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質(zhì)子泵抑制劑合理使用第一頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三一、質(zhì)子泵抑制劑(proton-pumpinhibitors,PPIs)概述第二頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三?抑制胃酸
?奧美拉唑20-40mg/d
?蘭索拉唑30mg/d
?泮托拉唑40mg/d
?雷貝拉唑10mg/d
?埃索美拉唑20-40mg/d
?服藥一周均可抑制24小時(shí)胃酸量的90%
PPIs的藥理作用第三頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三?抑制胃酸
?奧美拉唑20-40mg/d
?蘭索拉唑30mg/d
?泮托拉唑40mg/d
?雷貝拉唑10mg/d
?埃索美拉唑20-40mg/d
?服藥一周均可抑制24小時(shí)胃酸量的90%
PPIs的藥理作用第四頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三
不同藥物的抑酸能力重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院?抗酸藥:胃內(nèi)PH大于4的時(shí)間僅為4小時(shí)?H2受體拮抗劑:胃內(nèi)PH大于4的時(shí)間僅為8小時(shí)?質(zhì)子泵抑制劑:胃內(nèi)PH大于4的時(shí)間為18小時(shí)第五頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三
PPIs的臨床應(yīng)用重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院藥物疾病胃潰瘍十二指腸潰瘍反流性食管炎根除HP上消化道出血奧美拉唑(口服、注射)20-40mg20-40mg20-60mg20-40mg首劑80mg靜脈推注,以后8mg/h維持。蘭索拉唑(口服)30mg30mg30mg30-60mg泮托拉唑(口服、注射)40mg40mg40mg40mg雷貝拉唑(口服)20mg10-20mg20mg埃索美拉唑(口服、注射)20-40mg20mg首劑80mg靜脈推注,以后8mg/h維持。第六頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三
對(duì)CYP2C19的抑制作用
?CYP2C19抑制劑中,PPIs效果由強(qiáng)至弱排泄依次為:奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑(最弱)。重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院
第七頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三PPI在特殊人群中的應(yīng)用人群奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥C(禁用)BB(國(guó)內(nèi)禁用)BB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童不推薦使用。嬰幼兒禁用。國(guó)外用于1歲以上兒童。不推薦使用,國(guó)外用于1歲以上兒童。無臨床資料,嬰幼兒禁用。國(guó)外用于1歲以上兒童。不推薦使用無臨床資料,國(guó)外用于1歲以上兒童。老年人無需調(diào)整15mg/日無需調(diào)整無需調(diào)整無需調(diào)整腎功能不全者無需調(diào)整15mg/日無需調(diào)整無需調(diào)整嚴(yán)重者慎用肝功能不全者嚴(yán)重者酌情減量,不超過20mg/日15mg/日嚴(yán)重者慎用,不超過20mg/日嚴(yán)重者慎用慎用,嚴(yán)重者日劑量20mg。第八頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三PPIs的不良反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用(≥1年)?胃嗜鉻細(xì)胞增生和類癌形成?血清鐵、VitB12和白細(xì)胞等下降。?髖骨骨折常見?消化系統(tǒng)(腹痛、腹瀉、便秘、消化不良、惡心、腸道菌群紊亂)?中樞神經(jīng)系統(tǒng):頭痛、頭暈?泌尿、內(nèi)分泌、造血等嚴(yán)重和新的?橫紋肌溶解?致幻覺第九頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三1.抑制胃酸分泌,胃內(nèi)PH值發(fā)生變化,影響其他藥物吸收。
?如奧美拉唑20mgpoqd+琥珀酸亞鐵0.2gpotid
?奧美拉唑20mgpoqd+多潘立酮10mgpotid
2.主要通過cyp450酶代謝,影響其他藥物的代謝。
?如奧美拉唑與氯吡格雷的相互作用
PPIs的藥物相互作用第十頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三二、質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)的應(yīng)用第十一頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)是指機(jī)體在各類嚴(yán)重
創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下,發(fā)生的
急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變,嚴(yán)重者可并發(fā)消化
道出血、甚至穿孔,可使原有疾病的程度加重及惡化,
增加病死率。因而,預(yù)防SU的救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。應(yīng)激性潰瘍第十二頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三?(1)嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷(又稱Cushing潰瘍)
?(2)嚴(yán)重?zé)齻瑹齻娣e>30%(又稱Curling潰瘍)
?(3)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷(創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分≥16分)
?(4)各種困難、復(fù)雜的手術(shù)(如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植術(shù),手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)以上者)
?(5)膿毒癥
?(6)多臟器功能障礙綜合征(MODS)
?(7)休克或持續(xù)低血壓、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后
?(8)嚴(yán)重心理應(yīng)激,如精神創(chuàng)傷、過度緊張等
?(9)心腦血管意外
誘發(fā)SU最常見的應(yīng)激源應(yīng)激性潰瘍防治專家組,應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95(20)1555.1557第十三頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三1、具有以下一項(xiàng)高危因素應(yīng)使用預(yù)防藥物;
?(1)呼吸衰竭(機(jī)械通氣時(shí)間>48h);
?(2)凝血機(jī)制障礙:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5,血小板<50×105/L或活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)>正常值2倍;
?(3)1年內(nèi)有消化道潰瘍或出血病史;
?(4)嚴(yán)重顱腦、勁脊髓外傷(顱腦損傷格拉斯哥昏迷評(píng)分≤10分);
?(5)嚴(yán)重?zé)齻齻娣e>30%);
?(6)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)燒(創(chuàng)傷程度評(píng)分≥16);
應(yīng)激
ICU危重患者預(yù)防su的指征應(yīng)激性潰瘍防治專家組,應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95(20)1555.1557應(yīng)激性粘膜病變預(yù)防與治療------中國(guó)普外科專家共識(shí)(2015)中國(guó)實(shí)用外科雜志2015第十四頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三1、具有以下一項(xiàng)高危因素應(yīng)使用預(yù)防藥物;
?(7)各種困難、復(fù)雜的手術(shù),如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(>3h)等;
?(8)急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭;
?(9)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);
?(10)休克或持續(xù)低血壓(持續(xù)低血壓>30min指收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>40mmHg);
?(11)膿毒癥;
?(12)心腦血管意外;
?(13)嚴(yán)重心理應(yīng)激,如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。ICU危重患者預(yù)防su的指征應(yīng)激性潰瘍防治專家組,應(yīng)激性潰瘍防治專家建議(2015版)中華醫(yī)學(xué)雜志2015.95(20)1555.1557應(yīng)激性粘膜病變預(yù)防與治療------中國(guó)普外科專家共識(shí)(2015)中國(guó)實(shí)用外科雜志2015第十五頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三2、具有以下任意兩項(xiàng)高危因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物:
?(1)ICU住院時(shí)間>1周;
?(2)糞便隱血持續(xù)時(shí)間≥3d;
?(3)大劑量使用糖皮質(zhì)激素(劑量>氫化可的松250mg/d)
?(4)合并使用非甾體類抗炎藥ICU危重患者預(yù)防su的指征第十六頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三1.積極處理基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素,消除應(yīng)激源。
2.加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù):可插入胃管,定期定時(shí)監(jiān)測(cè)胃液PH值,必要時(shí)進(jìn)行24h胃內(nèi)PH監(jiān)測(cè),并定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平及糞便隱血試驗(yàn)。
3.應(yīng)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于危重癥患者不僅具有營(yíng)養(yǎng)支持作用,持續(xù)的食物刺激有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強(qiáng)黏膜屏障功能,可能對(duì)預(yù)防su有重要作用。
預(yù)防SU的策略和措施第十七頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三4.高度重視圍手術(shù)期處理,盡量去除應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素,并采用快速康復(fù)措施減輕手術(shù)應(yīng)激;對(duì)于需要急診手術(shù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染或感染性休克病人,應(yīng)遵循損傷控制外科理念,避免在危重癥基礎(chǔ)上增加過重的手術(shù)應(yīng)激,爭(zhēng)取以最小的創(chuàng)傷控制病情,待病情穩(wěn)定后再擇期進(jìn)行確定性手術(shù)。
5.藥物預(yù)防的目標(biāo)是控制胃內(nèi)ph≥4。研究證實(shí)質(zhì)子泵抑制劑(ppi)能夠迅速改變胃內(nèi)酸性環(huán)境(ph≥6)。預(yù)防SU的策略和措施第十八頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三可選擇的藥物包括:抗酸藥、胃粘膜保護(hù)劑、組胺-2受體拮抗劑(H2RA)、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等。
1.具備應(yīng)激源但不具備高危因素的低風(fēng)險(xiǎn)人群:
H2RA類:法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg,西咪替丁400mg,均1次/d(藥效可持續(xù)12h)。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。
預(yù)防SU的藥物選擇第十九頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三2.具備應(yīng)激源同時(shí)具備一個(gè)高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群:
?(1)H2RA類:法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg,西咪替丁400mg,均2次/d。
?(2)PPI類:奧美拉唑20-40mg,qd,蘭索拉唑30mg,qd,泮托拉唑40mg,qd,雷貝拉唑10-20mg,qd,埃索美拉唑20-40mg,qd,首選口服,不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。
?對(duì)于非ICU的中高危人群,應(yīng)在危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后,按照上述方法給藥。預(yù)防su的藥物選擇第二十頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三預(yù)防SU的藥物選擇3.具備應(yīng)激源同時(shí)具備兩個(gè)或兩個(gè)以上高危因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群:?靜脈給予奧美拉唑40mg,q12h;艾索拉唑30mg,q12h;泮托拉唑40mg,q12h;埃索美拉唑40mg,q12h。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。?對(duì)于非ICU的高危人群,應(yīng)在危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后靜脈注射或滴注PPI,使胃內(nèi)PH迅速上升至4以上,藥物的用法同上。第二十一頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三4.對(duì)擬做重大手術(shù)的患者,估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者:
手術(shù)前開始應(yīng)用口服PPI或H2RA以提高胃內(nèi)PH值。
(1)H2RA類:法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg,西咪替丁400mg,均2次/d。
(2)PPI類:奧美拉唑20-40mg,qd,蘭索拉唑30mg,qd,泮托拉唑40mg,qd,雷貝拉唑10-20mg,qd,埃索美拉唑20-40mg,qd,首選口服,不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則選擇藥物。預(yù)防su的藥物選擇第二十二頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三發(fā)生SU的藥物治療?一旦發(fā)生su出血,應(yīng)積極治療原發(fā)病,同時(shí)立即采取各種措施控制出血:推薦使用PPI針劑如奧美拉唑或埃索美拉唑,首劑80mg靜脈推注,以后8mg/h維持。視情況可聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物、止血藥物。第二十三頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三?目前尚無明確的預(yù)防SU停藥指征,建議以患者臨床出血的風(fēng)險(xiǎn)降低,可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU停藥時(shí)機(jī)。
?對(duì)于存在高酸分泌情況(如頭顱手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻┑幕颊撸ㄗh至能經(jīng)口進(jìn)食滿足所需營(yíng)養(yǎng)時(shí)停藥。預(yù)防su的停藥時(shí)間第二十四頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三?抗血小板藥物
?非甾體抗炎藥
?糖皮質(zhì)激素藥物相關(guān)性胃腸黏膜損害的質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用第二十五頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三抗血小板藥物相關(guān)胃腸粘膜損害的PPIs預(yù)防應(yīng)用的建議第二十六頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三?PPIS是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物優(yōu),于米索前列醇等黏膜保護(hù)劑和H2RA。
?建議根據(jù)患者具體情況,決定PPI聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間,高?;颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI,6個(gè)月后改為H2RA或間斷服用PPI。
?2009年至今,美國(guó)FDA與歐盟相繼警示氯吡格雷不要與奧美拉唑(及埃索美拉唑)聯(lián)合應(yīng)用,但是不包括其他PPI??寡“逅幬锵嚓P(guān)胃腸黏膜損害的PPIs預(yù)防應(yīng)用的建議第二十七頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三?
約15%-30%應(yīng)用NSAIDs和阿司匹林的患者會(huì)發(fā)生消化性潰瘍,其中2%-4%的患者可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔。NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議第二十八頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)因素預(yù)防建議高風(fēng)險(xiǎn)1.曾有特別是近期發(fā)生潰瘍并發(fā)癥停用NSAIDs和阿司匹林,如不能停用,則選用選擇性COX-2抑制劑加高劑量PPI2.存在2個(gè)以上危險(xiǎn)因素中風(fēng)險(xiǎn)(1-2個(gè)危險(xiǎn)因素)1.年齡>65歲單獨(dú)選用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs加PPI2.高劑量NSAID和阿司匹林(包括低劑量)治療,或聯(lián)用兩種以上的NSAIDs3.有潰瘍病史但無并發(fā)癥4.合并應(yīng)用NSAIDs和阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素低風(fēng)險(xiǎn)(無危險(xiǎn)因素)無危險(xiǎn)因素可以應(yīng)用非選擇性NSAIDs注:NSAIDs為非甾體抗炎藥;COX-2為環(huán)氧合酶-2第二十九頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期三糖皮質(zhì)激素藥物潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防幾種情況:?1.對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用非選擇性NSAIDs的人群,無論何種劑量,都應(yīng)予以PPI預(yù)防胃粘膜損傷;?2.對(duì)于給藥劑量(以潑尼松為例)大于0.5mg/(kg.d)人群,
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