醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)樣本

資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請聯(lián)系改正或者刪除。醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)行政管理制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度(一)經(jīng)常深入科室調(diào)查研究1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室,調(diào)查研究,直接掌握情況,抓好典型,協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。2、深入科室,圍繞患者安全,重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo))的意見和建議,表揚(yáng)好人好事,改進(jìn)工作。3、院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐,如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其它有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。(二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房,各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加,深入到一線科室,重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、后勤保障及科室管理等方面的工作情況,聽取病員和臨床科室職工的意見和要求,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。2、行政查房前,相關(guān)職能科室要到基層了解情況,聽取意見反映,作好準(zhǔn)備。每次查房要確定主題,圍繞主題展開。3、行政查房所涉及的內(nèi)容,需要形成書面簡報(bào),相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋,并在下一次查房時作匯報(bào)。(三)領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次,討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題,提出改進(jìn)意見與措施,并有反饋記錄文件。2、緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo),對存在的不良事件與缺陷,要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對性的整改意見,形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。3、每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的?醫(yī)療質(zhì)量與安全管理?全院專題工作會議,以及不同層次多種形式的工作會議。會議制度1、院務(wù)會:由院長主持,全體院級領(lǐng)導(dǎo)、各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次,傳達(dá)上級指示,研究和安排工作。2、院周會:由正、副院長主持,科主任(負(fù)責(zé)人)、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每二周一次,傳達(dá)上級指示,小結(jié)上周工作,布臵本周工作。3、科主任會:由正、副院長主持,科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加,匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。4、科周會:由科室正、副主任主持,病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長參加。每周一次,傳達(dá)上級指示,研究和安排本周工作。5、科務(wù)會:由科室正、副主任主持,全科人員參加。每月一次,檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況,總結(jié)和布臵工作。6、護(hù)士長例會:由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持,各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。每二周一次,總結(jié)上周護(hù)理工作,布臵本周護(hù)理工作。7、門診例會:由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持,所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加,每月一次,研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題,協(xié)調(diào)各科工作。8、晨會:由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持,全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開,進(jìn)行交接班,聽取值班人員匯報(bào),解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題,布臵當(dāng)日工作。9、住院患者座談會:由病房護(hù)士長或指定專人召開,患者代表參加。院每季一次,科室一般每月一次,聽取并征求住院病員及家屬的意見,相互溝通,增進(jìn)了解和信任,改進(jìn)工作。10、醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會議:由業(yè)務(wù)院長主持,相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加,匯報(bào)對診療服務(wù)流程中存在的缺陷,提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施請示報(bào)告制度凡有下列情況,必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報(bào)告:1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時;2、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時;3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯,損壞或丟失貴重器材和貴重藥品,發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時;4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;5、購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時;6、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時;7、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時;8、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí),接受來院進(jìn)修人員等。衛(wèi)生工作制度1、把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組,每年至少開會四次。2、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù),提高衛(wèi)生與健康意識,增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生,切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生?五、四?制,認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度,搞好污水、污物、垃圾處理,防止污染和交叉感染。4、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合,建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度,節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比,定期公布檢查結(jié)果。6、有計(jì)劃地植草、種樹,美化環(huán)境。7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作,按國家規(guī)定,對?三廢?(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行無害化處理。病歷管理制度1、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2、醫(yī)院必須設(shè)臵專門部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。3、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng),病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。5、病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至72小時內(nèi)回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按號排列后上架存檔。6、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其它院外單位一般不予外借,持介紹信,經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn),能夠摘錄病史,7、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位,病歷封存,或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9、住院病歷原則上應(yīng)永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計(jì)法》予以保密。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。2、各種醫(yī)療登記,要填寫完整、準(zhǔn)確,字跡清楚,并妥善保管。3、臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記,并按時填報(bào)病員流動日報(bào)。4、門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。5、醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。6、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì),至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥,以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。7、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo),定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量,從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)問題,改進(jìn)工作。8、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作,按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表,經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后,上報(bào)衛(wèi)生行政部門。9、醫(yī)院應(yīng)逐步做到經(jīng)過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作。入、出院工作制度1、醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師經(jīng)過病情診斷來決定住院。2、醫(yī)師在實(shí)踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源(人力、技術(shù)、設(shè)備等)能夠承受的程度來決定,是否可收入住院,還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。3、每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄,應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài),精神狀況的評價(jià),向病人進(jìn)行說明,取得理解與同意。4、對于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房等特殊治療的,應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用,取得理解與同意,患者運(yùn)送途中要保障其安全5、危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外,取得理解與同意,有轉(zhuǎn)院記錄,并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系,必要時可派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。7、患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定,并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件,并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。8、醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。9、逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪,經(jīng)過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況,以保持服務(wù)連貫性。10、病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者,醫(yī)師應(yīng)加以勸阻,充分說明可能造成的不良后果,如說服無效者應(yīng)報(bào)請科主任批準(zhǔn),則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù),方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者,通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。住院處工作制度1、出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情,合理收住病員。病房無空床,不得預(yù)辦住院手續(xù)。2、病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、醫(yī)療保險(xiǎn)證到住院處辦理手續(xù),自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi),住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。3、病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目,進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員,介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。4、住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系,了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5、對一時不能入院的病員要耐心解釋,請其等床住院。6、病員辦理出院手續(xù),一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進(jìn)行核算,開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后,將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7、公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進(jìn)建議。探視、陪伴制度1、探視和陪伴人員必須遵守院規(guī),聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo),不得擅自翻閱病歷和其它醫(yī)療記錄,不得私自將病員帶出院外,不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜,不要吃病員的食品和使用病員的用具,不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜,不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物,節(jié)約水電。2、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品,應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。掛號工作制度1、門診患者,應(yīng)先掛號后診病(危重?fù)尵壤?,對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。2、掛號室分科掛號,開診前半小時即應(yīng)掛號。3、掛號室工作人員要態(tài)度和藹,初診病歷要填齊首頁上端各欄,包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期,由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?fù)診病員憑掛號證/卡,找出病歷,分別送至就診科室。4、復(fù)診病員遺失掛號證/卡者,應(yīng)為其查閱記錄,找到門診號碼,抽出病案,送至就診科室。5、同時就診兩個科室的病員,重新掛號,會診例外。6、掛號診病當(dāng)日一次有效,繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。7、初診、復(fù)診病歷,均應(yīng)直接送至就診科室,不能由病員攜帶。8、按病案號及時將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。9、掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度存入銀行,做到帳目清楚、結(jié)算及時。醫(yī)院職工培訓(xùn)制度(一)崗前教育制度(92-4)1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實(shí)行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。2、上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容:法規(guī)與理念教育;醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育;醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育;醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé);醫(yī)學(xué)文件(病歷)書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);心肺復(fù)蘇的基本技能;當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況;現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展,以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3、崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4、其它新上崗的職工,要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi),除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外,仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn),并在試用期結(jié)束前作出評價(jià)。(二)在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度1、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定,醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育,抓緊抓好人才培訓(xùn)工作,從難從嚴(yán)要求,進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。2、醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作,應(yīng)設(shè)專人管理,在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核,建立技術(shù)檔案。3、醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃,以及保證計(jì)劃完成的具體措施。4、對所有職工的培訓(xùn),都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識和基本技能入手,可采用經(jīng)過崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑,不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。5、醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況,至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位,應(yīng)予獎勵。社會監(jiān)督制度1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱,有專人負(fù)責(zé)管理。2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度,聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。3、不定期向病人發(fā)放?調(diào)查滿意度問卷表?,進(jìn)行滿意度調(diào)查。4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員,定期召開有關(guān)人員座談會,征求意見。醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。2、醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范,結(jié)合實(shí)際情況,建立醫(yī)德考核與評價(jià)制度,制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法,建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。4、醫(yī)德考核以自我評價(jià)與社會評價(jià)、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。5、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果,要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者,應(yīng)給予表彰和獎勵;對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進(jìn)行批評教育;對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范,觸犯行政規(guī)章及法律者,應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。檔案管理制度1、醫(yī)院全部檔案(病案除外)實(shí)行集中統(tǒng)一管理,各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔,任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)。2、根據(jù)需要編制各種檢索工具,并利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索,開展檔案編研工作,積極開展檔案利用工作,提高利用效果。3、保存的檔案,主要供本單位和上級主管機(jī)關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度,檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。4、根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定,編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》,并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。5、醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅(jiān)固,并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況,對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補(bǔ)、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。6、檔案保管不善,造成毀壞和丟失,要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。7、檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》,在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng),檔案保管人員調(diào)動工作時,應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。醫(yī)院應(yīng)急管理制度1、為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過,醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實(shí)行的體制,同時在思想上要有充分的準(zhǔn)備。2、制定突發(fā)事件(包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等)應(yīng)急管理預(yù)案文件,并定期組織演練。3、院長是實(shí)施?醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理?是的責(zé)任者,院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層,中層干部是承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé),各級各類人員是執(zhí)行者。4、建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。5、設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。6、醫(yī)院應(yīng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制,根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模,設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。7、對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等,突發(fā)緊急意外事件(主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷)時,要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施,要有明確的主持的職能部門。衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度1、醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本準(zhǔn)則。2、醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價(jià)程序,具有活力的運(yùn)行機(jī)制,使人力資源得到不斷的更新,更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為病人提供診療服務(wù)的工作能力。3、醫(yī)院有人力資源配臵原則與工作崗位設(shè)臵方案的文件,所配臵的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《醫(yī)師法》《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。4、各科室人力資源配備合理并滿足需要,各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。5、各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng),與工作量相匹配。6、醫(yī)師的梯隊(duì)結(jié)構(gòu)與實(shí)際技能符合二級查房的要求;護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)(含年齡和學(xué)歷層次)結(jié)構(gòu)合理,滿足分級護(hù)理的質(zhì)量保證需要。7、當(dāng)床位使用率大于97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲備機(jī)制。8、建立實(shí)行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序,設(shè)臵試用期,做到公開、公平、公正;對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實(shí)際能力有明確的要求。9、在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力,并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的,并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。10、建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價(jià)的機(jī)制,要對醫(yī)師的資質(zhì)(包括:技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德)至少每三年重新審核評估一次,以確保她們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。11、建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序,以確保病人獲得連貫診療,特別對急診、夜間與節(jié)假日。12、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。投訴處理管理制度1、醫(yī)院設(shè)有專門部門(或?qū)Ｈ?負(fù)責(zé)患者的投訴接待工作,有工作規(guī)范與記錄文件;對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報(bào),對重大事件投訴的信息迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。2、公布投訴電話、信箱,建立適宜的投訴處理的流程,3、一般一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù),若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步調(diào)查時,應(yīng)事先向投訴者告知。4、對投訴問題的處理及整改意見,及時向科室反饋與落實(shí)的情況。5、醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進(jìn)行定期分析,要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施,防止類似事件重復(fù)發(fā)生。6、建立完善醫(yī)患溝通體制,增強(qiáng)醫(yī)患交流,規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式,交流用語通俗、易懂,增強(qiáng)溝通效果。醫(yī)院信息公示制度1、醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任,醫(yī)院公示的信息做到真實(shí)、可靠,嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。2、醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理,設(shè)臵醫(yī)院發(fā)言人,定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3、利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息,如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)績效等。4、向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),在顯著位臵經(jīng)過多種方式,如公示欄、價(jià)目表等,公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常見藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。5、醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息,做到由專人負(fù)責(zé)和定期更新。員工意外傷害(含感染、化學(xué)、放射等)管理制度1、醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染(包括化學(xué)、放射等)與職業(yè)損傷意外事件的管理文件,提供員工以遵循。2、醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)(如:安全生產(chǎn)、勞動保護(hù)等)的要求,制定有對員工遭受感染(包括化學(xué)污染)與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。3、應(yīng)能如實(shí)地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因,制定有避免類似事件再發(fā)的措施。4、應(yīng)有對員工進(jìn)行遭受感染與職業(yè)損傷(含化學(xué)損傷等各類損傷)時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn),使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治2、享受平等醫(yī)療權(quán),凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重,都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù);3、享受安全有效的診治,凡病情需要,有助于改進(jìn)健康狀況的診斷方法、治療措施、護(hù)理?xiàng)l件,都有權(quán)獲得;4、有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境,并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名;5、有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處臵及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果,并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時尚未明確診斷的,應(yīng)向其家屬解釋。6、有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段,未經(jīng)病人及家屬的理解和同意,除緊急生命搶救者外,醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。7、有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況,如有何副作用,對健康的影響,可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。8、有拒絕治療的權(quán)利9、病人在法律允許的范圍內(nèi)(精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍)可拒絕治療,也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。10、在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi),有權(quán)自動出院,但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。11、有要求保密的權(quán)利12、病人在醫(yī)療過程中,對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私,有要求保密的權(quán)利;13、病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時,有權(quán)要求第三者在場;14、在進(jìn)行涉及床邊會診、討論時,可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加;有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。15、病人在接受治療的過程中,對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價(jià),無論由誰支付醫(yī)療費(fèi)用,病人有權(quán)審查其支付的帳單,并有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。16、病人在享有平等的醫(yī)療權(quán),在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時,病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評,要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤,求得醫(yī)療。17、醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療,對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄,并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。18、醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益,制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施,對員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn),措施具體,責(zé)任到人。醫(yī)療管理制度一、急診工作制度1、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱?醫(yī)院?者均應(yīng)設(shè)臵急診科(室),實(shí)行24小時開放隨時應(yīng)診,節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù),設(shè)臵相應(yīng)內(nèi)部工作部門,醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。2、醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作,加強(qiáng)對急危重癥患者的管理,提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科(室)能力,做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備合理,醫(yī)務(wù)人員相對固定,值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3、急診科(室)應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士,固定人員不少于60%,各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3年以上的醫(yī)師參加急診工作,輪換時間不少6個月。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。進(jìn)修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可參加值班。4、醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理,定期召開聯(lián)席會議,開展協(xié)調(diào)工作。5、急診科(室)-入院-手術(shù)?綠色通道?暢通,急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治,嚴(yán)密觀察病情變化,做好各項(xiàng)記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。6、對危重不宜搬動的病員,應(yīng)在急診室就地組織搶救,待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7、急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善,保證隨時可用。由專人管理,放臵固定位臵,便于使用,經(jīng)常檢查,及時補(bǔ)充、更新、修理和消毒。8、急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位,做好交接班,嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。9、急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床,病員由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理,認(rèn)真寫好病歷,開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化,及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天(72小時)。10、要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案,遇重大搶救,需立即報(bào)請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者,在積極救治的同時,及時向有關(guān)部門報(bào)告。11、急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制,對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系,取得同意后,方得轉(zhuǎn)院。二、搶救室工作制度1、搶救室專為搶救病員設(shè)臵,其它任何情況不得占用,設(shè)有危重癥搶救流程圖。2、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位臵,并有明顯標(biāo)記,不準(zhǔn)任意挪用或外借。3、藥品、器械用后均需及時清理、消毒,消耗部分應(yīng)及時補(bǔ)充,放回原處,以備再用。4、每班核對一次物品,班班交接,做到帳物相符。5、無菌物品須注明滅菌日期,超過一周時重新滅菌。6、每周須徹底清掃、消毒一次,室內(nèi)禁止吸煙。7、搶救時搶救人員要按崗定位,遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序,進(jìn)行工作。8、每次病員搶救完畢后,主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。三、急診觀察室制度1、不符合住院條件,但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員,可留觀察室進(jìn)行觀察。2、各科急診值班醫(yī)師和護(hù)士,根據(jù)病情嚴(yán)密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員,必須開好醫(yī)囑,按格式規(guī)定及時書寫病歷,隨時記錄病情及處理經(jīng)過。3、急診值班醫(yī)師早晚各查房一次,重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次,及時修訂診療計(jì)劃,指出重點(diǎn)工作。4、急診室值班護(hù)士,隨時主動巡視病員,按時進(jìn)行診療護(hù)理并及時記錄、反映情況。5、值班醫(yī)護(hù)人員對觀察病員的臨時變化,要隨找隨到床邊看視,以免貽誤病情。6、急診值班醫(yī)護(hù)人員對觀察床病員,要按時詳細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行交接班工作,必要情況書面記錄。四、門診工作制度1、醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科(特別是內(nèi)、外、婦科等)應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。2、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員,在醫(yī)療護(hù)理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。人員調(diào)換時,應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理管理部門共同商量,上崗前進(jìn)行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。3、門診的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護(hù)士擔(dān)任,實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室,必須安排好人力,實(shí)習(xí)人員及未授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作,不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。4、對疑難重病員不能確診,病員兩次復(fù)診仍不能確診者,應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師應(yīng)定期出門診,解決疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T,應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。5、對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠(yuǎn)地的病員,應(yīng)優(yōu)先安排門診。6、對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查,簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。7、門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果,必須做到準(zhǔn)確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo),必要時,要親自操作。8、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系,以便根據(jù)病床使用及病員情況,有計(jì)劃地收容病員住院治療。9、加強(qiáng)檢診與分診工作,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,防止交叉感染,做好疫情報(bào)告。10、門診標(biāo)示清晰明白,設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員,要做到關(guān)心體貼病員,態(tài)度和藹,有禮貌,耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù),有計(jì)劃地安排病員就診。11、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊,改進(jìn)候診環(huán)境,加強(qiáng)候診教育,宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識,有飲水設(shè)施及服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示欄。12、門診醫(yī)師要采用保證療效,經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法,合理檢查、合理用藥,盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。五、處方制度1、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》,促進(jìn)合理用藥,保障醫(yī)療安全。2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán),可由各科主任提出,經(jīng)醫(yī)療管理部門審核,院長批準(zhǔn),登記備案,并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。3、藥劑科不得擅自修改處方,如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。4、有關(guān)?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權(quán),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方,處方一般不得超過7日用量(《處方管理辦法》第十九條),對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效,超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期,重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6、處方內(nèi)容1)前記:包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號,科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號,代辦人姓名、身份證明編號。(2)正文:以Rp或R(拉丁文Recipe?請取?的縮寫)標(biāo)示,分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。(3)后記:醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章,藥品金額以及審核、調(diào)配,核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。(4)急診處方應(yīng)在右上角加蓋?急?字圖印。7、處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫,字跡要清楚,不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋?急?字圖章。8、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U);中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位,應(yīng)當(dāng)注明含量;中藥飲片以劑為單位。10、一般處方保存一年,毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。11、對違反規(guī)定,亂開處方,濫用藥品的情況,藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配,情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報(bào)告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。12、藥劑師(藥劑士)對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核,定期對處方進(jìn)行用藥分析,并將意見及時向全體醫(yī)師通報(bào);有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥,合理用藥的信息,并給予用藥指導(dǎo)。13、本制度所指的處方含意,包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。六、病歷書寫制度1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷,應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等能夠例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求:(1)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明?初診?字樣。(3)每次診察,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時間。(4)請求她科會診,應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(5)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。(6)門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4、住院病歷書寫的基本要求:(1)住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。(2)書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后２４小時內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。(3)住院醫(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。(4)若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師,可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫,由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé),并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。(5)再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。(6)病員入院后,必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。(7)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載,一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。(8)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請她科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。(9)手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。(10)凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。(11)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。(12)各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。(13)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。(14)死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。26、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。六、病歷書寫制度1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷,應(yīng)用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等能夠例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求:(1)要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征,診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫簽字。(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明?初診?字樣。(3)每次診察,均應(yīng)填寫日期,急診病歷應(yīng)加填時間。(4)請求她科會診,應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(5)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。(6)門診病員需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4、住院病歷書寫的基本要求:(1)住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等,由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。(2)書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確,要求入院后２４小時內(nèi)完成,急診應(yīng)即刻檢查填寫。(3)住院醫(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。(4)若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師,可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫,由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé),并做必要的補(bǔ)充修改,住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。(5)再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。(6)病員入院后,必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內(nèi)。(7)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載,一般應(yīng)每天記錄一次,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載,主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見并簽字。(8)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請她科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。(9)手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。(10)凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。(11)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。(12)各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。(13)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。(14)死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。26、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。七、查房制度1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次,主治醫(yī)師查房每日一次,查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。2、對危重病員,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、Ｘ光片,各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求,認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。4、護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房,主要檢查護(hù)理質(zhì)量,研究解決疑難問題,結(jié)合實(shí)際教學(xué)。5、查房的內(nèi)容:(1)科主任、主任醫(yī)師查房,要解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。(2)主治醫(yī)生查房,要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映;傾聽病員的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。(3)住院醫(yī)師查房,要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員,同時巡視一般病員;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況;主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。(4)院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人,應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房,檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題,及時研究解決,做好查房及改進(jìn)反饋記錄。八、醫(yī)囑制度1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員,必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員,其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出,要求層次分明,內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確,不得涂改。如須更改或撤銷時,應(yīng)用紅筆填?取消?字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。3、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑,必須查清后方可執(zhí)行,必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,下達(dá)口頭醫(yī)囑,護(hù)士需復(fù)誦一遍,經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行,醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。4、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后,需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后,方可執(zhí)行。5、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑,并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。6、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,要交代清楚,并在護(hù)士值班記錄上注明。7、無醫(yī)師醫(yī)囑時,護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫(yī)師不在現(xiàn)場,護(hù)士能夠針對病情臨時給予必要處理,但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程,要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立院、科二級質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(1)醫(yī)院設(shè)臵的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng),人員組成合理,職責(zé)與權(quán)限范圍清晰,能定期召開工作會議,為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。(2)院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程;(3)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。(4)臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(5)各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃,能夠監(jiān)督各部門,重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理,(2)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度:(1)核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、二級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。(2)對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員?基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能?必須人人達(dá)標(biāo)。6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期、逐級上報(bào)。經(jīng)過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作,有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的,是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng),能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。10、建立與完善當(dāng)前質(zhì)量管理常見的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。十、醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定,醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé),是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;2、建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門,配備專(兼)職人員,并認(rèn)真履行職責(zé),建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度,確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目,并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,定期或不定期進(jìn)行核查。4、將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況,納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍,并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度,定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。6、醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度,要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則,堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控,實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。8、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理,并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。十一、查對制度1、臨床科室(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時,應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行?三查七對?:擺藥后查;服藥、注射、處臵前查;服藥、注射處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。(3)清點(diǎn)藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號,如不符合要求,不得使用。(4)給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過重復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。(5)輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。2、手術(shù)室(1)接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。(2)實(shí)施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。(3)手術(shù)切皮前,實(shí)行?暫定?,由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。(4)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。(5)除手術(shù)過程中神志清醒的患者外,應(yīng)使用?腕帶?作為核對患者信息依據(jù)(7)對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前,應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。3、藥房(1)配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。(2)發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項(xiàng)。4、血庫(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),兩人工作時要?雙查雙簽?,一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。(2)發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5、檢驗(yàn)科(1)采取標(biāo)本時,查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2)收集標(biāo)本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(4)檢驗(yàn)時,查對試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本的質(zhì)量。(5)檢驗(yàn)后,查對目的、結(jié)果。(6)發(fā)報(bào)告時,查對科別、病房。6、醫(yī)學(xué)影像科(1)檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏(4)發(fā)報(bào)告時,查對科別、病房。7、針灸室(1)各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。十二、會診制度凡死亡病例,一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開,特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例,待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。(2)由科主任主持,醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加,必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。(3)討論目的是分析死亡原因,吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),(4)要有完整的討論記錄,由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件,對不能診治的病員,由科內(nèi)討論或由科主任提出,經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn),提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系,征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2、病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知,如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者,應(yīng)留院處臵,待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后,再行轉(zhuǎn)院。3、較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時,應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時,應(yīng)寫治療小結(jié),交病案室,退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前,由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,并寫好轉(zhuǎn)科記錄,通知住院處登記,按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科,向值班人員交代有關(guān)情況。十四、病例討論制度1、臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。(2)臨床病例(臨床病理)討論會,能夠一科舉行,也能夠幾科聯(lián)合舉行。(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時,必須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。(5)臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄,能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2、出院病例討論(1)出院病例討論會能夠分科舉行(由主任或主任(副主任)醫(yī)師主持)或分病室(組)舉行(由主任(副主任)醫(yī)師或主治醫(yī)師主持),經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。(2)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。a、記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。b、是否按規(guī)律順序排列。c、確定出院診斷和治療結(jié)果。d、是否存在問題,取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3、疑難病例討論會:(1)凡遇疑難病例,由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,(2)認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。4、術(shù)前病例討論會:(1)對重大、疑難及新開展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論。(2)由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加,必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。(3)訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。(4)討論情況記入病歷。一般手術(shù),也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5、死亡病例討論會:(1)凡死亡病例,一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開,特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例,待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。(2)由科主任主持,醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加,必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。(3)討論目的是分析死亡原因,吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),(4)要有完整的討論記錄,由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。十五、值班、交接班制度1、醫(yī)師值班與交接班:(1)各科在非辦公時間及節(jié)假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室的大小和床位的多少,單獨(dú)或聯(lián)合值班。(2)值班醫(yī)師每日在下班前至科室,接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時,應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。(3)各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。(4)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處臵。(5)值班醫(yī)師遇有疑難問題時,應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。(6)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時,必須向值班護(hù)士說明去向。(7)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員未得休息時,應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。(8)每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。2、護(hù)士值班與交接班:(1)病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排,對病員進(jìn)行護(hù)理工作。(2)交班前,護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點(diǎn)巡視危重病員和新病員,并安排護(hù)理工作。(3)病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目;常見毒劇藥品、急救藥品和其它醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。(4)晨間交接班時,由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。(5)早晚交班時,日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解病員動態(tài),然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必須用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。3、藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室:應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,并做好交接記錄。十六、手術(shù)管理工作制度1、手術(shù)室護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者,由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合,對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價(jià)授權(quán)。2、工作人員管理:(1)凡在手術(shù)室工作人員,必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。(2)進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者,不得進(jìn)入手術(shù)室,特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。(3)進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許,任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。(4)除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外,其它人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者,需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn),并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者,須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀,并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo),不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者,手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室,并通知有關(guān)部門。(5)手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班,以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。3、環(huán)境管理:保持室內(nèi)肅靜和整潔,嚴(yán)禁吸煙和喧嘩,值班人員須就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。4、手術(shù)部位感染率管理:根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度(手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間)統(tǒng)計(jì)手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度(新增)(一)術(shù)前管理:1、凡需手術(shù)治療的病人,各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥,及時完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必須的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體)。2、手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人,向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù),包括:病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容,征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字,病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時,按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,報(bào)告上級主管部門,在病歷詳細(xì)記錄。3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案,討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上,并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者,必要時須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。5、手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室,檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶,所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤;同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。(二)手術(shù)當(dāng)日管理:1、醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙,貴重物品由家屬保管。2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員)應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室,由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核正確要求執(zhí)行。3、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任,助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題,必要時須請示上級醫(yī)師。4、手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人,不得擅自離崗。5、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理,在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號,由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。6、凡參加手術(shù)的工作人員,要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī),注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度,術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時,嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。(三)術(shù)后管理:1、手術(shù)結(jié)束后,術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處臵(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術(shù)記錄或病程記錄)。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。2、麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估,特別對全麻術(shù)后病人,麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向(術(shù)后恢復(fù)室或病房)。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后,接送雙方必須有書面交接,以病歷中簽字為準(zhǔn)。3、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時,手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。(四)圍手術(shù)期醫(yī)囑管理:1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十七、麻醉科工作制度1、麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任,實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。2、擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者,對全身情況進(jìn)行麻醉前評估(ASA風(fēng)險(xiǎn)評估),確定麻醉方式,開好麻醉前醫(yī)囑;復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論,共同制訂麻醉方案,對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì),便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作;并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。3、麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說明,簽署麻醉知情同意書,并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。4、麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉,嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度,在麻醉期間要堅(jiān)守崗位,術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化,及時作出判斷和處理,嚴(yán)格二級醫(yī)師(或二線)負(fù)責(zé)制,遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認(rèn)真填寫