醫(yī)學(xué)交流課件：2015 ESC NSTE-ACS指南解讀

2015ESCNSTE-ACS指南解讀413719.022-2016/09/06，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考（限醫(yī)學(xué)部非推廣性會議或溝通使用）指南的重要更新NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級預(yù)防降膽固醇管理新指南針對NSTE-ACS的

診斷和風(fēng)險分層的重要更新強(qiáng)調(diào)hs-cTn在NSTE-ACS早期診斷中的價值，并對其使用方法進(jìn)行了明確推薦強(qiáng)調(diào)對NSTE-ACS患者進(jìn)行心律監(jiān)測RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32012NSTE-ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn)臨床表現(xiàn)：可從當(dāng)前無癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃恿W(xué)異?；蛐奶E停心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細(xì)胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個或多個特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動力學(xué)異?；蛐碾姰惓?。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.臨床表現(xiàn)2.心電圖3.肌鈣蛋白4.診斷非心臟疾病其他心臟疾病UANSTEMISTEMIUA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS診斷中的價值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：對急性MI具有較高的陰性預(yù)測值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對增加~4%，相對增加~20%，相應(yīng)降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關(guān)。hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超過5倍正常上限，對1型MI有高預(yù)測值（>90%）。升高達(dá)3倍正常上限，對急性MI僅有50-60%的陽性預(yù)測值，且可能與其他多種情況有關(guān)。健康個體檢測到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見的。cTn水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來（水平變化越顯著，急性MI的可能性越高）使用hs-cTnT再評估，

可增加NSTEMI診斷率，降低UA診斷率前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標(biāo)分別對患者先后進(jìn)行2次診斷。第一次使用普通cTnT指標(biāo)，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再評估后，NSTEMI和UA的診斷率變化%22%18%NSTEMIUAReichlinT,etal.TheAmericanJournalofMedicine2012;125:1205-1213AMI：急性心肌梗死；cTn

T：心肌肌鈣蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛hs-cTn有助于區(qū)分AMI與其他急性胸痛性疾病1前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法（hs-cTnT，羅氏診斷；hs-cTnI，貝克曼庫爾特儀器；hs-cTnI，西門子儀器）檢測基線hs-cTn及0-1小時的hs-cTn改變。最終127例（15%）確診為AMI，124例（14%）確診為非冠脈心臟病。AMI

vs非冠脈急性心臟?。篽s-cTn中位水平和第1小時絕對變化顯著升高

基線hs-cTn（μg/L）P<0.0011小時內(nèi)hs-cTn絕對變化（μg/L）P<0.001急診室就診的胸痛患者中，5–10%為STEMI；15–20%為NSTEMI,10%為UA；15%為其他心臟疾病；50%為非心臟疾病2。聯(lián)合使用基線hs-cTn和發(fā)病早期尤其是第1小時內(nèi)的hs-cTn絕對變化，可以很好地判別AMI和非冠脈心臟病1。HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進(jìn)行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時再次測hs-cTnhs-cTn無變化無胸痛、GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應(yīng)激試驗hs-cTn變化a(I值>ULN)侵入治療hs-cTn無變化進(jìn)一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊評分；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過正常上限5倍。有條件使用已驗證的算法者

推薦使用0h/1hhs-cTn，以便盡快診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/lRule-outRule-in觀察如果入院時hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如果基線hs-cTn水平低且1h內(nèi)無相對升高也可基本排除NSTEMI；如果入院時hs-cTn水平至少中度升高或在1h內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極大新指南強(qiáng)調(diào)：NSTE-MI確診后需要監(jiān)測心律失常臨床表現(xiàn)醫(yī)院單位心律失常監(jiān)測UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低風(fēng)險1中級監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）或心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）≤24小時NSTEMI，心律失常中-高風(fēng)險2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中級監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）>24小時1如果不存在以下情況即為心律失常低風(fēng)險：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，主要心律失常，左心室射血分?jǐn)?shù)<40％，再灌注失敗，額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關(guān)的并發(fā)癥。2如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。NSTE-MI急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓藥和β-受體阻滯劑，可以顯著減少危及生命的心律失常的發(fā)生率~3％，大多數(shù)心律失常發(fā)生在發(fā)病后12小時內(nèi)（見13頁）。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷的意義由于hs-cTn對發(fā)現(xiàn)AMI具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測定的時間間隔。從而大大縮短確診所需時間，進(jìn)而縮短急診室停留時間，同時降低治療花費(fèi)。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320內(nèi)容NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級預(yù)防降膽固醇管理新指南對介入策略的重要更新細(xì)化了對侵入策略指征和時機(jī)的推薦推薦優(yōu)選橈動脈路徑推薦多支病變基于患者情況選擇適合的血運(yùn)重建策略推薦計劃短期雙抗治療者優(yōu)選新一代DES1234RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險分層，

強(qiáng)調(diào)高?；颊弑M早進(jìn)行侵入治療對侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項表現(xiàn)的極高危患者，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現(xiàn)的高?；颊?，推薦早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動態(tài)ST-或T波改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA存在至少下列一項表現(xiàn)的高?；颊撸扑]侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評分>109且<140IA無上述風(fēng)險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南首次以流程圖形式

將危險分層/轉(zhuǎn)運(yùn)策略/介入時機(jī)有機(jī)結(jié)合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心高危高危同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心轉(zhuǎn)運(yùn)中危中危低危低?？蛇x轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險分層治療選擇立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合適行非侵入性檢查2015ESCNSTE-ACS指南2：重要的是，早期侵入策略未增加任何安全風(fēng)險（見30頁）。TIMACS研究：高危NSTE-ACS患者

早期介入較延遲介入顯著降低心血管事件入選3031例UA/NSTEMI患者，隨機(jī)分為常規(guī)早期介入組(≤24h行冠脈造影)(n=1593)和延遲介入組(≥36h行冠脈造影)(n=1483)。主要終點：6個月死亡、心?；蜃渲械膹?fù)合終點。MehtaSRetal.NEJM2009;360:2165-75RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320累積風(fēng)險延遲21.0%早期13.9%高?；颊逪R,0.65（0.48-0.89）P=0.006)早期7.6%延遲6.7%低-中危患者HR,1.12(0.81-1.56)P=0.48天2015ESCNSTE-ACS指南2：ACUITY研究事后分析顯示，延遲PCI至>24h是30天和1年死亡風(fēng)險的獨立預(yù)測因子。延遲PCI增加的缺血事件大部分見于中高?；颊撸ㄒ?0頁）ACUITY延遲介入亞組：

高?；颊咴缙谳^延遲介入顯著降低30天死亡SorajjaP,etal.JAmCollCardiol2010;55:1416–24RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32030天死亡（%）低危中危高危TIMI風(fēng)險評分*p<0.05vsPCI8-24h**p<0.05vsPCI8-24h和PCI<8h對ACUITY研究中7749例NSTE-ACS患者依據(jù)PCI的時間分層，并依據(jù)風(fēng)險分層對其預(yù)后進(jìn)行評估。3個主要終點：30天復(fù)合缺血事件（死亡、MI或計劃外血運(yùn)重建）；非CABG相關(guān)主要出血；凈不良臨床事件介入手術(shù)入路：優(yōu)選橈路徑Radialaccess,performedbyexperiencedoperators,isrecommendedoverthetransfemoralaccessinACS.ItisrecommendedthatcentrestreatingACSpatientsimplementatransitionfromtransfemoraltotransradialaccess.However,proficiencyinthefemoralapproachshouldbemaintained,asthisaccessisindispensableinavarietyofprocedures,includingintra-aorticballooncounterpulsationimplantation,structuralheartdiseaseinterventionsandperipheralrevascularizationprocedures.推薦有經(jīng)驗的術(shù)者采用橈路徑，而不是股路徑。推薦醫(yī)療中心逐漸從股路徑過渡到橈路徑。然而，也應(yīng)該熟練掌握經(jīng)股入路的方法，股路徑是多種手術(shù)必不可少的，包括主動脈球囊反搏植入術(shù)、結(jié)構(gòu)性心臟病介入手術(shù)、外周血管重建術(shù)。（見32頁）RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320推薦推薦等級證據(jù)級別Incentresexperiencedwithradialaccess,aradialapproachisrecommendedforcoronaryangiographyandPCI.有橈路徑經(jīng)驗的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈路徑進(jìn)行冠脈造影和PCIIA多支病變和計劃短期雙抗治療者的推薦：

基于患者情況選擇適合的血運(yùn)重建策略和支架推薦推薦等級證據(jù)級別InpatientswithmultivesselCAD,itisrecommendedtobasetherevascularizationstrategy(e.g.adhocculprit-lesionPCI,multivesselPCI,CABG)ontheclinicalstatusandcomorbiditiesaswellasthediseaseseverity(includingdistribution,angiographiclesioncharacteristics,SYNTAXscore),accordingtothelocalHeartTeamprotocol.多支病變的CAD患者，推薦基于臨床狀況、合并癥以及疾病的嚴(yán)重程度（包括病變的分布、造影發(fā)現(xiàn)的病變特征、SYNTAX評分），同時依據(jù)當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊協(xié)議選擇血運(yùn)重建策略（如ad-hocPCI、多支病變PCI、CABG）ICInpatientsinwhomashortDAPTduration(30days)isplannedbecauseofanincreasedbleedingrisk,anew-generationDESmaybeconsideredoveraBMS.由于高出血風(fēng)險需要短期雙抗治療（30天）的患者，可優(yōu)先考慮新一代DES而非BMS。IIbBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320內(nèi)容NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級預(yù)防降膽固醇管理新指南對抗栓藥物的重要更新替格瑞洛受到優(yōu)先推薦關(guān)于預(yù)處理：PCI患者不推薦普拉格雷預(yù)治療雙抗療程突破1年限制降低了GPIIb/IIIa受體抑制劑的治療推薦抗凝治療推薦級別有升有降RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32012345新指南對口服抗血小板藥物的推薦口服抗血小板治療推薦推薦級別證據(jù)水平阿司匹林推薦用于所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，負(fù)荷劑量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），維持劑量75-100mg/日，無論何種治療策略長期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種P2Y12受體抑制劑，應(yīng)用時間為12個月，除非患者存在禁忌證如過度出血風(fēng)險。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB普拉格雷(負(fù)荷劑量60mg，日劑量10mg)：推薦用于無禁忌證**、準(zhǔn)備接受PCI治療者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB氯吡格雷(負(fù)荷劑量300–600mg，日劑量75mg)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高風(fēng)險者，藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后，可考慮應(yīng)用P2Y12受體抑制劑3-6個月治療。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleedingrisk.IIbA冠狀動脈解剖情況未知的患者，不推薦應(yīng)用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIB*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血**普拉格雷禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320氯吡格雷為無活性前體藥物，需經(jīng)過CYP450酶氧化產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。估計85%的前藥由酯酶水解成無活性形式，僅留下15%的氯吡格雷可用于轉(zhuǎn)化生成活性代謝產(chǎn)物抑制血小板聚集。新指南推薦氯吡格雷僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需口服抗凝藥時，原因如下：RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療較單用阿司匹林可降低NSTE-ACS患者的再發(fā)缺血事件，但是，達(dá)到10%的患者在發(fā)病后第1年還會再發(fā)缺血事件，支架血栓發(fā)生率達(dá)2%。這些剩余風(fēng)險部分由氯吡格雷治療反應(yīng)不充分導(dǎo)致的血小板抑制不理想所致。藥效和藥代動力學(xué)研究顯示氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)存在個體差異，在氯吡格雷治療反應(yīng)不足和過反應(yīng)的患者中，會增加缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險。（見16頁）PLATONSTE-ACS亞組：

替格瑞洛vs氯吡格雷的頭對頭研究LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093隨機(jī)后10天內(nèi)未進(jìn)行血運(yùn)重建隨機(jī)患者N=18,624氯吡格雷N=9291替格瑞洛N=9333NSTE-ACS

N=5485NSTE-ACS

N=5561非PCI或CABG

N=2652非PCI或CABG

N=2694排除持續(xù)ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯

N=3792排除持續(xù)ST段抬高和/或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯

N=3752HR(95%CI)=0.83(0.74–0.93)P=0.0013PLATONSTE-ACS亞組：

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點事件17%主要終點：心血管死亡/心肌梗死/卒中的復(fù)合終點12.3%10.0%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093氯吡格雷替格瑞洛PLATONSTE-ACS亞組：

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低全因死亡24%HR(95%CI)=0.76(0.64–0.90)P=0.0025.8%4.3%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093氯吡格雷替格瑞洛PLATONSTE-ACS亞組：

與氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血風(fēng)險HR(95%CI)=1.07(0.95–1.19)P=0.2613.4%12.6%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個單位(全血或PRBC)等氯吡格雷替格瑞洛無論之前是否使用氯吡格雷，替格瑞洛治療一致獲益PLATO研究中，替格瑞洛組46.1%的患者隨機(jī)前使用氯吡格雷治療（其中79.1%為負(fù)荷劑量治療）22015ESCNSTE-ACS指南1RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）（I/B）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).病例討論：如何基于風(fēng)險-獲益選擇抗血小板藥物？病例：肌鈣蛋白陰性的NSTE-ACS患者，迅速行冠脈造影發(fā)現(xiàn)存在顯著（但不嚴(yán)重）左主干遠(yuǎn)端狹窄，準(zhǔn)備行冠脈支架植入。該患者4個月前因潰瘍病發(fā)生消化道大出血，潰瘍病已經(jīng)內(nèi)鏡介入治療且無復(fù)發(fā)?；颊叱?BMI35kg/m2)，患有胰島素依賴型糖尿病。問題：針對該患者您會選擇哪種P2Y12抑制劑？您會基于血小板功能檢測調(diào)整治療方案嗎？是否有必要進(jìn)行其他治療？討論：該患者應(yīng)延遲PCI手術(shù)，針對該患者的復(fù)雜情況心臟團(tuán)隊?wèi)?yīng)進(jìn)行討論。該患者為左主干病變，存在胰島素依賴型糖尿病，之前有胃腸道出血，針對這些特點該患者更適于行CABG手術(shù)。如果認(rèn)為手術(shù)危險性高，應(yīng)行上消化道內(nèi)鏡檢查以確認(rèn)潰瘍是否愈合。在任何情況下，都推薦使用質(zhì)子泵抑制劑?？紤]患者存在糖尿病和超重，很可能對氯吡格雷治療反應(yīng)差。基于支架位置關(guān)鍵（左主干）和NSTE-ACS這一病情，推薦選用更有效的P2Y12抑制劑（如替格瑞洛或普拉格雷）血小板功能檢測對治療決策沒有幫助。NSTE-ACS計劃行侵入治療者，由于替格瑞洛或氯吡格雷開始治療的理想時間未獲充分調(diào)查，無法形成對這些藥物預(yù)治療的推薦或反對基于ACCOAST研究結(jié)果，不推薦PCI患者使用普拉格雷預(yù)治療（見19頁）新指南就P2Y12受體抑制劑的預(yù)處理問題

進(jìn)行專門闡述和推薦預(yù)處理定義：計劃行侵入治療者在冠脈造影前使用P2Y12受體抑制劑。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS患者計劃保守治療且無禁忌癥者，診斷一經(jīng)確立，即推薦使用P2Y12受體抑制劑（優(yōu)選替格瑞洛）（見19頁）2015最新PLATO亞組：早期(<3h)診斷性血管造影者早期使用替格瑞洛可提供獲益且不增加出血心血管獲益：早期和晚期診斷性血管造影者替格瑞洛獲益一致出血風(fēng)險：早期診斷性血管造影者替格瑞洛未增加主要出血CV死亡/MI/卒中P=0.93P=0.95P=0.79替格瑞洛vs氯吡格雷心血管事件相對風(fēng)險降低（%）替格瑞洛vs氯吡格雷主要出血對風(fēng)險變化（%）P=0.002P=0.037P=0.003PLATO研究中6792

例NSTE-ACS

例患者在隨機(jī)分組72小時內(nèi)進(jìn)行診斷性血管造影。采用校正后的Cox

比例風(fēng)險模型評估診斷性血管造影時機(jī)與隨機(jī)分入“早期”（<3小時）

或“晚期”

（≥3小時）抗血小板治療組對造影后轉(zhuǎn)歸的影響。C.Pollack,etal.引文：EuropeanHeartJournal(2015)36(AbstractSupplement),519-520病例討論：

如果延遲冠脈造影是否需要P2Y12預(yù)處理？病例：80歲男性，運(yùn)動時出現(xiàn)典型胸痛并進(jìn)行性加重，入院時ST段壓低（最大2mm），隨后ECG檢查發(fā)現(xiàn)ST段回升，患者前壁導(dǎo)聯(lián)存在Q波，于上午9:00入ICU。第1次測hs-cTn為500ng/L(ULN<14ng/L)?；颊邿o靜息胸痛史。計劃于次日早上行冠脈造影。問題：在使用阿司匹林和腸外抗凝治療的同時，您是否會給予P2Y12抑制劑？如果使用的話，您會選擇哪種藥物？如果患者周五晚發(fā)病而定于下周一行冠脈造影，如何選擇P2Y12抑制劑？討論：支持或反對替格瑞洛或氯吡格雷用于預(yù)處理的證據(jù)不足。如果預(yù)計要延遲冠脈造影時間，使用P2Y12抑制劑（優(yōu)選替格瑞洛）是合理的。針對該患者，安排周一行冠脈造影并不合適。原因是該患者高齡、之前有前壁心肌梗死、ECG動態(tài)缺血改變、肌鈣蛋白升高，屬高危人群。因此，建議該患者早期（即24小時內(nèi)）侵入治療。新指南對雙抗療程的推薦：突破1年限制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320長期P2Y12抑制劑治療推薦級別證據(jù)水平在仔細(xì)評估患者的缺血和出血風(fēng)險后，可考慮在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用P2Y12受體抑制劑治療>1年。P2Y12inhibitoradministrationinadditiontoaspirinbeyond1yearmaybeconsideredaftercarefulassessmentoftheischaemicandbleedingrisksofthepatient.IIbA在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上，可以基于患者個體缺血和出血風(fēng)險，根據(jù)需要縮短雙抗療程（如3-6個月）或延長雙抗療程（如延長至30個月）。（見20頁）當(dāng)前涉及雙抗療程的研究結(jié)果不一致1+--------+RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320（WebAddendapage4table9）RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NavareseEP,etal.BMJ2015;350:h1618一項薈萃分析入選10項RCT研究，涵蓋32287例患者比較不同的雙抗治療療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)50%的患者為穩(wěn)定性冠心病2。雙抗療程研究結(jié)果不一致與入選患者的風(fēng)險水平不一致有關(guān)3DAPT：入選植入DES者，延長治療18個月，

降低了支架血栓和心腦血管事件，但增加了死亡和出血多中心、隨機(jī)、安慰劑對照試驗，納入22866例植入DES的患者，所有患者接受ASA+開放標(biāo)簽噻吩并吡啶類（氯吡格雷或普拉格雷）治療12個月，后隨機(jī)分為繼續(xù)雙抗治療18個月（n=5020）或ASA治療18個月（n=4941）,共隨訪33個月。2個協(xié)同療效終點：12-30個月間支架血栓形成；死亡、心?；蜃渲惺录?。主要安全性終點：中或重度出血MauriL,et

al.NEnglJMed.2014Dec4;371(23):2155-66事件率（%）HR0.29（0.17-0.48）P<0.001HR0.71（0.59-0.85）P<0.001HR1.36（1.00-1.85）P=0.05P=0.001PEGASUS-TIMI54：在有MI史的患者中延長雙抗療程年齡>50歲，過去1-3年曾有自發(fā)心梗且合并≥1項動脈粥樣硬化血栓性高危因素*的穩(wěn)定期患者N=21,162替格瑞洛

60mgBID+阿司匹林75–150mg/d阿司匹林75–150mg/d替格瑞洛

90mgBID+阿司匹林75–150mg/d持續(xù)時間：平均33個月（最短16個月,最長47個月)主要療效終點:心血管死亡,心?；蜃渲兄饕踩越K點:TIMI主要出血隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照BID,每天兩次;CAD,冠狀動脈疾病;TIMI,心肌梗死溶栓試驗*年齡≥65歲，糖尿病，既往有二次MI,多支CAD或慢性非終末期腎功能不全BonacaMP,etal.NEJM

2015;Inpress.PEGASUS-TIMI

54：與安慰劑相比，延長替格瑞洛+阿司匹林雙抗治療能顯著降低心血管事件風(fēng)險BonacaMP,etal.NEJM

2015;Inpress.隨機(jī)化后時間(月)1086420061218243036安慰劑（n=7050）替格瑞洛90mg（n=7076）替格瑞洛60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛90mgvs.安慰劑HR=0.85

(95%CI0.75-0.96)，P=0.008替格瑞洛60mgvs.安慰劑HR=0.84

(95%CI0.74-0.95)，P=0.004主要終點事件發(fā)生率（%）主要終點事件：心血管死亡、心梗、卒中復(fù)合終點1.2%ARRP=0.00116%RRR替格瑞洛兩劑量合并7.81%vs.9.04%HR=0.84(95%CI

0.76-0.94)P=0.001PEGASUS-TIMI

54：與安慰劑相比，延長替格瑞洛+阿司匹林雙抗治療不增加致死性出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險盡管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或顱內(nèi)出血TIMI主要出血TIMI輕微出血致死性出血或顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血致死性出血P<0.001P=NSP=NSP=NSP<0.001（n=7050）（n=7045）（n=7076）BonacaMP,etal.NEJM

2015;Inpress.2015ESC最新公布PEGASUS-TIMI

54亞組分析：

開始替格瑞洛治療前停藥時間越短，延長治療獲益越多隨機(jī)前P2Y12抑制劑停用時間替格瑞洛更好安慰劑更好替格瑞洛90mg替格瑞洛60mg安慰劑2015ESCpresentationPEGASUS-TIMI

54腎功能亞組：

CKD患者延長替格瑞洛治療可獲得更多凈獲益2015ESCAbstract:3032n=16049n=3536n=1090n=223基線eGFR(ml/min)CV死亡/MI/卒中（HR）基線腎功能越差，心血管事件和死亡風(fēng)險越高n=15934n=3456n=1081n=221基線eGFR(ml/min)TIMI主要出血（HR）趨勢P<0.0001趨勢P=0.4CKD患者使用替格瑞洛治療后未增加TIMI主要出血風(fēng)險替格瑞洛延長治療，各腎功能亞組的缺血事件相對風(fēng)險獲得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血風(fēng)險這提示，CKD患者延長替格瑞洛治療具有最佳獲益-風(fēng)險比討論：何時延長雙抗治療療程？問題：NSTE-ACS患者，是否有必要依據(jù)其冠脈解剖來決定雙抗治療能否超過1年？討論：無論冠脈解剖如何，指南均推薦雙抗治療療程1年。依據(jù)DAPT研究，之前植入DES且雙抗治療1年內(nèi)無出血事件的患者，可考慮延長噻吩并吡啶類（優(yōu)選氯吡格雷）治療18個月。依據(jù)PEGASUS研究，MI后高缺血風(fēng)險、無卒中史且出血風(fēng)險低的患者，可考慮延長替格瑞洛治療36個月。針對解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要植入多個支架或支架位置重要（如，左主干、最后剩余血管）的特殊患者，雖然缺乏前瞻性數(shù)據(jù)，但可考慮延長雙抗治療值得注意的是，任何藥物延長雙抗治療都會增加主要出血風(fēng)險，因此應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險，確保降低缺血事件的獲益大于增加的出血風(fēng)險。針對GPIIbIIIa受體抑制劑，新指南認(rèn)為

常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風(fēng)險（研究顯示）使用GPIIb/IIIa受體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增加有關(guān)，顱內(nèi)出血無顯著增加。這些研究中許多在早期常規(guī)使用了P2Y12受體抑制劑。而接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者接受或不接受GPIIb/IIIa受體抑制劑治療相對療效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者，

GPIIb/IIIa受體抑制劑應(yīng)僅限于PCI中的急救情況或存在血栓并發(fā)癥。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南降低了對GPIIbIIIa受體抑制劑的推薦2011ESCNSTE-ACS指南1GPIIb/IIIa受體抑制劑治療推薦推薦級別證據(jù)水平口服抗血小板、GPIIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥物的聯(lián)合治療選擇，應(yīng)基于缺血和出血風(fēng)險而做出選擇。IC已接受雙抗治療的高風(fēng)險PCI患者（Tn升高，發(fā)現(xiàn)血栓），如果出血風(fēng)險低，推薦加用GPIIb/IIIa受體抑制劑。IB高風(fēng)險且未使用P2Y12受體抑制劑進(jìn)行預(yù)負(fù)荷治療的患者，在冠脈造影前應(yīng)考慮阿司匹林加用依替巴肽或替羅非班。IIaC如果高風(fēng)險患者存在進(jìn)行性缺血且出血風(fēng)險低，在冠脈造影前應(yīng)考慮在雙抗治療基礎(chǔ)上加用依替巴肽或替羅非班。IIbC接受侵入治療者，冠脈造影前不推薦常規(guī)使用GPIIb/IIIa受體抑制劑IIIA接受保守治療策略且正在使用雙抗治療者，不推薦使用GPIIb/IIIa受體抑制劑。IIIA2015ESCNSTE-ACS指南2GPIIb/IIIa受體抑制劑治療推薦推薦級別證據(jù)水平當(dāng)PCI存在需要急救的情況或血栓并發(fā)癥時，應(yīng)考慮使用GPIIb/IIIa受體抑制劑GPIIb/IIIainhibitorsduringPCIshouldbeconsideredforbailoutsituationsorthromboticcomplications.IIaC不推薦冠脈解剖不明確的患者使用GPIIb/IIIa受體抑制劑ItisnotrecommendedtoadministerGPIIb/IIIainhibitorsinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIAHammCW,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320兩種新上市抗血小板藥物：坎格雷洛和Vorapaxar

因臨床證據(jù)不足，指南未對其使用進(jìn)行明確推薦靜脈注射用ADP類似物，大劑量給藥后快速抑制血小板聚集，且在停止輸注后1-2h內(nèi)恢復(fù)血小板功能三項重要研究的薈萃分析：（CHAMPION-PCI、CHAMPION-PLATFORM、CHAMPION-PHOENIX）69%接受PCI治療的ACS患者中，坎格瑞洛與標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療相比：坎格雷洛1Vorapaxar219%RRR圍術(shù)期死亡、MI、血運(yùn)重建和支架血栓P=0.00738%RRRTIMI主要和次要出血P=0.007Vorapaxar是血小板凝血酶受體PAR-1選擇性抑制劑?？诜褂肨RACER研究：NSTE-ACS患者使用Vorapaxar與安慰劑相比未能降低心血管事件，但增加了出血風(fēng)險TRA2P-TIMI50研究：之前有MI史的患者使用Vorapaxar與安慰劑相比降低了心血管事件，但增加了出血風(fēng)險雙抗治療基礎(chǔ)上加用Vorapaxar的獲益有限，必須仔細(xì)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險，包括顱內(nèi)出血。該藥適用于有MI史的患者降低其缺血事件，禁忌癥為腦血管病史。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320–WebAddenda新指南對抗凝治療的更新比伐盧定從替代肝素改變?yōu)樘娲嗡?GPIIb/IIIa抑制劑，且為I/A推薦磺達(dá)肝癸鈉降為I/B級推薦2015ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平推薦PCI術(shù)中使用比伐盧定（0.75mg/kgiv沖擊，1.75mg/kg/h使用至術(shù)后4h）作為普通肝素與GPIIb/IIIa受體抑制劑聯(lián)合使用的替代治療。IA2011ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平緊急或早期侵入治療者，尤其存在高出血風(fēng)險者，推薦使用比伐盧定作為普通肝素的替代治療與臨時GPIIb/IIIa受體受體抑制劑聯(lián)合使用。IB2015ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平無論何種治療策略，推薦磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg皮下注射，每日1次)作為最具療效-安全性的抗凝治療藥物。IB2011ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平推薦磺達(dá)肝癸鈉(2.5mg皮下注射，每日1次)作為最具療效-安全性的抗凝治療藥物。IA新指南首次對利伐沙班進(jìn)行了推薦2015ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平既往無卒中/TIA且缺血風(fēng)險高同時出血風(fēng)險低的NSTE-ACS患者，停用腸外抗凝藥后，可考慮使用低劑量利伐沙班（2.5mg2次/日，使用約1年）IIbBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320內(nèi)容NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級預(yù)防降膽固醇管理NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫PCI藥物治療/CABG管理策略出血風(fēng)險PCI/ACS后時間低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月終生口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三聯(lián)三聯(lián)/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療需長期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級別證據(jù)水平NSTE-ACS合并房顫且CHA2DS2-VASc評分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應(yīng)考慮使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危險低（HAS-BLED≤2），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療6個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個月。Ifatlowbleedingrisk(HAS-BLED≤2),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredfor6months,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12months.IIaC如果出血危險高（HAS-BLED≥3），無論使用支架類型（BMS或新一代DES），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療1個月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個月。Ifathighbleedingrisk(HAS-BLED≥3),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredforadurationof1month,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12monthsirrespectiveofthestenttype(BMSornew-generationDES).IIaC某些特殊患者（HAS-BLED≥3和支架血栓風(fēng)險低），口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷75mg/d的雙聯(lián)治療可考慮替代三聯(lián)療法。DualtherapywithOACandclopidogrel75mg/daymaybeconsideredasanalternativetotripleantithrombotictherapyinselectedpatients(HAS-BLED≥3andlowriskofstentthrombosis).IIbB不推薦替格瑞洛或普拉格雷用于三聯(lián)療法。Theuseofticagrelororprasugrelaspartoftripletherapyisnotrecommended.IIICRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320病例討論：房顫患者的三聯(lián)抗栓管理病例：60歲男性，確診為NSTEMI，行PCI植入新一代DES?；颊咭蜷g歇性房顫正在使用NOAC，之前無血栓事件。超聲心動圖顯示無瓣膜病，左室功能正常，左心房大小正常?；颊甙l(fā)生MI時為竇性心律，HAS-BLED評分2分，

CHA2DS2-VASc評分1分?；颊咭咽褂秘?fù)荷量氯吡格雷和阿司匹林。問題：

您是否繼續(xù)維持三聯(lián)療法（如，阿司匹林、氯吡格雷和NOAC）？如果決定停用NOAC，您是否將氯吡格雷換成更強(qiáng)效的P2Y12抑制劑（如普拉格雷或替格瑞洛）？NOAC：非vit.K拮抗劑類口服抗凝藥物討論：如果患者臨床情況高危、CHA2DS2-VASc評分低，之前停用NOAC后無卒中/血栓事件，可考慮使用新型P2Y12抑制劑進(jìn)行雙抗治療1年。如果診斷為永久性房顫，1年后可停用替格瑞洛/普拉格雷，恢復(fù)使用NOAC?？梢允褂寐冗粮窭撞⒊掷m(xù)治療6個月。另一種選擇是聯(lián)合阿司匹林，氯吡格雷和NOAC治療6個月，之后可聯(lián)合NOAC加一種抗血小板藥物治療1年，如果患者無高風(fēng)險特征（如，3-血