖FG）110

mg/dl

（

6.1

mmol/l

）

≤

空腹血糖

<126

mg/dl

（

7.0mmol/l）餐后2小時(shí)血糖<140

mg/dl（7.8

mmol/l）糖耐量低減（IGT）***空腹血糖<126

mg/dl（7.0

mmol/l）。140

mg/dl

（

7.8

mmol/l

）

≤OGTT

時(shí)2

小時(shí)血糖<200mg/dl（11.1

mmol/l）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)鑒別診斷（一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性（二）繼發(fā)性糖尿病（三）1型與2型糖尿病的鑒別（一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性腎性糖尿腸道吸收過(guò)快,甲亢、胃空腸吻合術(shù)后假陽(yáng)性（二）繼發(fā)性糖尿病胰源性糖尿病肝源性糖尿病內(nèi)分泌疾病應(yīng)激和急性疾病時(shí)藥物糖尿病分型診斷中、重度的酮尿是1型糖尿病的特征，但有時(shí)臨床上對(duì)首診病例的分型存在一定困難，在這種情況下，一般先做暫時(shí)性分型，然后根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)再重新評(píng)價(jià)。一般<30歲起病急中、重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮陽(yáng)性或酮癥酸中毒空腹或餐后C肽水平低存在免疫標(biāo)記物（GAD抗體、ICA等）是否1型糖尿病2型糖尿病圖糖尿病的分型診斷治

療治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏！⒎乐够蜓泳彶l(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育、延長(zhǎng)壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治療原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療

治療個(gè)體化治療措施

以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療糖尿病的治療：五架馬車(chē)1醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療2運(yùn)動(dòng)療法3藥物療法4糖尿病教育5血糖自我監(jiān)測(cè)自我保護(hù)糖尿病治療-科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合要使藥物發(fā)揮更好的作用：早、巧、活、避害早：才能保護(hù)β細(xì)胞巧：適應(yīng)患者的生理情況，對(duì)病情做一個(gè)全面的評(píng)估

活：靈活地選用不同藥物，單或聯(lián)用，合理的劑量，及時(shí)增減，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)避害：盡量避免藥物副作用目標(biāo)值血糖（mmol/L）*

空

腹3.9–7.2

mmol/l

(70–130

mg/dl)非空腹≤10.0

mmol/l

(180

mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

<2.5（22mg/g）女性

<3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南一、糖尿病教育對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員

內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)二、飲食治療1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量二、糖尿病的飲食治療飲食治療是治療糖尿病的基礎(chǔ)措施。飲食治療的原則是飲食中的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例應(yīng)適宜并且必須有足夠的維生素、礦物質(zhì)、微量元素和膳食纖維。飲食治療的目的

1．維持標(biāo)準(zhǔn)體重2．糾正代謝紊亂3．減輕胰島負(fù)擔(dān)4．利于降糖藥物的使用（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105休息時(shí)輕體力勞動(dòng)25～30kcal/(kg·d)30～35

kcal/(kg·d)中度體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)35～40kcal/(kg·d)40kcal/(kg·d)以上（二）蛋白質(zhì)不超過(guò)總熱量的15%，至少1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)成人

0.8～1.2g/(kg·d)兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者

1.5～2g/(kg·d)伴糖尿病腎病腎功能正常者0.8g/(kg·d)血BUN升高者0.6g/(kg·d)（三）碳水化合物約占總熱量的55%～60%主要應(yīng)為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物，可通過(guò)每天攝入一些蔬菜、雜糧和全麥?zhǔn)称范皇蔷绿妓衔飦?lái)達(dá)到此要求。（四）脂肪約占總熱量的30%，0.6～1.0g/(kg·d)飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）其他纖維素、微量元素、食鹽<7g/日、維生素、葉酸（六）合理分配糖尿病飲食量計(jì)算法主食量（兩）

=標(biāo)準(zhǔn)體重∕10-1肉食：瘦肉2-4（兩）蔬菜：綠葉蔬菜1斤蛋奶：雞蛋1個(gè)、牛奶250ml體型臥床輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)消瘦0124正常-1013肥胖-2-102三、體育鍛煉

1型在接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)于胰島素不足和胰島素過(guò)多之間胰島素不足時(shí)，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加胰島素過(guò)多時(shí)，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至發(fā)生低血糖2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，餐前胰島素腹壁皮下注射不宜進(jìn)行體育鍛煉者：（1）1型DM病情未穩(wěn)定合并糖尿病腎病者伴眼底病變者嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病糖尿病足腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等四、自我監(jiān)測(cè)尿糖 方便、無(wú)創(chuàng)，但不準(zhǔn)確血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c 2～3月每年1～2次全面復(fù)查，包括

血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況指南臨床監(jiān)測(cè)方案項(xiàng)目初訪月訪季訪年訪血脂、尿蛋白、肝腎功√√視力、眼底、心電圖√√足背動(dòng)脈、HbA1c√√√體重、血糖、血壓、尿常規(guī)√√√√口服降糖藥分類(lèi)促胰島素分泌劑磺脲類(lèi)藥物: 格列吡嗪格列齊特非磺脲類(lèi)藥物:瑞格列奈那格列奈DDP-4抑制劑雙胍類(lèi)藥物:二甲雙呱胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類(lèi)）:羅格列酮 吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿(mǎn)意者1型糖尿病與胰島素配合治療磺脲類(lèi)藥物通過(guò)作用于胰島b細(xì)胞表面的磺脲類(lèi)受體，使得b細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀離子通道關(guān)閉，鈣離子通道開(kāi)放，細(xì)胞外鈣內(nèi)流，刺激b細(xì)胞釋放胰島素而發(fā)揮降血糖作用磺脲類(lèi)分類(lèi)第一代磺脲類(lèi)甲磺丁脲(Tolbutamide)氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲類(lèi)格列苯脲(Glibenclamide)格列奇特(Gliclazide)格列吡嗪(Glipizide)格列喹酮(Gliquidone)第三代磺脲類(lèi)格列美脲（Glimepiride）劑量范圍（mg/d)日服藥次數(shù)生物半衰期(h)

作用時(shí)間(h)

開(kāi)始 最強(qiáng) 持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.5

4~6

6~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特格列喹酮格列美脲80~24030~1801~61~21~21129512~2410~2010~20磺脲類(lèi)藥的種類(lèi)、劑量和作用時(shí)間適應(yīng)證：（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20～30U以下（2）肥胖的2型DM，用雙胍類(lèi)控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)不適用于：（1）1型DM（2）2型合并嚴(yán)重感染、DKA、NHDC、大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)（4）2型有酮癥傾向者原發(fā)性失效

首次應(yīng)用1月未見(jiàn)明顯效果，發(fā)生率5%～20%肥胖或胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能低下的2型糖尿病患者；未被認(rèn)識(shí)的1型糖尿病患者繼發(fā)性失效

治療1～3年后失效者,最大劑量3月后FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9%每年發(fā)生率5%～10%處理尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法）加用雙胍類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、改用或加用胰島素

副作用低血糖嚴(yán)重者可致昏迷消化道惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC減少過(guò)敏藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)2.非磺脲類(lèi)也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖種類(lèi):（1）瑞格列奈（2）那格列奈(二)

雙胍類(lèi)作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖異生及糖原分解不刺激胰島素分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及作用抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收，故可減肥種類(lèi)：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)適應(yīng)證：肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類(lèi)合用于2型

1型胰島素+雙胍類(lèi)禁忌證：

DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用副作用：胃腸道反應(yīng)藥物過(guò)敏乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖種類(lèi)：阿卡波糖伏格列波糖適應(yīng)證：

2型DM，單用或與其他降糖藥合用1型DM,與胰島素合用a-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋(píng)）一線治療藥物肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用降低餐后血糖作用比空腹血糖更強(qiáng)可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用作用不會(huì)隨用藥時(shí)間推移而降低無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)：對(duì)肝、腎無(wú)影響2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)和治療（第3版）亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年5月禁忌證：過(guò)敏胃腸功能障礙者腎功能不全肝硬化孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類(lèi)或胰島素的低血糖用藥注意事項(xiàng)：可有消化道副作用；糾正低血糖時(shí)應(yīng)口服或靜脈注射葡萄糖；

(3)18歲以下者、妊娠及哺乳者禁用。(四)噻唑烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑）作用機(jī)制：作用于過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體

γ(PPARγ),PPARγ屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。種類(lèi)：羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾?。┻m應(yīng)證:為直接降低胰島素抵抗的一類(lèi)藥單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,尤其胰島素抵抗明顯者不宜用于：1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良副作用：水腫、肝功能不良GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽DPP-4抑制劑西格列汀口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用△聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差△聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制保護(hù)

b

細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡單一藥物不能滿(mǎn)意控制血糖不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時(shí)可用3種藥物考慮費(fèi)用—效果因素2型糖尿病聯(lián)合療法的原則六、胰島素治療1922年加拿大著名糖尿病專(zhuān)家Banting（班亭）和Best、Macleod、Collip等合作，從動(dòng)物胰臟提取胰島素成功，并用來(lái)治療一個(gè)糖尿病患兒，成功的挽救了該患兒的生命。從此，胰島素給糖尿病人帶來(lái)福音。為了緬懷班亭的光輝業(yè)績(jī)，1991年國(guó)際糖尿病大會(huì)將班亭出生的確11月14日定為世界糖尿病日，號(hào)召世界各國(guó)在這一天廣泛開(kāi)展糖尿病宣傳、教育和防治工作，以推動(dòng)國(guó)際糖尿病防治事業(yè)的發(fā)展。胰島素可有效控制高血糖和糾正高血糖所引發(fā)的一系列代謝紊亂及多臟器損害，降低糖尿病患者的死亡率，提高其生活質(zhì)量。迄今為止，胰島素療法為治療糖尿病的核心療法，在糖尿病的治療中占有極其重要的地位。胰島素結(jié)構(gòu)胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸組成不同胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：24單位/天餐后分泌：24－26單位/天低血糖時(shí)(血糖＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘,靜脈注射外源胰島素20分鐘

C肽:5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1分鐘;C肽外周血濃度是胰島素的5倍作用類(lèi)別

制劑

皮下注射作用時(shí)間（h）低精蛋白鋅胰島素(NPH)

1~3

6~123~8

14~24超短效賴(lài)脯、門(mén)冬胰島素速效

普通胰島素

（RI)中效長(zhǎng)效特慢預(yù)混精蛋白鋅胰島素(PZI)甘精胰島素諾和靈30R諾和靈50R0.5

2~80.5

2~80.5

2~8開(kāi)始

高峰

持續(xù)0.25-.05

1

3-50.5

2~4

6~818~2628~36242414-24（二）各種胰島素制劑的特點(diǎn)避免日曬2-8℃冷藏不要冰凍胰島素的儲(chǔ)存167正確的胰島素注射正確選取注射器材清潔雙手，抽取胰島素正確選取注射部位，并給予效毒（從內(nèi)向外）輕捏皮膚，以45°—90°角刺入注射在3—5秒內(nèi)完成目前主張的注射方法為針與皮膚呈

90°角刺入，較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度。刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛168如何使用諾和筆?

3進(jìn)行胰島素注射壓筆帽頂部，旋下筆帽，將筆蓋放在另一端。將筆從盒中拿出169擰開(kāi)筆芯架如何使用諾和筆?

3進(jìn)行胰島素注射將回彈裝置往右轉(zhuǎn)。直到活塞桿完全進(jìn)入為止，千萬(wàn)別將活塞桿往回推。170將諾和筆放入筆芯架內(nèi)，顏色色碼帽先放入。將機(jī)械裝置與筆芯架擰緊如何使用諾和筆?

3進(jìn)行胰島素注射劑量選擇在注射后,針頭應(yīng)留在皮下六秒鐘以上,繼續(xù)按住推鍵,直至針頭完全拔出.如使用懸浮型胰島素,將筆如圖上下顛倒擺動(dòng)171推薦的胰島素注射部位短效：腹部中、長(zhǎng)效：大腿預(yù)混：早晨：腹部晚上：大腿如您使用胰島素筆，為操作方便，建議選擇腹部及大腿外側(cè)172如何使用諾和筆?

3進(jìn)行胰島素注射用一塊含有消毒劑的藥棉將橡皮膜擦干凈173將諾和針的保護(hù)片拿開(kāi),將針頭頭緊在顏色代碼帽上,將針的外針帽和內(nèi)針帽取走.每次注射前排氣注射胰島素捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動(dòng)大174胰島素注射胰島素的正確注射位置表皮注射的胰島素皮下脂肪肌肉層175r短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)0

2

4

6

8

10 12

14

16

18

20

220

2

46

8

10

12

14

16

18

20

2224

（小時(shí)）24諾和靈?R優(yōu)泌林R藥名來(lái)源作用類(lèi)型作用開(kāi)始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）優(yōu)泌靈R基因合成短效1--21--38普通胰島素藥名來(lái)源作用類(lèi)型作用開(kāi)始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）普通胰島素動(dòng)物短效0.5--12--45--7優(yōu)泌林N藥名來(lái)源作用類(lèi)型作用開(kāi)始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）優(yōu)泌靈N基因合成中效1--24--1224甘舒霖N類(lèi)別名稱(chēng)來(lái)源起效時(shí)間（小時(shí)）最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)間中效甘舒霖N基因重組1-24-1224預(yù)混胰島素諾和靈?

30R商品名：諾和靈?

30R成份：雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素，包含

30%可溶性中性人胰島素及70%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射

特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)0

2

4

6

8

10 12

14

16

18

20

222

46

8

10

12

14

16

18

20

2224

（小時(shí)）24諾和靈?30R

0諾和靈?

50R諾和靈?

50R商品名：諾和靈?

50R成份：雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素，包含

50%可溶性中性人胰島素及50%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)0

2

4

6

8

10 12

14

16

18

20

220

2

4

6

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12

14

16

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20

2224

（小時(shí)）24諾和靈?50R諾和銳?

30商品名：諾和銳?

30成份：雙時(shí)相門(mén)冬胰島素，包含30%可溶性門(mén)冬胰島素及70%精蛋白門(mén)冬胰島素長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素規(guī)格：一次性注射筆，300IU/3ml/只。用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈注射。諾和平?成份：地特胰島素規(guī)格：筆芯和特充?兩種劑型，均為300IU/3ml/只用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈注射胰島素筆胰島素泵（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素個(gè)體化原則根據(jù)血糖、胖瘦、有無(wú)胰島素抵抗因素等決定初始劑量糖化血紅蛋白大于7%監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖全胰切除40～50U多數(shù)病人18～24U/天初始劑量 1型

0.5～0.8U/(kg·d),不超過(guò)1.02型

0.2U/(kg·d)中長(zhǎng)效0.2U/(kg·d),加至0.4～0.5占全天

30%～50%胰島素的臨床應(yīng)用有多種胰島素治療方案可供選擇這些方案盡量模擬生理狀態(tài)下的胰島素分泌：基礎(chǔ)分泌和餐時(shí)分泌。如三餐前使用短效胰島素加睡前中效胰島素方案中，餐前短效胰島素模擬餐時(shí)分泌而中效胰島素模擬基礎(chǔ)分泌。具體選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化的原則，考慮病情、b細(xì)胞殘存情況、患者的依從性和經(jīng)濟(jì)狀況等。（一）適應(yīng)證1型糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重慢性并發(fā)癥合并重癥疾病圍手術(shù)期妊娠和分娩2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病正常人群胰島素和血糖特征血糖302010早餐

午餐

晚餐75胰島素50250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素

(μU/mL)血糖

(mg/dL)07

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9a.m.

p.m.時(shí)間糖尿病的胰島素治療胰島素的起始治療1、基礎(chǔ)胰島素的使用中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。0.2u千克體重/天起始劑量2、預(yù)混胰島素的使用預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類(lèi)似物每天1-2次。0.4-0.6u千克體重/天，早晚0.2u千克體重/天晚餐前胰島素強(qiáng)化治療多次皮下注射三次注射午餐前R晚餐前R

+

NPH早餐前R接近生理狀態(tài)注意點(diǎn)：量大時(shí)12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?量小時(shí)FBG控制不好胰島素強(qiáng)化治療四次注射R

R

R NPH睡前空腹高血糖的原因：夜間胰島素作用不足黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象糖尿病的胰島素治療黎明現(xiàn)象:由于清晨皮質(zhì)激素等胰島素拮抗激素分泌增多，血糖易升高，此時(shí)胰島素需要量較大。

Somogyi現(xiàn)象:有時(shí)清晨的高血糖是由于晚餐或睡前胰島素過(guò)量，夜間發(fā)生低血糖反應(yīng)，隨后發(fā)生反應(yīng)性高血糖所致。測(cè)定凌晨0、2、4點(diǎn)的血糖可鑒別這兩種現(xiàn)象。蜜月期：初發(fā)1型糖尿病患者胰島素治療2~4周后，多數(shù)患者出現(xiàn)緩解期，此時(shí)胰島素需要量較少，少數(shù)患者甚至可短期停用。1型糖尿病的胰島素治療一日3次胰島素治療：是指三餐前注射短效胰島素，一日4次胰島素治療：除三餐前注射短效胰島素外，睡前注射一次中效胰島素。每日胰島素劑量視病情和血糖情況而定，并根據(jù)血糖變化調(diào)整。每日注射3次短效胰島素者，早餐前胰島素用量最大，晚餐前用量次之，午餐前用量最少。病情較輕的患者可用中效和短效的混合制劑（中效與短效胰島素比例為2:1）或預(yù)混制劑。每天注射2次時(shí)早餐前胰島素用量約為全天量的2/3，晚餐前為1/32型糖尿病何時(shí)要用胰島素?有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。創(chuàng)傷、大手術(shù)。肝、腎功能不全。妊娠期及哺乳期；口服磺脲類(lèi)降糖藥繼發(fā)失效。經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者。顯著消瘦的病人?？辗歉哂?3.9mmol/L時(shí)。2型糖尿病的胰島素治療磺脲類(lèi)繼發(fā)失效患者使用胰島素的原則可先在繼續(xù)口服降糖藥的基礎(chǔ)上，睡前使用一次中效或長(zhǎng)效胰島素?？蛇x擇早晚餐前各注射一次中效和短效的混合制劑。中效和短效的比例個(gè)體差異較大，中效50%~80%，短效20%~50%。胰島功能很差者，同1型糖尿病。胰島素補(bǔ)充治療的建議初始劑量為0.2

IU/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4

IU空腹血糖控制在4-6

mmol/L(個(gè)體化)胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑替代治療方案三次注射早餐前午餐前晚餐前RRR+

NPH接近生理狀態(tài)量大時(shí)

12Am-3Am低血糖注意點(diǎn)：

NPH晚餐前?量小時(shí)FBG控制不好替代治療方案四次注射R

R

R NPH睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療胰島素泵治療能夠模仿正常胰島素分泌曲線的治療方法與自我監(jiān)測(cè)血糖配合，胰島素計(jì)量滿(mǎn)足生理需要，生活自由度增加。替代治療方案(四）胰島素的抗藥性和副作用胰島素的抗藥性是指在無(wú)DKA,也無(wú)拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過(guò)100U或200U應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射胰島素副作用

1.低血糖（血糖濃度＜2.8mmol/l)過(guò)敏反應(yīng)水腫視物模糊局部反應(yīng)：脂肪萎縮或增生胰島素促分泌劑或a-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或a-糖苷酶抑制劑生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-IV抑制劑生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c

>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或a-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-IV抑制劑GLP-1

受體激動(dòng)劑或或降糖藥物的選擇和治療流程圖2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南八、慢性并發(fā)癥的治療

糖尿病腎病

ACEI

ARB

糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光造影激光治療糖尿病神經(jīng)病變