慢支肺氣腫入院記錄及首次病程小結(jié)

呼和浩特健安醫(yī)院住院記錄姓名：單位：性別：職務(wù)或職業(yè)：年齡：住院日期：婚否：病史采用日期：民族：病歷記錄日期：籍貫：病情陳述者：患者自己主訴：屢次咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周現(xiàn)病史：患者15年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幬铮ㄔ敱M不詳）好轉(zhuǎn)，病程連續(xù)約3月余。此后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復(fù)發(fā)同時出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診療為1.2.擁塞“慢性支氣管炎性肺氣腫”，經(jīng)治療（詳盡方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.擁塞性肺芥蒂”收住院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否認肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥物、食品過敏史。否認外傷手術(shù)史。個人史：生于原籍，否認有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長遠接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，G3P3，現(xiàn)愛人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支氣管炎。體格檢查一般情況：T36.3C,P94次/分R24次/分BP130/85mmHg;發(fā)育正常，營養(yǎng)中等、體位自動、步入病房，神志清楚，查體合作。皮膚粘膜：未見黃染及出血點；口唇、甲床紫紺。淺表淋奉迎未波及腫大。頭顱：形態(tài)正常，無壓痛，頭發(fā)黑，分布均勻。眼：眼球活動自如，無眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射及調(diào)治反射矯捷。耳：聽力稍差，外耳道暢達無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：暢達，唇紅，牙排列整齊，舌紅、伸舌居中。咽無充血。頸部：軟，氣管地址居中，頸靜脈怒張。甲狀腺未波及腫大。胸廓：桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征。乳房無觸痛及腫塊。肺：望診：呼吸運動肋雙側(cè)均勻?qū)ΨQ，肋縫隙增寬。觸診：語顫減低，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。聽診：雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音；雙肺底可聞及濕羅音。心臟：望診：心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處，無震顫無摩擦感。叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm3cm,，第三肋間第四肋間3.5cm第五肋間0cm2.5cm,第三肋間4cm,，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間第四肋間6.5cm，第五肋間8.0cm（左鎖骨中線至前正中線距離7.5cm）。聽診：心率94次/分，心律齊，P2大于A2橈動脈有力，脈搏頻率94。沒心包摩擦音。次/分，節(jié)律齊。腹部：望診：平坦。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及叩診：鼓音，無搬動性濁音。聽診：腸鳴音3——5次/分鐘，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理波折存在、無扣壓痛，四肢活動自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)反射：膝鍵反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign（陰性）OppeuheimsSign（陰性）KernigsSign（陰性）BrudzinskisSign（陰性）輔助檢查：待完滿。?？魄闆r：口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋縫隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。診療依據(jù)：1.屢次咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周;2.口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋縫隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。初步診療：1.慢性支氣管炎合并感染。2.擁塞性肺芥蒂。辦理建議：收住院治療醫(yī)師簽字：XXXX年XX月XX日最后診療：1.慢性支氣管炎合并感染；擁塞性肺芥蒂。醫(yī)師簽字：XXXX年XX月XX日XXXX首次病程記錄患者XXXX性，XX歲，主因：“屢次咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入,院?；颊?5年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出。口服藥物（詳盡不詳）好轉(zhuǎn)，病程連續(xù)約3月余。此后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復(fù)發(fā)同時出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診療為“1.慢性支氣管炎2.擁塞性肺氣腫”，經(jīng)治療（詳盡方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響1.慢性支氣管炎合并感染；2.夜間睡眠。就診我院，門診以“擁塞性肺芥蒂”收住院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。體格檢查：T36.3°C，P64次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，步入病房。查體合作，問答切題。皮膚粘膜無黃染；淺表淋奉迎未及腫大；頭顱五官正直；雙瞳孔等大等圓，光反射矯捷，角膜反射正常，眼球震顫陰性，外耳道暢達，無異常分泌物，聽力差；鼻暢達，無異常分泌物；口唇紅，咽不紅，扁桃體不大。咽反射正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸闊正直，雙側(cè)呼吸動度等同，肺叩清，雙側(cè)呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，雙肺底未聞及濕羅音；心界不大，心尖搏動于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5cm處,心率64次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動波，觸之軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征陰性，搬動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱及四肢無畸形。雙腎區(qū)無叩痛，各關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射正常，病理反射均未引出。輔助檢查：待完滿。初步診療：1.慢性支氣管炎合并感染;2?擁塞性肺氣腫。診療依據(jù)：1.屢次咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周；2.口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋縫隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。鑒別診療：1屢次咯血，兩肺、支氣管擴大：支氣管擴大起病年齡多較輕，痰量很多，并呈膿性，病程中常下部可聽到濕啰音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴大。2、心源性哮喘：常有于左心衰竭，發(fā)生時的癥狀與支氣管哮喘非常相似。心源性哮喘除有哮鳴音外，?？┐罅肯∩偎畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転榉奂t色泡沫痰，并有典型的肺底濕羅音，心臟向左擴大，心瓣膜雜音，心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴大，二尖瓣狹窄的患者，左心耳經(jīng)常擴大。診療計劃：1.積極完滿相關(guān)輔助檢查；恩賜祛痰、抗炎等治療；請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療；向家屬交待病情及治療方案。醫(yī)師簽字：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:30XXX主治醫(yī)師查房記錄患者住院次日，自述夜間仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，氣短及喘息較前緩解。查體：血壓138/84mmHg率74次/分，律齊，心音中等，，雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及濕羅音。心各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。xxx主治醫(yī)師查房后指示：患者病史明確，診療明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.擁塞性肺芥蒂。治療：完滿相關(guān)輔助檢查；祛痰、抗感染等對癥支持治療；同意目前詳盡用藥。以上指示均已執(zhí)行，連續(xù)嚴(yán)實觀察病情變化。醫(yī)生簽字：/XXXX-XX-XX9:00xxx主任醫(yī)師查房記錄患者住院第三日,自述咳嗽較前緩解，只有清早時咳嗽一次，無氣短及喘息。夜間睡眠，飲食好，精神好。查體：130/80mmHg，雙肺呼吸音粗，偶可聞及干鳴音，雙肺底未聞及濕羅音。心率70次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。昨日心電圖回報：竇性心律；V4-V6可見小u波；左房負荷重。經(jīng)報告病歷，咨詢病史及查體后，XXX主任醫(yī)師解析指示：患者診療明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.擁塞性肺芥蒂。心電圖小u波結(jié)合血鉀，并對癥辦理，今晨已抽血送化驗。治療上：1.祛痰、抗感染治療；2.抗血小板齊聚、健康教育。贊成目前詳盡用藥，患者收效明顯連續(xù)目前治療。以上指示均已執(zhí)行，連續(xù)觀察病情變化。醫(yī)生簽字：/XXXX-XX-XX8:30患者住院第四日,咳嗽較前明顯改進，有白色粘痰易咳出，無氣短無喘息。夜間入睡好，食欲好，精神好。查體：Bp140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率74次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。昨日化驗回報：CRP12.16mg/l,余未見異常。胸片回報：兩肺心膈未見明顯異常。心腹超聲示：左室舒張功能減低；肝膽胰脾腎未見明顯異常。治療不變，連續(xù)觀察病情變化。醫(yī)生簽字:XXXX-XX-XX8:30今日查房，稍咳嗽，無痰，無氣短無喘息。查體：Bp150/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。患者因膝關(guān)節(jié)難過要求拍雙膝關(guān)節(jié)X-ray，回報:雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。今日復(fù)查心電圖、血老例及CRP,余治療不變，連續(xù)觀察病情變化。醫(yī)生簽字：2014-7-269:00出院小結(jié)患者，女性，X歲。主因“屢次咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年,加重1周”住院，患者病史明確，診療明確。住院后完滿相關(guān)檢查，恩賜祛痰、抗感染、抗血小板齊聚治療。病情逐步好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者無咳嗽、咳痰，無氣短及喘息，血壓控制平穩(wěn)。復(fù)查心電圖示：正常心電圖。復(fù)查血老例：未見明顯異常；CRP22.26mg/l。患者家屬要求出院，經(jīng)請示上級醫(yī)師，準(zhǔn)予出院。醫(yī)生簽字:姓名：

XXX

性別：

X

性

年齡：

籍貫:XX住院日期：

出院日期：

住院天數(shù)：

7

天患者主因“屢次咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”住院,患者病史明確，多次就診于多家醫(yī)院，診療明確。近一周癥狀加重，就診我院。精神可，食欲好，大、小便正常