二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則

........創(chuàng)建“二級(jí)甲等醫(yī)院”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則一、醫(yī)院管理（228分）項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（一）科室設(shè)置(10分1.職能科室：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診3①標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每1②0.52.臨床科室4個(gè)以上專科，設(shè)消化、心血3個(gè)以上?？疲O(shè)普310.53.320張以上床1.51200.54.醫(yī)技科室:設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科（）、病理科、影像科、理療（）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺20.25.其他科室：圖書館（室）0.50.52項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（二）(20分1.110%0.520%2.病床與工作人員之比≥1:1.3-1.5≥1：0.434歷、資歷、專業(yè)年限、技術(shù)職務(wù)、職稱任命、人員編0.120.013.75%50%。（）42分；124.一級(jí)科室和重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人、科主任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔(dān)任；二級(jí)科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔(dān)任。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)34、一級(jí)科室、重點(diǎn)科室主11分；無學(xué)科帶頭人選拔和激勵(lì)機(jī)1223個(gè)科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊(duì)。原則上要16.建立醫(yī)師定期考核制度22醫(yī)4查閱相關(guān)資料。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少24個(gè)學(xué)時(shí)。（查培訓(xùn)證書、學(xué)分證、培訓(xùn)記錄）113項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（三）依法執(zhí)業(yè)(20分)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。5①醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實(shí)施文件和組織培訓(xùn)計(jì)劃。重點(diǎn)是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。②提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。組織現(xiàn)場(chǎng)考試考核。（10名）①1分。②80%1分。1④1人1分。⑤有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得分。2.5核驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不4分。②未及時(shí)變23.衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理，5現(xiàn)23個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員，查驗(yàn)執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗(yàn)其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法13分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，154.醫(yī)院每年有法律、法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記5考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長（15人），111人不及1（四）組織機(jī)構(gòu)和管理(20分醫(yī)院有健全的科學(xué)管理體系，有一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負(fù)責(zé)4提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計(jì)劃和工作總結(jié)。醫(yī)院無組織架構(gòu)模式扣1分；領(lǐng)導(dǎo)班子分工不明確扣112.度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢3①11分；②13.醫(yī)院有完整的規(guī)章制度3查醫(yī)院管131人不了解本崗位職責(zé)14項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四）組織機(jī)構(gòu)和管理(20分4.“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精4查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文件；②了解院長目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況，對(duì)“三重一大”事項(xiàng)（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場(chǎng)辦公、查房情況；④①無院1院長從事管理時(shí)間少于三分之13建立會(huì)會(huì)、中層干部會(huì)、職工代表大會(huì)等。行政查房制度：醫(yī)等（每月查房一次)2查會(huì)議記錄及其落實(shí)情況。查行1項(xiàng)110.511分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實(shí)不好16.2查職代會(huì)相關(guān)資料和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管0.51分，內(nèi)容不符流于17.生行政部門上報(bào)院務(wù)公開和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院務(wù)公開制度2查相關(guān)資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)2分，上報(bào)不及時(shí)、不準(zhǔn)111（五）應(yīng)急管理(15分)1.有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）5查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案（含應(yīng)急隊(duì)伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案），并組織演52分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)13承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生5參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）133.建立傳染病應(yīng)急管理相關(guān)制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病5查資料和記錄。25項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（六）息管理(231.醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃和專職管理人員、經(jīng)2檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、年度計(jì)劃和預(yù)算；②建立專職管理人員和崗位職責(zé)；③制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)使用管理制度和操作規(guī)0.50.50.50.52.足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信息系統(tǒng)能及時(shí)、準(zhǔn)確、2根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行檢查。了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門的需求。信息分析和反饋是動(dòng)態(tài)據(jù)情況適當(dāng)扣分；不能滿足管理臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部23.3檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng)急措施；②檢查信息系統(tǒng)主機(jī)房各項(xiàng)安全措施情況；③是否有防病毒、④備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施；⑤是否有應(yīng)急措施；⑥是否實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，是否有①1分；②沒10.5分；④沒有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器0.50.5沒有管理人員授權(quán)機(jī)制扣0.54.圖書館（室）管理21分，15.4按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行檢查。檢查要點(diǎn)：①有病案管理委員會(huì)，定期研究管理工作；②病案首頁要完整無缺項(xiàng)；③ICD④登記及索引完備；⑤和手術(shù)操作名稱規(guī)范；⑥有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)16項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（六）信息管理(23)6.統(tǒng)計(jì)室管理。各種統(tǒng)計(jì)、編碼必須采用國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報(bào)表制度。4①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員必須具有國家認(rèn)可的上崗證；②及時(shí)、全面完成各項(xiàng)規(guī)定報(bào)表；③必須用病案首頁統(tǒng)計(jì)原始資料,保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量；④主要診斷選擇、ICD編⑤從計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通過掛號(hào)、收費(fèi)，收集統(tǒng)計(jì)、各醫(yī)師門診工作量及工時(shí)數(shù)；⑥有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息；⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計(jì)資析，同時(shí)運(yùn)用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；⑧有健全的統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必1、6、80.52達(dá)不1.53、5714達(dá)不0.57.子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010）610份電子621分。（七）務(wù)管理(25分1.醫(yī)院設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作2查核醫(yī)院財(cái)務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。醫(yī)院有無一切收入歸財(cái)務(wù)科22.按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿、進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財(cái)務(wù)工作是否落實(shí)。要點(diǎn)：①會(huì)計(jì)科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會(huì)計(jì)帳簿、會(huì)計(jì)報(bào)表是否符合規(guī)定；②收支標(biāo)準(zhǔn)有無制度要求；③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門；④帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個(gè)要點(diǎn)扣13.，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)27項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（七）財(cái)務(wù)管理(25分4.醫(yī)院建立財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、內(nèi)部控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)決算、財(cái)務(wù)分析報(bào)告；25.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制42建立醫(yī)3127.醫(yī)5查門診處方、病歷，住院患者出院收費(fèi)單（20份病歷）158.醫(yī)院配備專職物價(jià)管理員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，設(shè)立門診、住院價(jià)格信息查詢電腦，實(shí)行311分；未設(shè)立價(jià)格信息1分。（八）醫(yī)療設(shè)備管理(15分1.有適宜設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責(zé)是否明112.435件（100以上）設(shè)備運(yùn)行分析文件擋案、成本分析的資料、報(bào)表、報(bào)告。查維修記錄。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。3.3抽查前二年購入1002有保障設(shè)備于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備4重點(diǎn)查急救28項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（九）總務(wù)管理(20分1.有后勤保障管理組織，規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。3了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（），不發(fā)生三漏（）；②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③0.512.2113.2聽匯報(bào)及現(xiàn)場(chǎng)考察。了解后勤或臨床支持中心214.為患者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。治療飲食須按照營養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營養(yǎng)科監(jiān)督、指導(dǎo)。住院病人就餐率≥70%≥80%，患者滿意率為≥80%。3①現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查了解營養(yǎng)食堂開展?fàn)I養(yǎng)治療飲食種類及質(zhì)量情況；②現(xiàn)場(chǎng)了解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導(dǎo)情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺(tái)賬及信息反饋結(jié)果記錄；③職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；④查2分；營養(yǎng)科的監(jiān)督結(jié)果未引起2分；質(zhì)1分；一項(xiàng)不符5.3查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。查環(huán)保、疾控部門定期檢測(cè)3分，污物處理達(dá)36.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人2查資料了解安全保衛(wèi)組織27.醫(yī)院環(huán)境整齊、安靜、安全,2重點(diǎn)檢查：①院內(nèi)無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定②院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標(biāo)③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占30%18.各類工勤人3100.59項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（十）積極推進(jìn)公立醫(yī)院改試點(diǎn)，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)(60分)按照《關(guān)于公10項(xiàng)開展試點(diǎn)，試點(diǎn)工作中規(guī)范服務(wù)、院務(wù)公開、績效考核、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、預(yù)約診療、志愿者服務(wù)、出院病人隨訪、臨床路徑實(shí)施、新農(nóng)合病人優(yōu)惠治療、遠(yuǎn)程醫(yī)療20分查資料和現(xiàn)場(chǎng)審核未制定實(shí)施意見但開展過單項(xiàng)試點(diǎn)的扣10分；未制定實(shí)施意20分；制定實(shí)施意見，未15分；1013分，“提高水平打造高地”實(shí)施方案》和領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)文件要求積極開展醫(yī)院管理“提高水平打造高地”20分查資料和現(xiàn)場(chǎng)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《德州市醫(yī)院管理“提高水平打造高地”實(shí)施方案》和有關(guān)文件要求，成立院5分；未按時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理“提高水平打造高地”55分。參加、組織有關(guān)“雙高”活動(dòng)的各項(xiàng)培訓(xùn)，查看有關(guān)資5分。無故不參加市衛(wèi)生局組織5分.提問不同專業(yè)人員，培訓(xùn)效果不明顯，酌10分查資料和現(xiàn)場(chǎng)審核有傳染病管理制度，門診實(shí)行傳染病預(yù)檢、12告制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一處法定傳染病報(bào)告不及時(shí)扣2“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服10分查看工作記錄完成衛(wèi)生強(qiáng)基工程、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)和為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供醫(yī)療保障，1210二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(一)醫(yī)療管理（45分）①到④項(xiàng)中，有１項(xiàng)達(dá)不到扣0.5?7?6建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管2了解院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。②業(yè)務(wù)院長對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會(huì)議記錄）③長有無參與指導(dǎo)處理。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法?7?7醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護(hù)理部有病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意責(zé)不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項(xiàng)扣1?7?8建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記錄）1111項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因()醫(yī)療管理（45分）全程醫(yī)療質(zhì)量管理①無醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)2分②1?7?6制定醫(yī)療質(zhì)量3醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過程中的各種紀(jì)錄資料、文件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）?7?7健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)5檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。②有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。①必備的醫(yī)療管理制度1分。②無診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)2分,1?7?8開展單病種3按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血3分，質(zhì)量11?7?9積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見病、多發(fā)病實(shí)施臨床路徑管理，實(shí)施臨床路徑管理的病種數(shù)不少5個(gè)，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。10查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路徑兩個(gè)科室工作文本和10分；無規(guī)劃、11分；科室實(shí)施不規(guī)范2?7?0傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組100%4查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)1?7?1高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全意識(shí)，加強(qiáng)缺陷管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故苗頭。有防范21分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）12項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因(一)醫(yī)療管理（45分）3.?7?6醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，1按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與10.2?7?7療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)2了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理制度是否健全；開展新技1分。?7?82查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：①查核資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況。②遇到有技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險(xiǎn)程度。①11②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)，造成損害不得分?7?9科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。2查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫開展新技術(shù)審批情況。③開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活3分。②1③1?7?0實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)3查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度②參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；③抽①3分。②11③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，11分（二）“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理（30分）1.醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識(shí)（三基）與,“三基”（含三基理論考試）15①查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核情況。（30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論805醫(yī)務(wù)人員9045歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）“三基”培訓(xùn)計(jì)劃25分。（理論考核一人不達(dá)0.51.5分。）2.要將“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作中，醫(yī)15查閱資料及實(shí)地調(diào)查研究，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；查醫(yī)院對(duì)急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核記錄。評(píng)審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)5合評(píng)價(jià)酌情扣分，平時(shí)未進(jìn)行考核或培訓(xùn)扣2分，評(píng)審11分。（三）病歷質(zhì)量（50分）病歷質(zhì)量按《ft東省病歷書寫規(guī)范》要求管理，甲級(jí)病歷率≥90%5050份病歷：20份（重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度），評(píng)審3305份，按規(guī)≤1%1分，發(fā)現(xiàn)一份丙3013項(xiàng)目內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（四）醫(yī)院感染管理（50分）1.按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立健全組織管理?7?6有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會(huì)議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（2501人）3查醫(yī)院文件及會(huì)議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作情況，是否有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，工作會(huì)議及總2個(gè)科室，了解感染管理小組31