康復(fù)科病歷規(guī)范

康復(fù)科病歷規(guī)范康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄求原則上與住院病歷相同，但婚姻：供史者(注明與患者關(guān)系)：功能障礙的致因和療等方面的詳細(xì)情況(按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě))。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，康復(fù)治療經(jīng)過(guò)(包括核心康復(fù)治療的類(lèi)型)及結(jié)方面產(chǎn)生的影響，患者就診目關(guān)聯(lián)但疾病史、傳染病史，預(yù)防接留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人本病有關(guān)聯(lián)的陰性TP次/分R次/分BP/mmHg神、情感，行動(dòng)方結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺、心、血管)，腹部(肝、脾、腫塊等)，脊柱、四的陽(yáng)性及陰性體征，言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分)；運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能，內(nèi)臟功能，膀胱與結(jié)果，應(yīng)注明檢查醫(yī)院名。初步診斷：病因病理診斷(主要功能障礙)康復(fù)科各專(zhuān)業(yè)病歷書(shū)寫(xiě)要求病歷書(shū)寫(xiě)要求。各專(zhuān)業(yè)另需強(qiáng)況，昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼。偏癱側(cè)肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)傷后處理情況，氣管切開(kāi)及肌力、肌張力、感覺(jué)、腱反射及陣處理；脊髓炎應(yīng)說(shuō)明發(fā)病前有無(wú)感況(包括有無(wú)況下漏尿；排便是否需要輔助，排便頻次)；呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。專(zhuān)科檢查內(nèi)記錄脊柱情況，肢體運(yùn)動(dòng)功能(運(yùn)動(dòng)平面，平面以下關(guān)鍵肌肌力，運(yùn)動(dòng)評(píng)分)，腹胸部呼吸運(yùn)動(dòng)，肢體感覺(jué)功能(感覺(jué)平面，平面以下關(guān)鍵點(diǎn)輕觸覺(jué)及針刺覺(jué)，感覺(jué)評(píng)分)，膀胱與直腸功能，神經(jīng)反射 (球-肛門(mén)反射，平面以下腹壁和腱反射)，活動(dòng)與參與功能?；蚴鼙┝Φ牟课唬R床處理情情況；②部位(局部痛、放射痛及游走性疼痛)；③性質(zhì)(脹痛、酸痛、跳痛等)；④時(shí)間(持續(xù)性或間 ，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等)。記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥斷資料。動(dòng)