外科急腹癥的鑒別和判斷

外科急腹癥的判斷和鑒別第一頁，共六十一頁。.主要學習內容急腹癥的病理生理急腹癥的判斷與鑒別急腹癥的處理措施急腹癥的臨床表現(xiàn)第二頁，共六十一頁。.第一節(jié)急腹癥的病理生理第三頁，共六十一頁。.定義急腹癥是以突然劇烈腹痛為首要病癥的疾病的總稱。必須早期診斷和緊急處理的腹部疾病。其臨床表現(xiàn)特點是起病急，病情重，進展快，變化多，需及時作出診斷和處理。因此，進行及時的病情觀察和評估并采取正確的護理措施，十分重要。第四頁，共六十一頁。.急腹癥的病因腹部：出血、穿孔、梗阻/扭轉、感染/炎癥、缺血壞死胸腔：冠狀動脈/主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、肺炎、食道穿孔全身：糖尿病、過敏性紫癜腹壁：創(chuàng)傷、肌肉神經：帶狀皰疹外生殖器：睪丸扭轉重要的概念：注重整體性，上下前后第五頁，共六十一頁。.病因〔按病變性質分類〕炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥

第六頁，共六十一頁。.炎癥性急腹癥1.一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增多2.有固定壓痛點，可伴反跳痛與肌緊張3.根據腹痛部位及性質，結合病史和其他表現(xiàn)及輔助檢查等可明確疾病診斷。

急腹癥的病因第七頁，共六十一頁。.穿孔性病變1.腹痛突然，有時呈刀割樣持續(xù)性劇痛。2.迅速出現(xiàn)腹膜刺激征，易涉及全腹，但病變處顯著。3.可有氣腹表現(xiàn)如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。4.可有移動性濁音，腸鳴音消失。了解病史，選擇診斷性腹腔穿刺等檢查有助于疾病診斷。急腹癥的病因第八頁，共六十一頁。.梗阻性病變1.起病較急，以陣發(fā)性絞痛為著。2.初期多無腹膜刺激征。3.結合其他伴隨病癥〔如嘔吐、大便改變，黃疸、血尿等〕和體征以及有關輔助檢查，有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情估計急腹癥的病因第九頁，共六十一頁。.出血性病變1.常見于見于肝癌破裂出血等。2.以失血表現(xiàn)為主，常致失血性休克，可有程度不同的腹膜刺激征。3.腹腔大量積血可叩出移動性濁音。4.腹穿抽出不凝固血液。急腹癥的病因第十頁，共六十一頁。.損傷性急腹癥1.包括空腔臟器和實質性臟器損傷。由于損傷臟器不同和損傷程度不同，其表現(xiàn)特點各異。2.當空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內容物流入腹腔常引起嚴重腹膜炎；3.實質性臟器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔內出血，出現(xiàn)失血性休克。急腹癥的病因第十一頁，共六十一頁。.絞窄性病變1.病情開展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛。2.容易出現(xiàn)腹膜刺激征或休克。3.可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現(xiàn)。4.根據病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確診斷。急腹癥的病因第十二頁，共六十一頁。.第二節(jié)急腹癥的臨床表現(xiàn)第十三頁，共六十一頁。.臨床表現(xiàn)腹痛消化道病癥：惡心嘔吐發(fā)熱其他闌尾炎的轉移性右下腹疼痛腹臍第十四頁，共六十一頁。.急性胃腸炎患者發(fā)病早期頻繁嘔吐急性闌尾炎患者嘔吐常在腹痛后3－4h出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻一般在下午或晚間發(fā)生嘔吐機械性腸梗阻在陣發(fā)生絞痛的同時嘔吐可頻繁而劇烈高位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁低位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少但嘔吐物可含糞樣物等臨床表現(xiàn)—惡心嘔吐第十五頁，共六十一頁。.外科急腹癥一般是先有腹痛，然后體溫逐漸上升,化膿性梗阻性膽管炎的腹痛與高熱可同時出現(xiàn)，且常伴有寒顫。先有高熱后有腹痛，以內科疾病較多見臨床表現(xiàn)—發(fā)熱第十六頁，共六十一頁。.有無畏寒發(fā)熱、黃疸、尿頻尿急、血尿等病癥；黃疸—可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變。血尿—應考慮泌尿系損傷、結石等疾病臨床表現(xiàn)—其他伴隨病癥第十七頁，共六十一頁。.是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反響的警戒信號。腹痛(abdominalpain)腹痛分類按神經支配、傳導途徑分類按疼痛病變部位分類按疼痛性質分類軀體性腹痛內臟性腹痛感應性腹痛真性腹痛和假性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛脹痛或刀割樣腹痛等急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛第十八頁，共六十一頁。.1．按神經支配、傳導途徑不同分類：〔1〕軀體性腹痛〔又稱體干性腹痛〕：是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚。〔2〕內臟性腹痛：是腹內某一器官受到刺激，信號通過交感神經通路傳入脊髓，〔3〕感應性腹痛〔又稱牽涉痛、放射痛〕：內臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛，這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶。急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛第十九頁，共六十一頁。.軀體性腹痛的特點：①痛閾較低、痛覺敏感②疼痛常伴有腹膜刺激癥③定位明確，表現(xiàn)為銳痛和劇痛④植物神經反射缺如或少見體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。

急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛第二十頁，共六十一頁。.內臟性腹痛的特點：①痛閾較高對針刺切割不敏感，對炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛范圍廣泛而彌散，定位模糊，表現(xiàn)為鈍痛和隱痛③疼痛性質和程度與臟器結構有關④疼痛部位與臟器胚胎起源有關⑤常伴有植物神經反射體格檢查特點為壓痛或深壓痛急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛第二十一頁，共六十一頁。.2.按引起腹痛的病變部位分為：

真性腹痛和假性腹痛假性腹痛:非腹腔內臟器引起的腹痛

胸腔內臟痛、中樞神經系統(tǒng)疾病脊柱疾病、血液和造血系統(tǒng)疾病內分泌、代謝疾病膠原疾病:風濕特殊感染、中毒、電解質紊亂診斷急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛第二十二頁，共六十一頁。.3．按疼痛的性質和主觀感覺不同分為：陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性伴陣發(fā)性加重腹痛突然減弱或消失燒灼樣腹痛刀割樣腹痛鉆頂樣腹痛搏動性腹痛脹痛鈍痛〔隱痛〕急腹癥的臨床表現(xiàn)—腹痛第二十三頁，共六十一頁。.第三節(jié)急腹癥的診斷與鑒別〔diagnosisofacuteabdomen〕第二十四頁，共六十一頁。.病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定因內科急性腹痛腹內病變性腹痛腹外病變性腹痛第二十五頁，共六十一頁。.綜合判斷分析〔鑒別診斷〕體格檢查及輔助檢查收集病史分析腹痛特點1234急腹癥的診斷準確的診斷來自對病史和腹痛特點的細致分析第二十六頁，共六十一頁。.1.收集病史病史收集伴隨癥狀既往史服藥史生活史消化道癥狀泌尿系統(tǒng)發(fā)熱、黃疸、意識情況手術史、既往發(fā)作、月經

史、過敏史解熱鎮(zhèn)痛藥、含鉛藥物食物誘因年齡與性別第二十七頁，共六十一頁。.年齡與性別(ageandsex)：

嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見。

兒童：蛔蟲或嵌頓疝。

青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥為主。

老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、膽囊炎、膽石癥多見。

男性：胃十二指腸穿孔多見。急腹癥的診斷—年齡與性別第二十八頁，共六十一頁。.

急腹癥的誘因

外傷后的腹痛——內臟破裂出血

暴飲暴食后的腹痛—胃十二指腸潰瘍穿孔、胰腺炎、膽囊炎

劇烈活動后的腹痛——腸套疊與腸扭轉或尿路結石

腹痛十分劇烈且迅速累及全腹——空腔臟器破裂、穿孔、梗阻及實體臟器破裂出血

驅蟲不當——膽道蛔蟲癥

飲食不當——腸梗阻

餐后劇烈腹痛——消化道潰瘍穿孔分析腹痛特點第二十九頁，共六十一頁。.急腹癥的診斷—分析腹痛特點2.分析腹痛特點腹痛起病緩急及時間部位與變化性質與程度持續(xù)與間歇緩解與加重第三十頁，共六十一頁。.①腹痛發(fā)生的緩急與時間分析腹痛特點第三十一頁，共六十一頁。.②腹痛的部位與變化一般來說疼痛開始的部位或最顯著的部位，可反響腹部不同器官的病變，但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當刺激涉及壁腹膜時，疼痛才轉移到或反映到病變器官所在部位即轉移性腹痛，如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛。注意轉移性疼痛、放射性疼痛〔即牽涉痛〕分析腹痛特點轉移性疼痛有哪些呢？第三十二頁，共六十一頁。.牽涉痛膽囊炎、膽石癥——右肩或右肩胛下角處疼痛急性胰腺炎——伴左肩痛或左右肋緣至背部疼痛腎、輸尿管結石——向下腹、腹股溝區(qū)或會陰部的放射痛等。第三十三頁，共六十一頁。.腹部的分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法第三十四頁，共六十一頁。.腹腔外疾病可引起的腹痛第三十五頁，共六十一頁。.第三十六頁，共六十一頁。.●右上腹痛：十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥、右腎結石、急性胰腺炎●左上腹痛：胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結腸炎、心絞痛●劍突下痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎、胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎早期、心絞痛●臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉、急性腸系膜動脈栓塞、急性闌尾炎早期、輸尿管結石、急性腹膜炎●右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊、右輸尿管結石、回盲部疾病、卵巢囊腫扭轉、宮外孕、黃體濾泡破裂●左下腹痛：乙狀結腸扭轉、細菌性痢疾、左輸尿管結石、卵巢囊腫扭轉、宮外孕●恥骨上痛：急性膀胱炎、膀胱結石分析腹痛特點第三十七頁，共六十一頁。.③腹痛的性質與程度疼痛的性質分為：內臟性疼痛〔鈍痛、隱痛〕軀體性疼痛〔銳痛、刀割樣疼痛、撕裂樣疼痛〕梗阻及化學性刺激引起的腹痛最為劇烈甚至可引起休克：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕單純的炎癥腹痛較輕分析腹痛特點多數疾病的腹痛與病情呈正相關，特殊情況下，腹痛似有減輕腹痛表現(xiàn)不很明顯，但卻是病情惡化的征兆。第三十八頁，共六十一頁。.腹痛的性質陣發(fā)性絞痛常因空腔臟器有梗阻，致平滑肌痙攣性收縮而引起，如機械性小腸梗阻、膽管結石和輸尿管結石等持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變，如膽囊炎、闌尾炎、肝、脾破裂出血等持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重說明炎癥的同時伴有梗阻或梗阻性疾病伴血運障礙，如腸梗阻發(fā)生絞窄等刀割樣或燒灼性銳痛多見于消化性潰瘍穿孔等鉆頂樣疼痛常見于膽道蛔蟲病與胰管蛔蟲病脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜牽拉或腸管脹氣擴張所致分析腹痛特點第三十九頁，共六十一頁。.④腹痛的持續(xù)與陣發(fā)〔1〕持續(xù)性：各種原因的腹腔內炎癥或臟器穿孔、破裂出血等?！?〕陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛〔機械性腸梗阻、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥〕?！?〕持續(xù)性伴陣發(fā)性加?。杭扔醒装Y又有梗阻。分析腹痛特點第四十頁，共六十一頁。.⑤腹痛的加重與緩解分析腹痛特點喜歡按及拒按：鑒別內外科疾病進食嘔吐緩解：消化道潰瘍大便后緩解：腸道炎癥抱腰屈膝后緩解：外科疾病第四十一頁，共六十一頁。.3.體格檢查(physicalexamination)〔1〕全身情況神志、病人反響能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側臥不動，明顯脫水，黏膜枯燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情很重。心率快伴低血壓，說明容量缺乏。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。急腹癥的診斷—體格檢查全身情況主要判斷疾病的危重程度第四十二頁，共六十一頁。.〔2〕腹部檢查望：有無手術切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無、胃腸蠕動波，腹股溝區(qū)有無腫塊或疝氣，臍周有無靜脈曲張等。觸：自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。著重檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛最顯著部位即病變所在之處。叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻,肝濁音界、移動性濁音,叩痛最明顯的部位。聽：主要是判斷胃腸蠕動功能，腸鳴音有無、頻率和音調腸鳴音活潑、音調高、音響較強或氣過水聲—機械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表現(xiàn)，見于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。低血鉀時腸鳴音減弱或消失急腹癥的診斷—體格檢查第四十三頁，共六十一頁。.〔3〕直腸指診與婦科檢查急腹癥病人，應作直腸指診，注意有無血跡、黏液、腸腔內新生物等等，女病人如疑心婦科疾病應作婦科檢查。急腹癥的診斷—體格檢查第四十四頁，共六十一頁。.4.輔助檢查實驗室檢查血液：常規(guī)、生化及其他相關檢查尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學檢查x-線:胸腹部平片B型超聲波內窺鏡、腹腔鏡等CT、MRI等診斷性腹腔穿刺、灌洗等急腹癥的診斷—輔助檢查第四十五頁，共六十一頁。.5.綜合判斷分析〔1〕判斷是否為腹腔外疾病〔2〕判斷是否屬于外科急腹癥〔3〕判斷病變的器官、部位、病情嚴重程度急腹癥的診斷—綜合判斷分析第四十六頁，共六十一頁。.鑒別是否為是腹腔外疾病么？需要與全身疾病、胸部和神經系統(tǒng)疾病區(qū)別開來大葉肺炎、胸膜炎，急性心臟疾患內分泌和代謝病：尿毒癥、糖尿病危象血液病：急性白血病、鐮狀細胞貧血危象免疫系統(tǒng)：急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、金屬中毒神經系統(tǒng)：脊髓結核危象、癔病。第四十七頁，共六十一頁。.外科急腹癥的特點1.腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。2.腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按〞。3.常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征?！驳馍贁的I絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷〕。4.腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥第四十八頁，共六十一頁。.內科急腹癥的特點先發(fā)熱后腹痛腹痛部位不固定急性胃腸炎大葉性肺炎腹型過敏性紫癜心肌梗死第四十九頁，共六十一頁。.婦產科急腹癥的特點突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛常向會陰部放射常伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感亦可伴有陰道不規(guī)那么出血出血量大者可出現(xiàn)休克病癥

異位妊娠

巧克力囊腫破裂急性盆腔炎

卵巢囊腫扭轉第五十頁，共六十一頁。.

外科常見急腹癥的鑒別方法第五十一頁，共六十一頁。.外科常見急腹癥的鑒別方法第五十二頁，共六十一頁。.第四節(jié)急腹癥的處理措施第五十三頁，共六十一頁。.急腹癥的處理明確診斷的外科急腹癥應及時選擇適宜的手術治療方法診斷不明確的外科急腹癥應嚴密觀察加強支持療法。嚴格掌握非手術指征〔1〕病癥、體征已穩(wěn)定好轉者〔2〕發(fā)病時間超過3d而病情無惡化者〔3〕腹膜刺激征緩解且已局限者第五十四頁，共六十一頁。.非手術治療診斷明確、病情較輕者診斷明確，但病情危重、不能耐受麻醉和手術者診斷不明，但病情尚穩(wěn)定、無明顯腹膜炎體征者適應癥第五十五頁，共六十一頁。.病情觀察和非手術治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，考慮手術處理。全身不良或發(fā)生休克腹膜刺激征明顯有明顯內出血表現(xiàn)經非手術治療