上消化道出血的程序處理講稿

2023/6/131

上消化道出血的程序處理

榮先幟

第一頁，共三十三頁。.2023/6/132一、確定是否上消化道出血定義：上消化道出血〔UGIB〕指Treitz〔屈氏〕韌帶近端的消化道包括食管、胃、十二指腸以及膽、胰等臟器病變引起出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變所致出血亦屬此范疇。當(dāng)出血引起外周循環(huán)衰竭病癥或24小時內(nèi)輸血量逾2500ml稱為大出血。第二頁，共三十三頁。.2023/6/133臨床表現(xiàn)：特殊表現(xiàn)：1.嘔血〔hematemesis〕：嘔出血液或咖啡色胃內(nèi)容物。但需排除咯血和假性嘔血。2.黑便〔melena〕：排出黑色發(fā)亮的柏油樣大便，提示出血量在50ml以上。應(yīng)排除藥物〔鐵劑、鉍劑等〕或食物〔血、肝等〕影響。3.血便4.隱血便：糞便顏色無明顯異常。經(jīng)特殊方法〔隱血試驗〕可證實其中含有血液。第三頁，共三十三頁。.2023/6/134UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和〔或〕黑便。幽門以上病變出血常嘔血，嘔血者多伴黑便，黑便者可無嘔血?？栈啬c出血常表現(xiàn)為黑便。當(dāng)UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。第四頁，共三十三頁。.2023/6/135一般失血表現(xiàn)

1.急性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。

2.急性失血后貧血：面色蒼白、心動過速、四肢無力等。但出血24小時后，外周血和細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積才下降。

第五頁，共三十三頁。.2023/6/136二、估計出血嚴(yán)重性并作出相應(yīng)處理估計血流動力學(xué)狀況臥位時收縮壓<90mmHg，心率>120次/min，估計血容量喪失25%。須取頭低足高位，建立兩條靜脈補液通道，快速補液擴(kuò)容；吸氧。仰臥位時血壓正常，直立后收縮壓<90mmHg，估計血容量至少喪失15%20%；改變體位后血壓變化幅度逾1.3Kpa和〔或〕Hr>120次/min，提示血容量喪失10%15%。處理同前。第六頁，共三十三頁。.2023/6/137

估計有無活動性出血就診時活動性出血者預(yù)后不良，病死率高23倍。提示活動性出血指征：①繼續(xù)嘔血；②便血，特別是有較大新鮮血塊；③胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物；④內(nèi)鏡下觀察到活動性出血。估計患者根底健康狀況了解有無糖尿病，慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患，血液病等。

第七頁，共三十三頁。.Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)

變量評分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無休克*心動過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分第八頁，共三十三頁。.急性上消化道出血病情程度分級

分級年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊第九頁，共三十三頁。.2023/6/1310三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實驗室資料包括此次消化道出血的特點、誘因，本人及家族消化道疾病史〔消化道潰瘍、腫瘤、及血管發(fā)育不良等〕，以往放射學(xué)、內(nèi)鏡、手術(shù)證實的胃腸道病史。靜脈補液前留取血標(biāo)本，測血常規(guī)、凝血酶原時間、血清電解質(zhì)、血型、血交叉和肝腎功能試驗等。留置胃管。第十頁，共三十三頁。.2023/6/1311四、止血的經(jīng)驗性治療1.一般治療冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服凝血酶、云南白藥口服巴曲酶〔立止血〕肌肉或靜脈注射氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注氨甲苯酸〔PAMBA〕靜脈注射或滴注維生素K肌肉或靜脈注射第十一頁，共三十三頁。.2023/6/13122.門靜脈高壓相關(guān)性出血的治療——降低門脈壓血管加壓素及其類似物〔又稱抗利尿激素〕生長抑素及其類似物〔善寧、思他寧〕3.非門靜脈相關(guān)性出血的治療——提高胃內(nèi)pH值H2RA(H2受體阻斷劑)PPIs〔質(zhì)子泵抑制劑〕泮托拉唑、奧美拉唑第十二頁，共三十三頁。.藥物治療舉例在明確病因診斷前推薦檢驗性用藥：PPI+生長抑素+抗菌藥物(+血管活性藥物)聯(lián)合用藥。PPI：例如奧美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８ｍｇ／ｈ輸注持續(xù)７２小時。常用的ＰＰＩ針劑還有泮托拉唑或埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。生長抑素類似物：奧曲肽：急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注５０μｇ、繼以２５～５０μｇ／ｈ持續(xù)靜脈滴注，療程５天?！部勺鳛榧毙造o脈曲張出血的常用藥物，其在非靜脈曲張出血方面的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實〕第十三頁，共三十三頁。.2023/6/1314五、病因診斷—緊急內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：原那么上急性上消化道出血患者應(yīng)接受緊急內(nèi)鏡檢查。主要指征為高度疑心消化性潰瘍出血、不明原因的再出血、手術(shù)風(fēng)險大的術(shù)前檢查以及休克、體位性生命指征改變、輸血量大、HCT<30%的患者〔須在糾正后進(jìn)行〕。第十四頁，共三十三頁。.2023/6/1315禁忌證：AMI(急性心肌堵塞)室性心律失常、嚴(yán)重的慢性肺病、血流動力學(xué)尚不穩(wěn)定〔以上為相對禁忌〕，患者不合作或拒絕、急腹癥、有嚴(yán)重根底疾患尚未得到有效處理那么為絕對禁忌證。約95%顯性出血患者可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病因。緊急內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥并不高于一般內(nèi)鏡檢查。

第十五頁，共三十三頁。.2023/6/1316內(nèi)鏡下估計出血持續(xù)或再出血的危險性

內(nèi)鏡所見出血危險性〔%〕食管靜脈曲張出血50~60消化性潰瘍活動性滲血、滴血或噴血75~85可見非出血性的血管50紅色或黑色斑5~10潰瘍底部清潔0~1

第十六頁，共三十三頁。.2023/6/1317六、決定性治療1.藥物治療2.內(nèi)鏡治療前提：全身綜合治療，生命體征平穩(wěn)，神志清醒，能夠合作；操作醫(yī)生內(nèi)鏡技術(shù)嫻熟。方法：非門靜脈高壓性出血物理學(xué)方法：〔1〕壓迫法；〔2〕鉗夾法；〔3〕電凝法；〔4〕微波法；〔4〕熱凝探頭法；〔5〕激光法等。第十七頁，共三十三頁。.2023/6/1318化學(xué)方法：〔1〕注射乙醇；〔2〕注射高滲鹽水；〔3〕注射去甲腎上腺素生理鹽水；〔4〕噴灑凝血或縮血管藥〔如凝血酶、去甲腎上腺素、孟氏液等〕；〔5〕噴灑中藥〔如復(fù)方五倍子液、阿膠、白芨、三七等〕；〔6〕局部保護(hù)劑〔如硫糖鋁混懸劑〕；〔7〕注射硬化劑。第十八頁，共三十三頁。.2023/6/1319食管胃底靜脈曲張出血：(1)硬化治療；〔2〕套扎治療；〔3〕注射組織膠。第十九頁，共三十三頁。.2023/6/13203.介入治療〔1〕選擇性動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)；〔2〕選擇性動脈內(nèi)栓塞術(shù)；〔3〕經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)〔TIPSS〕。4.外科手術(shù)治療第二十頁，共三十三頁。.2023/6/1321七、預(yù)后與病死率有關(guān)的危險因素：年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴(yán)重程度〔血流動力學(xué)后果及輸血量〕、住院期間活動出血或再出血、內(nèi)鏡所見〔動脈性噴血、EUB〕等。第二十一頁，共三十三頁。.2023/6/1322伴隨疾病與消化道出血病死率的關(guān)系

伴隨疾病病死率〔%〕腎病29.4急性腎功能衰竭63.6肝病24.6黃疸42.4肺病22.6呼吸衰竭57.4心臟病12.5充血性心衰28.4第二十二頁，共三十三頁。.2023/6/1323附：少見的上消化道出血病因〔一〕、西瓜胃〔watermelonstomach;胃竇血管擴(kuò)張癥，gastricantralvascularectasia,GAVE)一般情況年齡：50~90歲，70歲左右居多。臨床表現(xiàn)黑便、隱血便、缺鐵性貧血。內(nèi)鏡特點位于胃竇，偶及近端，西瓜條紋〔虎紋〕，平坦、略隆，向外輻射，自發(fā)出血。第二十三頁，共三十三頁。.2023/6/1324黏膜活檢小凹增生，黏膜固有層纖維肌性梭狀細(xì)胞增生，黏膜及黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部血栓形成。發(fā)病機(jī)制不明，多為特發(fā)性，也可合并肝硬化、PBC、硬皮病等。近年發(fā)現(xiàn)本病可并發(fā)胃竇鱗腺癌。

第二十四頁，共三十三頁。.2023/6/1325治療H2RA及PPI無效。糖皮質(zhì)激素有效，但不推薦。內(nèi)鏡下激光治療〔40~60 W，固定脈沖0.5sec；1~3次，治愈率>90%〕。手術(shù)切除胃竇。

第二十五頁，共三十三頁。.2023/6/1326〔二〕黏膜下恒徑小動脈〔Dieulafoy血管畸形〕發(fā)病機(jī)制胃黏膜下異常動脈擴(kuò)張→胃黏膜表面受壓→潰瘍→動脈受侵→大出血部位好發(fā)于賁門下6cm內(nèi)，尤小彎、后壁、胃底區(qū)；第二十六頁，共三十三頁。.DieulafoyUlcer第二十七頁，共三十三頁。.DieulafoyUlcer第二十八頁，共三十三頁。.2023/6/1329臨床特點出血速度快、量大術(shù)前診斷選擇性胃左動脈造影〔出血時〕內(nèi)鏡檢出率<30%治療