胸科手術的麻醉

胸科手術的麻醉第一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三目錄概述剖胸和側臥位對呼吸、循環(huán)的影響麻醉前評估和準備胸科手術和麻醉的特點與處理常見胸科手術的麻醉處理第二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三outline胸科手術的發(fā)展得益于麻醉學的不斷進步，手術領域不斷擴大而安全性提高。胸科手術所引起的病理生理改變遠較其他部位的手術為甚，而病人病情的復雜也增加了麻醉管理上的難度。胸部手術的部位涉及呼吸、循環(huán)和消化三大系統(tǒng)，包括心臟、胸內大血管、肺、食管、縱隔、胸壁等部位的手術，有時還需胸、腹聯(lián)合進行手術。第三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

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剖胸和側臥位

對呼吸循環(huán)的影響胸科手術時多需剖開一側胸腔和采取側臥體位，在自主呼吸的情況下將出現(xiàn)一系列呼吸、循環(huán)方面的嚴重病理生理改變，這也是施行胸科手術麻醉時首先需要加以妥善解決的問題。第四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus一、剖胸所引起的病理生理改變一側胸腔被剖開后，如仍任病人自主呼吸，則由于大氣壓力的作用空氣進人該側胸腔，胸腔內負壓消失，肺的彈性回縮使該側肺部分萎縮致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達正常面積的50％左右。盡管肺萎陷和缺氧可導致缺氧性肺血管收縮(hy-poxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)，但此種代償畢竟有限，且HPV?？墒艿轿寺樽硭?、擴血管藥等的抑制，故VA/Q比值降低，肺靜脈血摻雜，增加肺內分流。第五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

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正常情況下，左右兩側胸膜腔內負壓相等。當一側胸腔剖開后，該側胸內壓為大氣壓，故剖胸側肺內一部分氣體隨經(jīng)氣管來的外界氣體被吸人對側肺內，該側肺進一步縮小。呼氣時則相反，如此則剖胸側肺的膨脹與回縮動作與正常呼吸時完全相反，稱為“反常呼吸”(paradoxicalrespiration)。往返于兩側肺之間的氣體則稱為“擺動氣”。這部分擺動氣是無效腔氣體。擺動氣量的大小與胸壁開口的大小成正比。第六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

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反常呼吸的嚴重程度與擺動氣量及氣道阻力成正比。例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如氣管內插管所用導管內徑大于剖胸側總支氣管內徑則反常呼吸可減輕。一側剖胸對呼吸的另一影響為引起縱隔移位和擺動。當一側胸腔剖開后，該側胸膜腔內負壓變?yōu)榇髿鈮?，兩側胸膜腔內的壓力失去平衡。大氣壓力除使剖胸側肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對側肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向對側（健側），造成縱隔移位。第七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus在此種情況下病人進行呼吸時，由于剖胸側胸膜腔為無法改變的大氣壓，而健側胸內壓和肺內壓均處于增高或降低的不斷交替變化之中，此種雙側壓力差的變化使縱隔隨呼吸相的變動向健側和剖胸側來回擺動。如此左右來回擺動稱為“縱隔擺動”。呼吸動作愈劇烈則縱隔擺動愈明顯，對循環(huán)的影響也越大。但在由于炎癥而發(fā)生胸膜腔粘連的病人，縱隔擺動可能不發(fā)生或程度較輕。剖胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為心排出量降低。第八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus其原因包括：1腔靜脈的回心血量；

2流向左心房的肺靜脈血量減少；

3縱隔擺動特別是劇烈的擺動時使上、下腔靜脈隨心臟的擺動而來回扭曲，致使其靜脈回流間歇性地受阻，造成回心血量減少。

第九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

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4縱隔擺動時對縱隔部位神經(jīng)的刺激也易引起反射性血流動力學改變，嚴重時可致心臟停搏。

5剖胸后通氣功能的紊亂、通氣／血流比值失調，均可誘發(fā)心律失常。胸腔剖開后，體熱的散失遠較腹腔手術時為劇，伴隨體熱的散失必有相應量體液散失.第十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

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二、側臥位對呼吸生理的影響在清醒狀態(tài)下，成人從直立位或坐位改為仰臥位時，可使隔肌向胸腔方向推移約4cm，從而使肺功能余氣量（FRC）降低約0.8L。仰臥時血流分布到左肺和右肺的流量分別為45％和55%。從仰臥位改為側臥位后，但在側臥位時臥側M肌之頂部較高，在吸氣時可以形成較對側胸隔肌更為有力的收縮，使臥側肺的通氣量大于對側肺。而由于重力的影響肺血流也較多地分布于臥側肺。第十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus一般情況是，如取右側臥位，則右肺血流量和左肺血流量分別占肺總血流量的55％和45%。如系左側臥位，則左肺血流量占55%，右肺血流量占45%。所以臥側肺血流量平均為60%，對側肺血流量平均為40%。與仰臥位時相比，側臥位時的肺通氣／血流比值（VA/Q）基本上無明顯變化。第十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus全麻時，在仰臥位全麻誘導后FRC可進一步減少約20%改側臥位后，即使在自主呼吸的情況下，非臥側肺的通氣量大于臥側肺。而重力作用對肺血流的影響仍如前述，因而造成VA/Q比值失調，即非臥側肺無效腔增大，臥側肺肺內分流增多。第十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三InfluenceofChestoperation

andlateraldecubitus在控制呼吸下剖開胸腔，正壓通氣使氣體更易于向阻力較小的剖胸側肺分布，使該側肺膨脹，使其VA/Q比值進一步增大，而臥側肺VA/Q比值進一步減小。因此常需術者協(xié)助將剖胸側肺適當壓迫使其VA/Q比值減小，而使兩肺總的VA/Q比值趨于正常。第十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluationandpreparation

麻醉前評估與準備胸科手術麻醉的危險性以及術后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率較一般手術為高。術后肺部并發(fā)癥是全身麻醉后最常見的并發(fā)癥，在圍手術期死亡原因中僅次于心血管并發(fā)癥而居第二位。胸科手術病人多患有慢性肺部疾病，有不同程度的肺功能異常。據(jù)統(tǒng)計，術前肺功能異常者與肺功能正常者相比，其術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約高23倍。第十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluationandpreparation肺部疾病大體上可以分為兩類。一類為氣道阻塞性疾病，以呼氣氣流速率異常為特點，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。另一類為限制性肺疾病，以肺順應性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫、肺間質疾病以及外源性原因所致者。它們均可發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥，可合并有感染。胸科手術在切除有病變的肺組織時不可避免地要切除一部分正常的肺組織，減少了肺泡的有效通氣面積。第十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluationandpreparation手術操作的直接創(chuàng)傷也可使保留下來的肺組織出現(xiàn)出血、水腫等情況而影響肺通氣／血流比值,術后還可由于疼痛等妨礙病人深呼吸及排痰而導致分泌物墜積或肺不張。上述種種都是胸科手術病人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因。術前充分評估與準備，有助于減少麻醉過程的意外及術后并發(fā)癥。第十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation一、麻醉前評估（一）一般情況評估吸煙、年齡超過60歲、肥胖、手術較廣泛而手術時間在3h以上，均可認為是誘發(fā)術后肺部并發(fā)癥的風險因素。吸煙使碳氧血紅蛋白（CO-Hb）含量增加，使血紅蛋白氧離解曲線左移；吸煙還增加氣道的易激性和分泌物，且抑制支氣管粘膜上皮細胞纖毛運動使分泌物不易排出。第十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation據(jù)報道，吸煙者大手術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約為不吸煙者的3-4倍。老年人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，此與老年性生理改變有關。例如老年人第一秒用力呼氣量（FEV1）隨年齡增長而降低，F(xiàn)RC及閉合氣量增加，對低氧和高二氧化碳的通氣反應減弱，上呼吸道的保護性咳嗽反射較遲鈍等。肥胖病人的心肺功能改變已于前述。第十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation（二）臨床病史及體征應著重了解呼吸系統(tǒng)方面的情況：①有無呼吸困難，如有，應了解其發(fā)作與體力活動的關系，嚴重程度，能否自行緩解等；②有無哮喘，其發(fā)作及治療情況；③有無咳嗽，干咳常示大氣道的激惹，如持續(xù)存在則可能為氣管或主支氣管受壓所致。如有嗆咳，則應瞥惕肺內感染擴散或氣道受阻而致肺不張；④有無咯痰，咯痰量及其色澤、氣味如何，如經(jīng)抗感染治療而痰量仍未減少，應警惕惡性腫瘤的可能性；第二十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation有無胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性質、持續(xù)時間及與呼吸的關系等；⑥有無吞咽困難，嚴重的吞咽困難可導致病人營養(yǎng)不良或惡病質，梗阻的食管上端可擴大而儲留食物和分泌物，在病人神志喪失時可致反流。胸部扣診可發(fā)現(xiàn)病人有無胸膜腔積液或大范圍的肺不張或有無氣胸。胸部聽診也很重要，可根據(jù)有無喘鳴（stridor)、有無干濕哆音以及哆音的粗細等作出相應的判斷。對這類病人均需作X線胸片檢查或必要時作CZ，等檢查以判斷肺及胸內病變和氣管狹窄的程度與部位。第二十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation（三）用于心臟功能測定的“平板運動試驗”(freadmilltest)亦可用于反映肺功能的情況，臨床常用的肺活量測定為時間肺活量（TVC）或最大呼氣率（FEVT%)，即第一秒用力呼氣量（FEVI）及其與用力肺活量（FVC）之比值（FEVI/FVC)。如FEVT％的FEVI<80％正常值，應考慮有限制性肺疾病。如FEVI降低或FEVI/FVC<70，則示有阻塞性肺疾患。正常人TVC與FVC相等，限制性肺疾病雖無氣道梗阻，也可有FVC下降及FEVI下降，但FEVI/FVC仍為正常（>70%)0第二十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation對病人肺的動力功能可通過測定最大自主通氣量（MVV）來了解。測定MVV時需在10-15s的時間內盡力作快速呼吸，一般病人常不能耐受，可用FEVI來間接估測，因兩者有良好的相關性。以FEVI乘以35即近似于MVV。健康成人的MVV可達100.120L/min，最低限為80L/min或＞80。臨床上另一常用的指標是通氣儲量百分比，其正常值＞93%，若低于86％示肺通氣儲備功能不足，在70％以下則術后可能發(fā)生呼吸功能不全。第二十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation對肺功能較差特別是需行全肺切除術的病人，最好在術前作分側肺功能測定，以作為預計術后余下的肺組織能否維持機體正常通氣的參考。如能應用放射性同位素測定雙側肺血流的分配情況，也可作為重要的參考。對胸科手術病人術前進行靜息狀態(tài)下的動脈血氣分析很有必要，其臨床意義可能超過肺容量測定。了解肺的氧合情況，通過PaCO2可以判斷肺的通氣功能，A-aDO2可提供對肺的換氣功能的判斷依據(jù)。第二十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation據(jù)此可以對病人對麻醉和手術的耐受程度作出估計，為術中、術后的呼吸管理提供重要的參考指標。例如外科病人如術前即有高二氧化碳血癥，則常難以耐受即使是很小范圍的肺組織切除。在病人行分側肺功能測定時，也可結合進行單肺通氣下的動脈血氣分析。如有必要，可結合進行動脈血與中心混合靜脈血的血氣分析，以了解病人氧供與氧耗之間的平衡關系，以便作出進一步的判斷和采取必要的措施。第二十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation一般認為，如FVC<50%,FEVI/FVC<50%，肺切除術的預后差；如FEVI/FVC<60%，則術后并發(fā)癥的發(fā)生率高。對于全肺切除術人們給予了更多的關注，如術前FEVI/FVC<50%,FEVI<2L,MVV<50％預計值、PaC02>45mmHg,RV/TLC（余氣量肺總容量）>50%，則全肺切除術后風險增加。行分側肺功能檢查如預計成人術后FEVI<0.8L，或至病變部分的肺血流量超過70％時，均說明術后余下的肺組織難以維持機體的正常通氣。第二十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation現(xiàn)認為擬行全肺切除術的病人其術前肺功能測定結果最低限度應符合以下標準：QFEVI>2L,FEVI/FVC>50%0②NIVV>80L/min，或＞50％預計值。③RV/TLC<50%，預計術后FEVI>0.8L。如不符合上述標準應行分側肺功能測定，如FEVI過低，應有創(chuàng)測定肺動脈壓等。④平均肺動脈壓＜35mmHgo⑤運動后Pa42>45mmHg，肺葉切除術的要求可以稍低。第二十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Evaluation近年認為測定運動時的最大氧攝取量（Vqma,)，較之FEVI和分側肺功能測定更能較正確判斷術后是否出現(xiàn)并發(fā)癥。如病人V02,,.>20ml/(kg"min)則術后多平順，如V02.<15ml/(kg"min）則術后多出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。如FEVI值不適合手術但運動時V02rnax較高，則仍可耐受手術。第二十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Preanesthesiapreparation二、麻醉前準備對胸科手術的病人，除一般的麻醉前準備外，重點應放在改善肺功能或心肺功能方面。1．停止吸煙停止吸煙4周以上一般可獲得較好的效果。氣道分泌物減少，激惹性降低，支氣管上皮纖毛運動改善。術前停止吸煙24-48h達不到上述目的，但可降低血中碳氧血紅蛋白含量，通過血紅蛋白氧離解曲線右移而有利于組織對氧的利用。術前至少應停止吸煙24---48h.第二十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Preanesthesiapreparation2．控制氣道感染，盡量減少痰量抗生素的應,采用術前預防性給藥。術前盡量減少痰液是一項非常重要的措施，因為痰液可增加感染、刺激氣道甚至造成氣道阻塞或肺不張等。控制氣道感染固然是有效的減少痰量的措施，但更重要的是鼓勵病人自行咯痰。使粘稠的痰液易于咯出的辦法是使痰液適當?shù)貪窕?

第三十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Preanesthesiapreparation應用稀釋痰液的藥物其效果不一定可靠，且可增加氣道的激惹性和其他副作用。對咳嗽乏力的病人常需用叩打背部的方法使痰液松動，助其咯出。對支氣管擴張及肺膿腫等分泌物量大的病人，則常需采用“體位引流”的方法排痰。在排痰方面應重視物理療法的作用。第三十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Preanesthesiapreparation

3．保持氣道通暢，防治支氣管痙攣對有哮喘征象或正處于哮喘發(fā)作期中的病人應控制其發(fā)作。對有氣道反應性（激惹性）增高的病人，如有哮喘史、慢性支氣管炎或氣道仍有某種程度感染的病人，應警惕在圍手術期各種對氣道的刺激均可誘發(fā)嚴重的支氣管痙攣。除對有感染者應予控制感染外，常用的解除痙攣或支氣管擴張藥有：①茶堿類藥物，主要為氨茶堿（有緩釋制劑）。②腎上腺糖皮質激素，常用氣霧吸人劑，亦有經(jīng)全身給藥者。第三十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Preanesthesiapreparation③非激素類氣霧吸人劑，如色甘酸鈉，其作用機制尚不完全明了。常用于小兒的開始治療，或用于撤除或減少腎上腺皮質激素的用量。.P2一腎上腺受體激動藥，有口服及氣霧制劑。如應用后出現(xiàn)心動過速，可采用四價抗膽堿能藥異丙托澳按(ipratrapium)。第三十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Preanesthesiapreparation

4．鍛煉呼吸功能術前鼓勵并指導病人進行呼吸功能的鍛煉十分重要，有利于減少術后的肺部并發(fā)癥。例如可進行“吹氣”鍛煉、健側胸部呼吸訓練（病人自己手壓患肺相應部位的胸部，然后用力呼吸）、側臥位呼吸訓練等。對病人還應進行術后增強咳嗽、咯痰動作的訓練，即讓病人預習以手按預定手術部位用力咯痰的動作，使病人能適應手術后的情況，并有相應的思想準備。第三十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Preanesthesiapreparation

5．低濃度氧吸人對某些低氧血癥病人或未達診斷標準而Pa02偏低者，可經(jīng)鼻塞或鼻導管給予氧吸入，必要時可經(jīng)面罩給氧。6．應注意對并存的心血管方面情況的處理。第三十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Characteristicandmanagemen

胸科手術麻醉的特點與處理胸科手術對呼吸和循環(huán)帶來一系列的不良影響，加上胸腔又是一個內感受器十分豐富的體腔，這些感受器主要分布在肺門、主動脈弓部、隔以及肋間神經(jīng)分布的胸壁部位，手術的強烈刺激?？梢饝し磻募觿?。一些肺部手術又易于引起肺內感染的擴散或氣道梗阻以致窒息。胸科手術的麻醉對呼吸管理有較高的要求，必須維持呼吸道通暢，盡可能避免低氧血癥和高二氧化碳血癥，有適宜的麻醉深度。第三十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen為此一般認為，胸腔內手術以氣管內或支氣管內全身麻醉為安全。至于選用氣管內插管或支氣管內插管，選用何種麻醉藥物，除應考慮病情外，主要決定于麻醉者的經(jīng)驗、習慣、技能以及對有關藥物的藥代動力學和藥效動力學的了解。有些單位將胸段硬膜外間隙阻滯與全麻聯(lián)合應用列為首選。第三十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen如病人仍有自主呼吸，在切開胸膜前應在作輔助呼吸時適當加壓，隨著胸膜腔切口的加大而相應增加輔助呼吸的通氣量及壓力，避免術側肺快速萎陷,從而避免或減輕縱隔擺動和反常呼吸。為減少手術操作不良刺激的傳導，可以利用局麻藥阻滯肺門等敏感部位。如系采用肌松藥使病人呼吸停止，在較深麻醉控制呼吸下開胸，基本上均可克服縱隔擺動和反常呼吸的干擾。第三十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen(二)避免肺內物質的擴散剖胸后的肺萎陷及肺部手術操作均可將肺內病灶處的分泌物、膿汁擠壓到氣管內甚至對側的總支氣管內；在手術操作過程中特別是切斷支氣管時，痰、血可經(jīng)斷端流人同側健肺或對側支氣管內。這些均可引起感染的擴散以及氣道的阻塞或肺不張。如果膿、血、分泌物的量大，情況就更為嚴重。例如肺膿腫、支氣管擴張癥、或原有大咯血史的病人，大量膿、血涌人氣道可以造成窒息。第三十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen避免肺內物質擴散的原則是，凡能吸除的物質必須盡量吸除干凈，不能吸除者則利用體位或分隔、堵塞等辦法使其不致擴散。因此在麻醉過程中及時進行呼吸道內的吸引清除至關重要。進行呼吸道內吸引時應注意：①如麻醉偏淺，應適當加深麻醉。②每次吸引時間在一般成人不宜超過10s，如需再次吸引應在吸引間歇期內吸氧，以免發(fā)生急性缺氧造成嚴重后果。第四十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen③吸引負壓不應超過25cmH20，吸引管外徑不超過氣管導管內徑的1/2，吸引操作應基本符合無菌要求。④吸引要及時。對肺內分泌物多的病人，吸引更應配合麻醉及手術操作來進行，即在分泌物有可能自膿腔或支氣管流出時均進行吸引。一般來說，即在氣管內或支氣管內插管后、體位由仰臥改側臥位后、開胸肺萎陷后、擠壓病灶后均進行吸引。應經(jīng)常監(jiān)聽呼吸管內呼吸音，如有“痰鳴音”應及時進行吸引。第四十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen對肺內物質擴散可能性較大的病人，一般均行支氣管內插管進行雙側肺分別通氣或單肺通氣，以防止健側肺被污染并保持健側肺呼吸道通暢。即使如此，殘留于支氣管斷端內的物質仍可隨支氣管導管的拔出而逸人氣管或對側支氣管內。因此，在患側支氣管切斷后最好由術者經(jīng)斷端進行吸引清除。必要時應進行纖維支氣管鏡檢查、吸引，以免發(fā)生急性窒息或肺不張。第四十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen

(三）保持Pa02和PaC02于基本正常水平剖胸手術均是在剖胸側肺部分萎陷或萎陷的情況下進行手術，肺內分流量增加，導致肺靜脈血摻雜，可出現(xiàn)低氧血癥。故無論作氣管內全麻還是行單肺通氣，呼吸管理的任務之一都是要盡力縮小VA/Q比值的失調。。第四十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen①一般在手術全程均吸人較高濃度的氧，通氣量以10ｍｌ/kg為宜，過低則有可能出現(xiàn)臥側肺部分萎陷。由于剖胸后臥側肺及胸廓順應性均降低，吸氣正壓應稍高于非剖胸手術病例。此稍高的吸氣正壓有助于改善VA/Q比值，防止術后肺不張可適當加快吸人氣流或延長吸氣時間，以使吸人氣在終末氣道的分布比較均勻，增強氣體交換。在商得術者同意，不影響手術的前提下，可每小時定時使塌陷的肺膨脹數(shù)次，對于減少術中、術后的低氧血癥和預防術后肺不張均有益處第四十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen②注意保持生理范圍內的PaC0２水平。如出現(xiàn)PETCQ或Pace２增高，不宜增大每次通氣量，因通氣量過大可增加臥側肺的氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側肺的分布?？蛇m當增加每分鐘的通氣頻率，即增加每分鐘通氣量來降低PaC0２，但不宜過度通氣致PaC0２明顯降低造成呼吸性堿中毒的危害在有關監(jiān)測方面，血氣分析是需要的，但PErC0２和Spa２的反映更為及時。。第四十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen（四）減輕循環(huán)障礙剖胸后該側胸腔內負壓消失，腔靜脈的回心血量即減少，心排出量也相應減少。如欲維持腔靜脈術前的回心血量和心排出量，就需要適當增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓（接近于術前）。故對于剖胸手術的病人除應考慮禁食的影響外，還應注意剖胸這一因素，在胸腔剖開前適當較快輸入一定量的液體。至于輸人的量和速度應根據(jù)病人的心臟情況，宜在有中心靜脈壓監(jiān)測的情況下進行。第四十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen此外，胸科手術麻醉的病人均例行間歇正壓通氣或間歇正壓呼吸，如正壓過大將影響腔靜脈血回流；如麻醉偏淺、呼吸管理不當，剖胸后出現(xiàn)縱隔擺動，也會使腔靜脈回流受到間歇性的阻礙，致回心血量下降。故為消除剖胸所帶來的循環(huán)障礙，還必須麻醉深度適宜，呼吸管理得當。第四十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen胸部外科手術時，體液和血液的喪失常較一般手術為多。因胸腔蒸發(fā)面積大，手術創(chuàng)面往往較大，故失液較多。失血則因手術而異，多數(shù)情況下可能失血較多，對失血、失液應進行合理的估計。特別要注意胸腔的深在部位可能有血液蓄積而未察覺，或血液經(jīng)敞開的對側胸膜進人對側胸腔導致估計失誤。應重視對血流動力學的監(jiān)測，作出合理的解釋。對估計失血較多或病情較重的至少應作中心靜脈壓監(jiān)測，有條件的可作飄浮導管監(jiān)測。第四十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen過去主張對胸科手術病人進行“逾量輸血”，現(xiàn)認為并不盡然，血液適當稀釋和一般的輸血原則也同樣適合于胸科手術病人。對全肺切除的病人，因術后心臟排出的血液全由一側肺通過，肺血管床驟然大量減少，宜采取減量輸血的原則，在病肺循環(huán)鉗閉后，輸液、輸血即應減速、減量，以免發(fā)生急性肺水腫。第四十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen（五）保持體熱胸腔剖開后，體熱的喪失遠較腹腔手術時為強烈。對術時較長的病例特別是小兒病人，應注意體溫監(jiān)測。如有條件，可用變溫毯保溫，用加熱器加溫輸人液體和血液。第五十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation二、單肺通氣單肺通氣指胸科手術病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導管只利用一側肺（非手術側）進行通氣的方法。由于支氣管導管的改進，對單肺通氣所引起的生理改變認識的深人，以及必要時利用纖維支氣管鏡進行協(xié)助，單肺通氣的安全性及成功率已有明顯提高。目前除用于肺內分泌物多、肺膿腫、大咯血（“濕肺”）、支氣管胸膜痰等病人外，還經(jīng)常用于食管、肺葉、全肺、胸腔鏡等手術以方便手術操作，減輕剖胸側肺損傷，防止兩肺間的交叉感染。第五十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation（一）單肺通氣的生理變化進行單肺通氣時，非通氣側肺完全萎陷，但仍接受部分來自右心室的心排出量，產(chǎn)生肺內分流。在通氣側肺則由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量。由于體位等影響，通氣側肺也可能仍有部分肺組織通氣／灌流比值失調。盡管通氣側肺的通氣量和肺血灌流量均增加，但不可能使VA/Q比值完全趨于正常。第五十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation在單肺通氣時全部肺內分流量可達20%-40%。肺內分流量增加導致肺靜脈血摻雜可產(chǎn)生低氧血癥。肺內分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收縮（HPV）的影響。萎陷肺產(chǎn)生缺氧性肺血管收縮可減少血流進人萎陷肺，使較多血流進人通氣側肺，這樣可使VA/Q比值失調得到一定緩解。吸人性麻醉藥、血管擴張藥等均可抑制HPV，應引起注意。如萎陷肺是正常的健康肺組織則肺內分流量較大在進行單肺通氣時，一般認為Pa067.5一70mmHg是可以接受的低限。第五十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation（二）單肺通氣時的呼吸管理為減少單肺通氣時低氧血癥的發(fā)生，麻醉時應注意以下事項：1．盡可能采用雙肺通氣，在取得術者配合的情況下盡量縮短單肺通氣時間；在不影響手術的前提下爭取在手術側肺大血管結扎后即開始改用單側肺通氣法。2．在由雙肺通氣改為單肺通氣時，應先進行手法通氣以使機體迅速適應肺順應性的變化并觀察肺隔離的效果。在已明確肺的順應性情況和潮氣量并觀察到術側肺已萎陷后，可再進行機械通氣。第五十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation

3．單肺通氣的潮氣量為10m1/kg，過低可致通氣側肺萎陷，過高則可致非通氣側肺血流量增加。吸人氧濃度為100%(Fiq1.0)。平臺氣道壓或呼氣末氣道壓應＜30---35cmH20，如過高應檢查原因予以糾正。

4．應調整呼吸頻率使PaCO2維持于37.40mmHg，避免過度通氣和低二氧化碳血癥。一般通氣頻率約較雙肺通氣時增加20%0

5．應監(jiān)測SP02和PETC02，進行血氣分析。6．如發(fā)現(xiàn)PaO2下降或低氧血癥，其處理包括：第五十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation(1）如麻醉用了氧化亞氮，應即停止使用。(2)檢查有無操作不當、導管位置是否正確、麻醉機有無故障、血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定等，作相應的糾正；并對支氣管內進行吸引，清除分泌物。第五十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation(3）如經(jīng)以上處理仍無改善，可酌用以下措施：①先改善上肺（非通氣肺）的旅/Q比值。有多種辦法，如經(jīng)該側總支氣管置人細管進行高頻噴射通氣；或用另一Maple-。環(huán)路以5一10cmH20壓力作CPAP以減少該側肺血流和改善氧合，一般先在直視下使萎陷肺膨脹至不致干擾手術，而后予以維持；對無自主呼吸的病人，可用純氧充氣吹脹上肺，然后關閉呼氣口，約20min重復一次。第五十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation②如果上述效果不佳，可再采用通氣側行呼氣末正壓通氣（PEEP)，也可一開始就行通氣側PEEP(3）如經(jīng)以上處理仍無改善，可酌用以下措施：第五十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation①先改善上肺（非通氣肺）的旅/Q比值。有多種辦法，如經(jīng)該側總支氣管置人細管進行高頻噴射通氣；或用另一Maple-。環(huán)路以5一10cmH20壓力作CPAP以減少該側肺血流和改善氧合，一般先在直視下使萎陷肺膨脹至不致干擾手術，而后予以維持；對無自主呼吸的病人，可用純氧充氣吹脹上肺，然后關閉呼氣口，約20min重復一次。第五十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation②如果上述效果不佳，可再采用通氣側行呼氣末正壓通氣（PEEP)，也可一開始就行通氣側PEEP③若前述處理無效，SPOz明顯降低，應通知術者進行雙肺通氣，至情況好轉后再讓術側肺萎陷。以后可能需間斷定時雙側肺通氣才能完成手術。第六十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三One-lungventilation④如低氧血癥持續(xù)存在，術者可壓迫或鉗夾術側肺動脈或其分支以改善VA/Q比值。從以上可以看出，處理的原則不外減少非通氣側的肺血流（減少肺內分流）和避免通氣肺的肺不張或肺泡順應性降低。對個別氧合極度障礙的病人，結合進行心肺部分轉流可能是改善氧合的唯一方法。7．在由單肺通氣恢復至雙肺通氣時，應先進行手法通氣，并適當延長吸氣時間使萎陷的肺組織膨脹。第六十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Anesthesia

managemen

常見胸科手術的麻醉處理一、肺部手術肺部手術除可經(jīng)胸腔鏡進行者外，一般均需剖胸。剖胸手術現(xiàn)均用全麻，多采用靜脈快速誘導的方式進行氣管內或支氣管內插管，根據(jù)情況用靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉維持。由于這類病人有可能出現(xiàn)大量的輸液、輸血情況，故必須保證有安全、通暢、能進行快速輸注的靜脈通路。第六十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Pulmonarylobectomy（一）肺葉切除（包括肺段、楔形）需施行肺葉切除術的病人多為肺腫瘤、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺囊腫、肺大泡和肺結核等。因其肺組織切除范圍較局限，切除后對呼吸和循環(huán)的影響可能較小。手術可能較容易，但也可能很困難，可因腫瘤侵犯和慢性炎癥或胸膜粘連而導致大量失血。對于無肺內物質擴散或堵塞危險的病例，一般均可在氣管內插管全麻下完成。當然也可采用支氣管內插管。第六十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen慢性肺膿腫、支氣管擴張癥、肺囊腫或囊內已有感染、肺結核大咯血等病人，可在術中特別是擠壓病肺時涌出大量膿痰、囊液或血液。對這類病人應特別注意預防肺內物質的擴散和保持呼吸道的通暢，一般均需插雙腔支氣管導管將病肺與健肺隔離。

第六十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen麻醉中要特別注意：①誘導必須平順，避免嗆咳致大量肺內物質涌出堵塞呼吸道。②注意常規(guī)結合手術步驟及時吸引氣道內分泌物或膿血。包括切斷支氣管前，整修支氣管殘端后、觀察支氣管殘端有無漏氣前，等等。第六十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen對肺腫瘤有可能行支氣管袖狀切除的病人也宜插雙腔支氣管導管，對肺大泡的病人，麻醉處理應注意：①一般可選用氣管內插管全麻，對大泡中已有積液或感染者宜作雙腔支氣管導管插管。②如麻醉前肺大泡已破裂，應先作閉式引流后再開始麻醉誘導。第六十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三characteristicandmanagemen③進行麻醉誘導直至開胸前應警惕肺大泡可能破裂，作間歇正壓必須用較低的壓力，IPPV即是造成其破裂的危險因素。一旦大泡破裂即可造成張力性氣（水）胸，如未能及時引流而繼續(xù)加壓通氣，可加重呼吸循環(huán)障礙，甚至發(fā)生心臟停搏。第六十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Pneumectomy（二）肺切除術（一側全肺切除）肺切除術的對象主要為肺惡性腫瘤或肺嚴重感染病人。其病理生理改變及手術創(chuàng)傷程度均較肺葉切除者為大。一側肺組織被全部切除后，只余下健側肺進行通氣和氣體交換，這類病人可能病情較重，對手術和休克的耐受能力較差，胸腔也可能粘連較多，手術出血多．第六十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Pneumectomy在麻醉處理上要注意：①選用雙腔支氣管導管插管。②在術者切除全肺組織前應將支氣管導管退回到氣管內，避免被切斷。③如已在術側肺動脈內置測壓管或飄浮導管，也應在全肺切除前及時退出。第六十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Pneumectomy④縫閉胸腔時應在術側胸腔內灌注適量的等滲鹽水等液體，以防縱隔移向術側。關胸后最好能在X線透視下檢查縱隔是否位于中線，根據(jù)情況增減胸腔內液體量，同時觀察健肺膨脹情況。⑤如安置胸腔引流管應置于前胸上部，禁用負壓吸引引流裝置。第七十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Pneumectomy⑥一側肺切除后，周身血液均流經(jīng)僅存的肺循環(huán)，輸液、輸血量均應適當，控制，否則易出現(xiàn)肺水腫。第七十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Pneumectomy（三）支氣管胸膜簍支氣管胸膜簍。此類病人幾乎均有胸膜腔內感染液體聚積，病人情況可能很差，肺功能也可能嚴重受損，健肺處于被胸腔感染液體污染的危險之中。故對于這類病人采用何種誘導方法意見分歧。有人主張吸人麻醉誘導，一般采用先讓病人充分吸氧，靜脈快速誘導，用短效肌松藥如唬拍膽堿，插人雙腔支氣管導管，健肺通氣，吸引來自患側支氣管內污染物，然后用非去極化肌松藥行單肺通氣。第七十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Thoracoscopeoperation二、胸腔鏡手術胸腔鏡常用于胸膜和肺實質疾病的診斷。更多地用于胸腔鏡手術，遠較剖胸手術對病人的創(chuàng)傷和生理干擾為少。如用于胸內組織的活檢、肺的外周性楔形或亞肺葉切除、肺葉切除、囊腫摘除、膿腫引流、肺組織漏氣處的關閉等。一般用全麻，作雙腔支氣管插管以便于呼吸管理（單肺通氣）和手術操作。與腹腔鏡手術不同，在術側胸腔內不能壓力注人氣體，否則可致縱隔移位和嚴重的心血管虛脫。術后一般不置胸腔引流，應注意出現(xiàn)氣胸的危險。第七十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonesophagus三、食管手術食管手術中最常見的為食管癌的切除，其他病種有食管平滑肌瘤、食管裂孔病、食管良性狹窄、胸內食管破裂及穿孔、食管呼吸道痰等。這些病人都有因進食問題而引起的營養(yǎng)不良和一般情況差的特點。食管癌病人由于食管腔減小、吞咽困難，長期進食不良可致代謝異常甚至器官功能改變。如可有脫水、血容量不足和電解質紊亂，可有低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥等。第七十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonesophagus個別病人可能已出現(xiàn)腎前性氮質血癥。食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的擴大和食物殘留，極易發(fā)生誤吸性肺炎和肺不張。麻醉前用粗管吸除食管內殘存物質可減少誤吸的危險。有些病人可能術前已進行了化學治療或放射治療，對此應有所了解。化療的常用藥物有阿霉素（adriamycin,doxorubicin)和博萊霉素（bleomycin)，這些藥都有副作用，特別是對器官的毒性不容忽視。阿霉素除抑制骨髓外，其最嚴重的毒性反應為心臟毒性。第七十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonesophagus可發(fā)生急性的心律失?；蚺c劑量有關的心肌病變，年齡在70歲以上者心臟毒性發(fā)生率也明顯增高。博萊霉素常用于鱗癌治療，可發(fā)生肺部毒性反應，主要表現(xiàn)為肺炎樣癥狀及肺纖維化，術后有發(fā)生急性呼吸窘迫癥（ARDS）的危險。年齡超過70歲者比70歲以下者肺毒性發(fā)生率約增高1倍，為14.50；如與放射療法并用，更增加其肺毒性。而放射治療本身也易并發(fā)心包炎、肺炎、出血、脊髓炎及氣管食管痰。麻醉前必須考慮這些治療可能引起的并發(fā)癥。第七十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonesophagus食管裂孔痛病人由于食管下段括約肌張力低，易于出現(xiàn)胃內容物反流。如已有吸人性肺炎應先行治療。為防止反流、誤吸，可給予H2受體阻滯藥抑制胃酸分泌，也可選用液體抗酸藥如構椽酸鈉口服與H2受體阻滯藥交替應用。但應注意勿用固體抗酸藥，以免誤吸造成更大危害。胃腸動力藥甲氧氯普胺（胃復安）10-20mg靜脈注射，可在3min左右起效增強食管下段括約肌張力，有利于防止反流?？鼓憠A藥則可降低食管下段括約肌張力。第七十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonesophagus胸內食管破裂及穿孔可因疼痛出現(xiàn)低血壓、冷汗、呼吸急促、紫給、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及液氣胸等，食管造影可確定部位。對這類病人麻醉前即應進行抗生素治療，靜脈輸液，給氧，維持循環(huán)功能。如穿孔在食管上半段，準備右側開胸。如穿孔在下半段則準備左側開胸，如病人體弱難以耐受剖胸手術，可在頸部分離行頸部食管造口，剩余食管經(jīng)腹切口分離并行胃造口術以便喂食。第七十八頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonesophagus食管手術病人的麻醉處理：1．由于食管手術病人易發(fā)生反流、誤吸，所以無論作清醒氣管內插管或靜脈快速誘導插管均應由助手壓迫環(huán)狀軟骨堵住食管出口。如有食管呼吸道痰，則在作氣管內插管前應盡可能維持自主呼吸，避免用正壓通氣，以免氣體經(jīng)痰口進人消化道造成腹脹致影響呼吸、循環(huán)甚至造成心臟停搏。第七十九頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonesophagus

2．經(jīng)左側胸腹切口進行食管下段手術者無需用雙腔支氣管導管使左肺萎陷，用氣管內插管及用拉鉤壓住左肺即可獲得滿意的手術野。食管裂孔手術一般也只需作氣管內插管。如經(jīng)右胸切口進行食管切除手術宜用雙腔支氣管導管有利于同側肺萎縮，便于手術。但應注意對健康肺的病人行單肺通氣更易發(fā)生低氧血癥，要注意監(jiān)側、處理。3·因食管切除術常將胃提至胸腔，故最好不用笑氣，以免胃脹氣影響呼吸功能于擾手術操作。第八十頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonesophagus

4．病人可因血容量不足、失血或手術操作壓迫上腔靜脈或牽拉刺激心臟等引起低血壓、心律失常等血流動力學變化，應及時告知術者并作處理。由手術操作所致者應暫停手術，情況可迅即改善。術中亦可破壞對側胸膜，如裂口很小而引起張力性氣胸，可將對側胸膜裂口擴大，將對側肺吹脹好。由于已形成雙側開胸，在管理呼吸時應注意有足夠的呼氣時間。關胸時應注意將對側胸腔內液體及血液吸出。第八十一頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonesophagus

5．如食管癌手術行淋巴腺廣泛清除術，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應控制輸液。

6．如并有食管呼吸道痰，可用雙腔管先作右側單肺通氣，如用氣管內插管行雙肺通氣，應經(jīng)鼻插人胃管引流。痰管縫合后應盡快恢復自主呼吸，術后如需呼吸支持可用氣道內壓較小的高頻噴射通氣。

7一般術后應保留一段時間氣管內導管以防誤吸，且便于吸痰和管理呼吸。第八十二頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonmediastinum四、縱隔手術縱隔手術主要為縱隔腫瘤的切除，縱隔腫瘤對麻醉的影響主要決定于其壓迫或累及重要器官或血管的情況。麻醉注意事項如下：1．對縱隔腫塊壓迫呼吸道的病例，麻醉前應行X線、ＣＴ，或纖維支氣管鏡等檢查，了解氣道受壓情況和部位，測定狹窄處的管徑，估計其至切牙的長度。選用有足夠長度和硬度的氣管導管，必要時可采用管壁帶有細金屬絲、尼龍絲螺旋形支架的導管。第八十三頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonmediastinum2．對于上腔靜脈受壓梗阻的病人，應注意其嚴重程度。此類病人可因氣道內靜脈怒張而出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸等，亦可因顱內靜脈壓增高影響神志。氣管內插管時如損傷怒張的靜脈可致氣管內出血。對上腔靜脈梗阻嚴重者可先行縱隔放射治療以減輕癥狀，麻醉時應取半坐位以減輕氣道水腫，氣管內插管操作應盡可能輕柔?？v隔腫瘤如壓迫肺動脈可致肺血流降低、心排出量減少，有時在麻醉誘導后可出現(xiàn)嚴重紫給。第八十四頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonmediastinum3．在作氣管內插管后應注意在用肌松藥后、體位改變后及手術操作中腫塊壓迫氣管、支氣管或心臟大血管的情況，對術中加重者可請手術助手托起腫物以減輕壓迫。對嚴重氣道梗阻不能緩解或紫給不能減輕時，立即采用股動靜脈部分轉流方式的體外循環(huán)，以解決氧合問題可能是唯一的辦法，對此需有所準備。第八十五頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonmediastinum4．某些縱隔腫瘤如畸胎瘤、氣管囊腫或其他惡性腫瘤可能侵及呼吸道，為避免麻醉中瘤體內容物侵人呼氣道，以用雙腔支氣管導管分側通氣為宜。有些腫瘤較易發(fā)生繼發(fā)感染，應警惕縱隔炎癥的存在。5．縱隔手術可撕破單側或雙側胸膜，應注意呼吸管理，此外也應作好應付術中嚴重出血的準備。第八十六頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonmediastinum6．胸腺瘤約10%-50％合并“重癥肌無力”癥。其主要病變在橫紋肌運動終板處存在有形態(tài)及生化的異常改變，術前一般已接受膽堿醋酶抑制藥的治療，麻醉前最好將口服改為肌肉注射并觀察其效果以作麻醉中應用的參考。對這類病人最好避免應用肌松弛藥，強力吸人麻醉藥安氟醚、異術中宜保留自主呼吸以了解病人肌力情況，除氣管內插管外，無再應用肌松藥的必要。部分病人術后需人工通氣支持或繼續(xù)用抗膽堿醋酶藥。如需使用肌松藥，可選用短時效者并酌減劑量。第八十七頁，共一百頁，編輯于2023年，星期三Operationonmediastinum

有人提出以下記分方法，以估計病人術后可采用的呼吸方式。①重癥肌無力病史6年，記12分②有慢性呼吸系統(tǒng)病史者，10分；③毗吮斯的明劑量＞’750mg/d,8分；④肺活量＜2.9L者，4分；總分為34分?？偡郑?0分者術畢可拔除氣管導管，總分達12-14分或以上者需機械呼吸支持。第八十八頁，共一百頁，編輯于2023年，