醫(yī)學(xué)交流課件：從指南變遷看口服抗血小板藥物的中國循證之路

從指南變遷看口服抗血小板藥物的中國循證之路內(nèi)容2016是中國抗血小板治療相關(guān)指南/共識豐收年新指南/共識對ACS患者的抗血小板治療推薦秉承一致原則：早啟動：ACS確診后盡早啟動雙抗足療程：至少12個(gè)月，高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)者>12個(gè)月推首選：中-高危患者首選替格瑞洛2016中國新公布/更新的抗血小板治療相關(guān)指南/共識急性冠脈綜合征急診快速診療指南（新公布）中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（更新）冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專家共識（新公布）替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識（新公布）中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-20冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-1202016中國新指南/共識的特點(diǎn)回顧更多國人證據(jù)充分考慮我國臨床診療特點(diǎn)和習(xí)慣更加符合中國國情同時(shí)參考?xì)W美最新權(quán)威指南中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-20冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-120內(nèi)容2016是中國抗血小板治療相關(guān)指南/共識豐收年新指南/共識對ACS患者的抗血小板治療推薦秉承一致原則：早啟動：ACS確診后盡早啟動雙抗足療程：至少12個(gè)月，高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)者>12個(gè)月推首選：高風(fēng)險(xiǎn)患者首選替格瑞洛ACS救治：時(shí)間就是生命DeLucaG,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）STEMI患者每延誤30分鐘，1年死亡相對風(fēng)險(xiǎn)增加7.5%ACS：急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療2016《ACS急診快速診療指南》：

ACS患者要早確診、早抗栓、早開通血管盡早抗栓治療中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404盡早明確診斷盡早開通血管ACS診治規(guī)范流程：

在急診，初診ACS后即給予抗血小板治療《2016中國PCI指南》：

STEMI患者首次醫(yī)療接觸時(shí)給予P2Y12受體拮抗劑STEMI抗血小板治療推薦類別等級所有無阿司匹林禁忌證的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長期100mg每天維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA首選替格瑞洛：無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg每天2次IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg每天一次，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次醫(yī)療接觸時(shí)給予P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI治療的高?；颊呖煽紤]上游使用GPIIIbB所有無阿司匹林禁忌證的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長期100mg每天維持IA中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-202016《替格瑞洛臨床應(yīng)用共識》：

STEMI患者首次醫(yī)療接觸時(shí)給予負(fù)荷劑量替格瑞洛中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-120替格瑞洛應(yīng)盡早使用，推薦在首次醫(yī)療接觸時(shí)給予負(fù)荷劑量180mg，然后維持劑量90mg、2次/d若患者無法整片吞服，可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃管給藥。替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月STEMI患者《共識》強(qiáng)調(diào)：STEMI患者由于冠狀動脈內(nèi)血栓形成導(dǎo)致急性冠狀動脈閉塞，起病急、病情重。對于這部分患者，無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用快速、強(qiáng)效的抗血小板藥物治療均可改善臨床預(yù)后。2016《替格瑞洛共識》：NSTE-ACS缺血中-高危計(jì)劃行早期侵入性診治的患者：盡快給予替格瑞洛對于缺血風(fēng)險(xiǎn)中、高危及計(jì)劃行早期侵入性診治的患者，應(yīng)盡快給予替格瑞洛

(負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg2次/d)對于行早期保守治療的患者，推薦應(yīng)用替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg2次/d）替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月NSTE-ACS患者中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-120中國指南/共識推薦盡早啟動抗血小板治療，

與歐美指南一致2012ESCSTEMI指南1行直接PCI的患者均

應(yīng)盡早地接受阿司匹林+ADP受體抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療2013ACCF/AHASTEMI指南2應(yīng)盡早或在直接PCI時(shí)給予STEMI患者負(fù)荷劑量P2Y12受體阻滯劑2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南3推薦STEMI患者在首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12抑制劑（I,B)StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.

WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619ATLANTIC：STEMI患者盡早使用替格瑞洛+阿司匹林雙抗，顯著降低術(shù)后30天支架血栓風(fēng)險(xiǎn)24h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351發(fā)生確定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架血栓發(fā)生率0*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3國際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前（救護(hù)車上）和院內(nèi)（導(dǎo)管室內(nèi)）給予替格瑞洛治療。主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70%的患者比例和開始血管造影時(shí)梗塞動脈未達(dá)TIMI血流3級的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定義的出血）時(shí)間（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服藥至手術(shù)中位時(shí)間院前組

63分鐘，院內(nèi)組28分鐘，院前vs院內(nèi)僅相差31分鐘2院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比ATLANTIC-H24：盡早使用替格瑞洛，

顯著降低術(shù)后24小時(shí)缺血事件的發(fā)生院前替格瑞洛院內(nèi)替格瑞洛復(fù)合缺血事件發(fā)生率（%）P=0.049MontalescotG.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August31,2015;London,EnglandATLANTIC-H24：對ATLANTIC研究中1629例患者患者資料進(jìn)行分析，其中70%的患者從橈動脈入路，58%的患者置入藥物洗脫支架。主要終點(diǎn)事件：24h內(nèi)死亡、心梗、支架血栓、卒中或緊急血運(yùn)重建發(fā)生率中國STEMI患者：PCI術(shù)前使用替格瑞洛較氯吡格雷顯著改善心肌灌注，降低無復(fù)流發(fā)生率入選發(fā)病12h內(nèi)接受記者PCI術(shù)的STEMI患者共120例，隨機(jī)分為替格瑞洛組（60例）和氯吡格雷組（60例），分別于術(shù)前給予替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg嚼服，評估2組PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率。無復(fù)流的定義為：若PCI再灌注治療后梗死相關(guān)動脈血流未達(dá)到TIMI3級，和（或）雖然梗死相關(guān)動脈前向血流恢復(fù)到TIMI3級，但TMPG分級<2級，同時(shí)排除管腔內(nèi)血栓、痙攣、夾層和中度殘留等情況。TIMI：心肌梗死溶栓血流分級；TMPG：心肌灌注分級吳朝暉，等。臨床心血管病雜志，2015；31（7）：706-712MOJITO：替格瑞洛碾碎服用不影響藥效，

與完整片劑相比起效更快15Parodi

G,etal.JACC2015;65(5):511-512.MOJITO研究：與整片服用相比，碾碎服用后1小時(shí)PRU水平顯著降低，2、4、8小時(shí)兩組無差異一項(xiàng)全球、4中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究入組82例行PCI的STEMI患者，隨機(jī)接受碾碎的替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量或同等劑量完整片劑。主要終點(diǎn)是負(fù)荷劑量后1h的P2Y12反應(yīng)單位(PRU)350300250200150100500基線1h2h4h8hP2Y12反應(yīng)單位碾碎片劑完整片劑**P=0.006內(nèi)容2016是中國抗血小板治療相關(guān)指南/共識豐收年新指南/共識對ACS患者的抗血小板治療推薦秉承一致原則：早啟動：ACS確診后盡早啟動雙抗足療程：至少12個(gè)月，高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)者>12個(gè)月推首選：高風(fēng)險(xiǎn)患者首選替格瑞洛2016中國新指南/共識一致推薦：

ACS患者雙抗療程至少12個(gè)月ACS急診快速診療指南1建議分類證據(jù)級別建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12受體抑制劑至少12個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證IA中國PCI指南2類別等級在阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）IA《CABG圍術(shù)期抗血小板治療共識》高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后管理策略3術(shù)后6h恢復(fù)阿司匹林治療，如無手術(shù)操作相關(guān)出血可考慮給予阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑雙聯(lián)治療。推薦治療時(shí)間為術(shù)后1年。《替格瑞洛共識》STEMI和NSTE-ACS4替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用至少12個(gè)月中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-20冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會。中華心血管病雜志，2016;44(2):112-120《2016中國PCI指南》強(qiáng)調(diào)：

高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者雙抗>1年NSTE-ACS抗血小板治療推薦類別等級對于缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年IIbA中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-20中國PCI指南延長雙抗治療的推薦

與2016ACC/AHA冠心病患者雙抗療程指南一致2016ACC/AHA雙抗療程指南對SIHD患者治療時(shí)間推薦1-3年前發(fā)生MI且正在使用雙抗治療的SIHD患者，如果能夠耐受雙抗治療，無出血并發(fā)癥且無增高的出血風(fēng)險(xiǎn)（如之前雙抗治療出血、凝血功能障礙、口服抗凝藥物），進(jìn)一步延長雙抗治療是合理的。IIbALevineGN,etal.JAmCollCardiol.

2016

Mar23.pii:S0735-1097(16)01699-5PEGASUS-TIMI541DAPT2

TRA2P–TIMI503樣本量n=21162n=9961n=26449入選患者過去1-3年曾有自發(fā)MI，且合并≥1項(xiàng)動脈粥樣硬化血栓性高危因素的穩(wěn)定期患者植入冠脈支架的患者（心梗、不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定心絞痛或其他）心梗史、缺血性卒中或外周動脈疾病治療干預(yù)替格瑞洛90mg

bid+阿司匹林vs.替格瑞洛60mg

bid+阿司匹林vs.阿司匹林噻吩并吡啶（氯吡格雷或普拉格雷）+阿司匹林vs.阿司匹林Vorapaxar2.5mgqd

vs.安慰劑治療時(shí)間33個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)治療12個(gè)月后，延長治療18個(gè)月30個(gè)月主要終點(diǎn)心血管死亡、心梗或卒中死亡/心梗/卒中支架血栓心血管死亡、心?；蜃渲惺录侍娓袢鹇?0mg

vs安慰劑7.77%

vs

9.04%P=0.0044.3%

vs

5.9%P<0.0010.4%

vs

1.4%P<0.0019.3%

vs

10.5%P<0.001指南推薦延長雙抗療程基于三項(xiàng)核心研究BonacaMP,etal.NEnglJMed.

2015;372(19):1791-800MauriL,etal.NEnglJMed2014;371:2155-66.Morrow

DA,et

al.NEnglJMed2012;366:1404-13.*基于PEGASUS-TIMI54研究，2015年9月FDA批準(zhǔn)替格瑞洛60mg可用于ACS患者1年后長期應(yīng)用PEGASUS-TIMI54：

有心梗史者延長雙抗治療顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)BonacaMP,etal.NEnglJMed.

2015May7;372(19):1791-800隨機(jī)化后時(shí)間(月)1086420061218243036安慰劑（n=7050）替格瑞洛90mg（n=7076）替格瑞洛60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛90mgvs.安慰劑HR=0.85

(95%CI0.75-0.96)，P=0.008替格瑞洛60mg

vs.安慰劑HR=0.84

(95%CI0.74-0.95)，P=0.004主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）替格瑞洛兩劑量合并7.81%vs.9.04%HR=0.84(95%CI

0.76-0.94)P=0.00116%RRRRRR：相對風(fēng)險(xiǎn)度PEGASUS-TIMI

54DM亞組：

心梗合并DM患者延長雙抗治療絕對獲益更大PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病的患者n=6806，隨機(jī)給予替格瑞洛（90mg或60mgbid）或安慰劑。主要終點(diǎn)：主要不良心臟事件（MACE，包括CV死亡、MI、卒中）BhattDL,etal.2016ACCAbstractDM安慰劑DM替格瑞洛（90mg+60mg）非DM安慰劑非DM替格瑞洛（90mg+60mg）CV死亡/MI/卒中（%）時(shí)間（天）11.6%10.08%7.83%6.72%由于DM患者M(jìn)ACE事件風(fēng)險(xiǎn)更高，因此DM患者替格瑞洛治療的MACE事件絕對風(fēng)險(xiǎn)降低（ARR）較非DM患者更多（1.5%vs1.1%）接受藥物治療（非侵入治療）的糖尿病患者（n=5960）MACE絕對風(fēng)險(xiǎn)降低1.9%ARR1.1%非DM患者HR0.84（0.74-0.96）ARR1.5%DM患者HR0.84（0.72-0.99）PEGASUS-TIMI

54

CKD亞組：

CKD患者延長雙抗治療獲得更多凈獲益MagnaniG,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:400–408替格瑞洛延長治療，各腎功能亞組的缺血事件相對風(fēng)險(xiǎn)獲得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血風(fēng)險(xiǎn)這提示，CKD患者延長替格瑞洛治療具有最佳獲益-風(fēng)險(xiǎn)比隨機(jī)后事件（月）3年心血管死亡、心梗和卒中發(fā)生率（K-M%）RRR19%RRR22%PEGASUS研究中，23.2%的患者eGFR<60mL/min/1.73m2

(n=4849)PEGASUS-TIMI

54PAD亞組：

心梗合并PAD患者延長雙抗治療獲益顯著NNT=24PEGASUS研究中，有MI病史且存在外周動脈疾?。≒AD）的患者n=1143（5%），隨機(jī)給予替格瑞洛（90mg或60mgbid）或安慰劑。主要終點(diǎn)：主要不良心臟事件（MACE，包括CV死亡、MI、卒中）BonacaM,etal.2016ACCAbstract無論基線PAD情況，替格瑞洛相似地降低MACE的相對風(fēng)險(xiǎn)由于PAD患者的MACE事件絕對風(fēng)險(xiǎn)更高，因此較無PAD患者降低MACE的絕對風(fēng)險(xiǎn)更多（4.1%vs1%）CV死亡/MI/卒中發(fā)生率（%）時(shí)間（天）安慰劑替格瑞洛（90/60mg）替格瑞洛獲益P=0.41ARR

4.1%NNT=24NNT=24意味著每治療24例伴PAD心梗后患者會減少1例心血管不良事件發(fā)生PEGASUS-TIMI

54MVD亞組：

MVD患者延長雙抗治療獲益顯著隨訪時(shí)間（天）CV死亡/MI/卒中發(fā)生率（%）PEGASUS研究中，有MI病史且存在多支冠脈疾?。∕VD）的患者n=12558（59%），隨機(jī)給予替格瑞洛（90mg或60mgbid）或安慰劑。主要終點(diǎn)：主要不良心臟事件（MACE，包括CV死亡、MI、卒中）替格瑞洛90mgHR

0.75,95%CI(0.63-0.91)替格瑞洛60mgHR

0.75,95%CI(0.62-0.90)替格瑞洛60mg安慰劑替格瑞洛90mgRRR

25%ARR

1.7%Bansilal

S,etal.2016ACCposterPLATO時(shí)間評定結(jié)果：替格瑞洛長期獲益持續(xù)增加JamesSK,etal.2016ACCAbstract1133-28.本項(xiàng)研究通過計(jì)算因治療導(dǎo)致某項(xiàng)事件延遲的時(shí)間再次評估4項(xiàng)PLATO研究結(jié)果，使用生存百分位數(shù)Laplace回歸模型評估事件延遲733040.080.060.041573186氯吡格雷替格瑞洛時(shí)間(天)主要終點(diǎn)累計(jì)發(fā)生率4天30天73天1573186時(shí)間(天)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率事件延遲時(shí)間(天)主要終點(diǎn)事件延遲時(shí)間內(nèi)容2016是中國抗血小板治療相關(guān)指南/共識豐收年新指南/共識對ACS患者的抗血小板治療推薦秉承一致原則：早啟動：ACS確診后盡早啟動雙抗足療程：至少12個(gè)月，高缺血、低出血風(fēng)險(xiǎn)者>12個(gè)月推首選：高風(fēng)險(xiǎn)患者首選替格瑞洛中國PCI指南12016中國新指南/共識強(qiáng)調(diào)了替格瑞洛的獲益優(yōu)勢替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)其良好的療效及安全性已在中國人群中得到證實(shí)對治療期高殘余血小板反應(yīng)性患者，替格瑞洛療效優(yōu)于高劑量氯吡格雷。CABG圍術(shù)期抗血小板治療共識2替格瑞洛可以非競爭性的拮抗P2Y12受體，并且不會被內(nèi)源性的ADP阻斷，可以達(dá)到更為快速的以及更強(qiáng)的血小板抑制作用。同時(shí)，替格瑞洛通過阻斷內(nèi)源性腺苷再攝取，發(fā)揮額外的抑制血小板聚集/活化、心肌保護(hù)和血管舒張作用。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-20冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-82016《ACS急診快速診療指南》：

ACS患者抗血小板治療首選替格瑞洛推薦意見建議分類證據(jù)級別在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種

P2Y12受體抑制劑至少

12個(gè)月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證。IAP2Y12受體抑制劑建議首選替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，以后90mg/次，2次/d），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代謝酶的影響；即使之前使用氯吡格雷，如無禁忌證，也可換用替格瑞洛。IB當(dāng)替格瑞洛無法獲得或存在替格瑞洛禁忌證時(shí)應(yīng)用氯吡格雷（300-600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，1次/d）IB中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404《2016中國PCI指南》：

NSTE-ACS缺血中-高?；颊咄扑]首選替格瑞洛NSTE-ACS抗血小板治療推薦類別等級在阿司匹林基礎(chǔ)上加一種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg每天2次。所有無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg每天一次。用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者IB需要早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016;44(5):1-20《2016中國PCI指南》：

STEMI患者優(yōu)先推薦替格瑞洛STEMI抗血小板治療推薦類別等級在阿司匹林基礎(chǔ)上增加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/dIB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20《2016中國PCI指南》：

以下特殊風(fēng)險(xiǎn)人群首選替格瑞洛1.糖尿病患者：對糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月

。2.CKD患者：替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對CKD患者，首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗(yàn)較少，可選擇氯吡格雷。3.復(fù)雜冠脈病變患者：根據(jù)PLATO研究結(jié)果，對ACS合并復(fù)雜冠狀動脈病變患者，首選替格瑞洛。4.CYP2C19慢代謝及血小板高反應(yīng)性者：如無出血高危因素，首選替格瑞洛。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2016；44(5):1-20CKD：慢性腎臟疾病；ACS：急性冠脈綜合征2016《CABG圍術(shù)期抗血小板治療共識》：ACS高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后抗血小板治療，替格瑞洛的效果優(yōu)于氯吡格雷高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者CABG術(shù)前術(shù)后抗血小板管理術(shù)后處理策略術(shù)后6h恢復(fù)阿司匹林治療，如無手術(shù)操作相關(guān)出血可考慮給予阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑雙聯(lián)治療。推薦治療時(shí)間為術(shù)后1年，方案為阿司匹林100mg每日1次聯(lián)合氯吡格雷75mg每日1次。對于存在氯吡格雷抵抗的患者，建議使用新型抗血小板藥物。對于ACS的患者，替格瑞洛的效果優(yōu)于氯吡格雷應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療患者應(yīng)積極應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑活H2受體拮抗劑冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療共識專家組.中華胸心血管外科雜志.2016;32(1):1-8歐美指南同樣推薦，

ACS患者抗血小板治療首選替格瑞洛2012ESCSTEMI指南1

阿司匹林基礎(chǔ)上加服ADP受體阻滯劑，選擇如下：IA普拉格雷：之前未用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年齡<75歲IB替格瑞洛IB氯吡格雷：僅用于普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或禁用時(shí)IC2014ACC/AHANSTE-ACS指南2無論早期介入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，阿司匹林基礎(chǔ)上P2Y12受體抑制劑治療至少12個(gè)月√替格瑞洛√氯吡格雷IB植入冠脈支架的PCI術(shù)后患者，P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持續(xù)治療至少12個(gè)月IB無論早期侵入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，均優(yōu)選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB2015ESCNSTE-ACS指南3

阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑治療12個(gè)月，除非患者存在禁忌證如過度出血風(fēng)險(xiǎn)IA替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時(shí)停用氯吡格雷）IB普拉格雷（60mg負(fù)荷劑量，10mg/d維持）：推薦用于無禁忌證**、準(zhǔn)備接受PCI治療者IB氯吡格雷(300mg負(fù)荷劑量，75mg/d維持)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療者IB*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血**普拉格雷禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用StegPG,etal.EurHeartJ2012;33(20):2569-2619.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130:e344-e426.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320指南推薦首選替格瑞洛主要基于PLATO研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件和心血管死亡11.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林024681012024681012隨機(jī)后時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(K-M%)HR:0.84(0.75-0.94);P=0.00251.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=54HR:0.79(0.69-0.91)0246810120246隨機(jī)后時(shí)間(月)心血管死亡累積發(fā)生率(K-M%)5.1%4.0%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=91心血管死亡主要終點(diǎn)事件WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057PLATO：無論是否侵入治療，

替格瑞洛同樣顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)HR：風(fēng)險(xiǎn)比PLATO-非侵入亞組：PLATO研究中共有5216例（28%）因ACS入院患者計(jì)劃行非侵入治療，這些患者隨機(jī)分為倍林達(dá)?組（n=2601）和氯吡格雷組（n=2615）。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗和卒中的復(fù)合終點(diǎn)；主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的主要出血。心血管死亡、心?；蜃渲?%)隨機(jī)后天數(shù)9.0%10.7%12.0%14.3%15%HR,0.85(0.73-1.00),p=0.0416%HR,0.84(0.75-0.94),p=0.0025侵入和非侵入組間P=0.89倍林達(dá)?氯吡格雷侵入非侵入JamesSK,etal.BMJ2011;342:d3527PLATO基因亞組：無論是否為CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致獲益8.8%8.6%06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)隨機(jī)后時(shí)間(天)隨機(jī)后時(shí)間(天)氯吡格雷組，功能缺失等位基因攜帶者(n=1,388)氯吡格雷組，功能缺失等位基因無攜帶者(n=3,516)替格瑞洛組，功能缺失等位基因攜帶者(n=1,384)替格瑞洛組，功能缺失等位基因無攜帶者(n=3,554)WallentinL,etal.Lancet.2010;

376(9749):1320-1328.

李彥等.中國臨床藥理學(xué)雜志2012;28(9):694-697.PLATO：

與氯吡格雷相比，替格瑞洛未增加總體主要出血*發(fā)生率*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內(nèi)出血、伴有心包填塞的心包內(nèi)出血、由于出血所導(dǎo)致的低血容量休克或嚴(yán)重低血壓需要升壓藥或手術(shù)、臨床顯著或明顯出血導(dǎo)致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個(gè)單位或以上(全血或濃集紅細(xì)胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內(nèi)出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關(guān)的紅細(xì)胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個(gè)單位(全血或PRBC)等246810120121086420隨機(jī)后時(shí)間(月)主要出血累積發(fā)生率(K-M%)倍林達(dá)?組(n=9,235)氯吡格雷組(n=9,186)兩組均包含阿司匹林11.6%11.2%P=0.43HR=1.04(95%CI,0.95–1.13)WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.替格瑞洛在中國人群的證據(jù)不斷積累中國ACS患者后羿研究：

替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致地抑制血小板的聚集后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的臨床意義尚未確定。24h

P2Y12反應(yīng)單位<240的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%ChenYD,etal.IntJCardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.030

替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001替格瑞洛組IPA為氯吡格雷的4.9倍中國ACS患者后羿研究中國ACS人群研究顯示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反應(yīng)性，影響療效研究納入1016例接受藥物洗脫支架治療的ACS患者，隨訪1年。主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中復(fù)合事件Liang

ZY,Han

Yaling,et

al.EuroIntervention.2013Jul;9(3):316-27.doi:10.4244/EIJV9I3A53隨訪時(shí)間（天）缺血事件生存率（%）功能正常等位基因缺失1個(gè)功能等位基因缺失2個(gè)功能等位基因94.9%93.9%79.3%中國人群約57.6%存在CYP2C19功能等位基因缺失周健，等。中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)。2007；12（2）：208-213應(yīng)用PCR與DNA測序技術(shù)相結(jié)合的方法對283名中國漢族健康人進(jìn)行CYP2C19基因多態(tài)性分析CYP2C19功能等位基因缺失中國漢族健康人群CYP2C19基因多態(tài)性情況治療期血小板高反應(yīng)性者，

替格瑞洛療效顯著優(yōu)于高劑量氯吡格雷我國前瞻性、隨機(jī)、單中心單盲試驗(yàn)，納入102例AMI或冠脈支架內(nèi)再梗接受標(biāo)準(zhǔn)氯吡格雷治療（75mg/d）的血小板高反應(yīng)性患者，隨機(jī)分為替格瑞洛（180