專題腰椎間盤突出癥的康復

專題腰椎間盤突出癥的康復第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六一.基本知識腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥是由于創(chuàng)傷、勞損、退變等多種原因使纖維環(huán)破裂、髓核內(nèi)容物突出壓迫神經(jīng)根所引起的綜合癥是最常見的腰腿痛疾病之一。Kocher1886首次發(fā)現(xiàn)了椎間盤突出1911、1922Middleton、Adson先后單例報道1934年，Mixteret報道了19例手術(shù)，該病方為醫(yī)學界所重視。

第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六(一)解部生理

1、椎間盤玻璃樣軟骨盤、纖維環(huán)和髓核組成占脊柱全長的1/4腰部最大頸部次之胸椎最小第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（1）軟骨盤上下各一與椎體緊密相連可防止髓核突入椎體第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（2）纖維環(huán)第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六堅強富有彈性的纖維軟骨組織圍繞在上下軟骨盤的周圍與上下椎體相聯(lián)系防止髓核向周圍突出纖維環(huán)的前部由前縱韌帶加強，最厚后部由后縱韌帶加強，略薄后側(cè)方最薄，髓核常在該處突出第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（3）髓核脊索的殘余組織，灰白色富有彈性的膠樣液體含有大量水分(86％)被限制于軟骨盤和纖維環(huán)之間其形態(tài)可隨體位而改變。第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（4）椎間盤作用緩沖暴力減少振蕩髓核則產(chǎn)生一種反作用二者平衡第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六

腰椎間盤的功能保持脊柱的高度連接椎間盤的上下兩椎體使脊柱有一定的活動度使椎體表面承受相同的壓力對縱向負荷起緩沖作用保持椎間空的大小維持脊柱的生理曲度第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（5）髓核脫出原因暴力直接導致：跑跳或負重壓力纖維環(huán)退變：外因誘發(fā)髓核脫出后其水分即被吸收實際產(chǎn)生壓迫癥狀者為破裂的纖維環(huán)故稱為椎間盤纖維環(huán)破裂髓核脫出癥第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（6）髓核脫出部位負重大、活動多的腰椎纖維環(huán)破裂常見腰4.5腰5骶1最多見其次是腰椎3-4和腰椎1-2偶爾出現(xiàn)這區(qū)域以上部位的間盤突出。第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六(二)病因

第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1.內(nèi)因：椎間盤退變增齡老化累積性勞損長期慢性勞損是促使椎同盤退變重要原因脊柱畸形和腰骶椎先天性異常外傷：約1／3的患者有輕重不同的外傷史肌肉和韌帶的緊張性增強第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2.外因勞損與體位不協(xié)調(diào)第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六3.脊柱創(chuàng)傷

損傷是腰椎間盤突出癥的常見原因外傷與過度負荷：如跳高、跳遠、高山滑雪、體操、足球運動、舉重運動員等骨折脫位第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六4.其他妊娠、遺傳因素、吸煙糖尿病、血液粘度、心理因素醫(yī)源性損傷年齡約80％患者的年齡介于20～40歲之間第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（三）病理

形態(tài)學變化纖維環(huán):網(wǎng)狀變性與玻璃樣變性失去原來清晰層次及韌性，并產(chǎn)生不同形狀裂隙累及纖維環(huán)不同層次與深度尤以椎間盤后外側(cè)區(qū)為明顯是髓核突出的病理基礎(chǔ)第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六組織學改變髓核水分減少、蛋白多糖丟失逐漸被纖維組織和軟骨細胞所代替，甚至破裂纖維環(huán)纖維變性與玻璃樣變、糖胺多糖含量降低、形成各種裂隙終板透明軟骨變性、使椎間盤彈性降低第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六繼發(fā)病理改變

（1）后關(guān)節(jié)：最早的改變是滑膜炎關(guān)節(jié)軟骨逐漸退變關(guān)節(jié)囊變得松弛關(guān)節(jié)突半脫位關(guān)節(jié)突周圍骨贅形成關(guān)節(jié)軟骨完全脫落第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（2）黃韌帶：松弛肥厚及鈣化與骨化椎管狹窄后縱韌帶與椎體間的連接處骨贅纖維環(huán)與椎體的連接處骨贅

第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（四）腰腿痛機制

1．機械受壓（1）牽張機制：（2）壓迫機制：（3）壓迫的影響：神經(jīng)節(jié)段發(fā)生缺血神經(jīng)結(jié)構(gòu)改變和功能障礙神經(jīng)根傳導功能障礙第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2．炎癥炎性水腫內(nèi)源性化學物質(zhì)椎間盤碎片釋放磷脂酶A2神經(jīng)根外膜損傷髓核內(nèi)的β-蛋白質(zhì)、糖蛋白和組織胺其他炎性介質(zhì)第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六3．自身免疫反應實驗檢測發(fā)現(xiàn)細胞免疫和體液免疫水平的升高機理可能為蛋白多糖及β-蛋白釋放，抗原成分暴露與血液循環(huán)接觸后，即可引起細胞免疫和體液免疫第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（五）流行病學

國內(nèi)有人統(tǒng)計：患病率為0.16%腰腿痛病人約占外科門診病人的50%占骨科門診病人的70%左右腰椎間盤突出癥約占腰腿痛門診病人的20%左右其發(fā)病年齡以35-55歲最多見第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六男與女之比約為6～8：1發(fā)病部位多為腰4，5和腰5骶1椎間盤突出。國外統(tǒng)計：5800萬人中一年內(nèi)因此癥而手術(shù)者占0.1‰。第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（六）分型

第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六

1.病理分型第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六前3型為未破裂型約占椎間盤突出的73%，后3型為破裂型，前4型可做多方位牽引，后兩型一般不主張手術(shù)第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2.影象學分型中央型后外側(cè)型外側(cè)型極外側(cè)型前兩型多見，占85%左右第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六中央型中央Ⅰ度突出居中但以一側(cè)為主，伸展已過中線2mm;中央Ⅱ度突出突出居中也以一側(cè)為主，伸展已過中線4mm；中央Ⅲ度突出突出居中，伸延到兩側(cè)。影像學常采用該分型方法。第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1、中央型雙側(cè)下腰痛，雙下肢放射痛較大的突出物可致不完全癱疾會陰部感覺改變，大小便功能障礙背伸肌力減弱明顯腱反射減弱直腿抬高試驗陽性。

第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2、側(cè)后型

腰痛：側(cè)后方腰椎間盤突出95%有腰痛，以患側(cè)下腰痛為主。放射痛疼痛性質(zhì)：麻痛、刺痛、脹痛。常因咳嗽、噴嚏加重。直腿抬高試驗陽性。影像學檢查：X光CT、MRI

第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六3、高位突出L1-2、L2-3、L3-4椎間盤突出癥發(fā)病率5%合并下腰椎間盤突出者占1/3以上腰痛大腿前方疼痛，股神經(jīng)感覺運動障礙，股神經(jīng)牽拉試驗陽性為主癥4、影像學分型：第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（七）體征

1、側(cè)凸畸形痛側(cè)側(cè)凸80%健側(cè)凸<20%少數(shù)無側(cè)凸方向可改變脊柱還可側(cè)彎。

第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2、壓痛與放射痛（1）壓痛：壓痛點可位于椎板間隙（絕大多數(shù)為L4,5/L5,S1），后正中線偏外2-3cm常稱為棘突旁壓痛點此外，壓痛可出現(xiàn)在棘突間、棘突上腰椎間盤突出癥的壓痛多為深壓痛（2）放射痛：手指按壓可使神經(jīng)根壓在突出物上產(chǎn)生劇痛并能沿神經(jīng)根向下走行到達所分布區(qū)域第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六3、步態(tài)姿態(tài)拘謹減痛步態(tài)前傾臀突跛行步態(tài)4、腰部活動度：受限、脊柱后伸受限時疼痛更明顯5、坐骨神經(jīng)牽拉試驗、股神經(jīng)牽拉試驗

第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六6．運動神經(jīng)功能障礙肌力改變

肌容積下降第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六7．感覺障礙感覺過敏感覺麻木感覺遲鈍、減弱感覺消失急性期多為感覺過敏（痛、觸痛）慢性期多為感覺遲鈍第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六腰椎間盤突出感覺障礙分區(qū)腰1，2、腰2，3椎間盤突出 大腿前側(cè) 腰3，4椎間盤突出 大腿前內(nèi)側(cè)、膝前、小腿前內(nèi)側(cè) 腰4，5椎間盤突出 小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)、拇指 腰5骶1椎間盤突出 小腿下1/3后外側(cè)、外踝、足跟外側(cè)、第4、5足趾 第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六8．反射功能障礙反射功能障礙可分為：反射亢進（較少見）反射減弱或消失急性期多亢進，慢性期多減弱。第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六腰椎間盤突出與相應反射

椎間盤突出部位 相應反射

腰3，4椎間盤突出 膝腱反射減弱或消失

腰4，5椎間盤突出 無明顯變化

腰5骶1椎間盤突出 跟腱反射減弱或消失

骶1，2骶2，3椎間盤突出 提睪反射減弱或消失

第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（八）診斷1.病史、癥狀；2.體征；3.神經(jīng)功能受限或缺失4.神經(jīng)根壓迫體征影像；第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六二、康復評定

（一）疼痛評定

可采用疼痛目測類比評分法（VAS）進行評定在紙上或尺上劃10cm長的直線，按毫米劃格，直線左端表示無痛，右端表示極痛讓病人目測后在直線上用手指出某一點，表示其疼痛程度從而可以0-100的數(shù)字表示出疼痛程度，便于治療前后對比。

第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（二）功能障礙評定

日本整形外科會于1984年制定了腰椎疾患成績判斷標準最高總評分為29分。根據(jù)治療前后評分可分別計算出改善指數(shù)和改善率。

第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六改善指數(shù)=（治療后評分-治療前評分）/治療后評分

改善率=（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）×100%

第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（三）關(guān)節(jié)活動度評定

用角度計測量雙髖關(guān)節(jié)的活動度仰臥位測量屈膝和伸膝時屈髖角度俯臥位測量伸膝時伸髖角度坐位時測量髖關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋的角度用皮尺測量腰的活動度：（四）肌力評定第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（五）肌電圖檢查

研究表明：腰椎間盤突出癥患者康復治療前后，肌電圖可反映其近段神經(jīng)根功能的傳導改善情況。如，患肢脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)F波的出現(xiàn)率較治療前顯著提高脛神經(jīng)H反射弱化及消失的百分比顯著降低。第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六三、康復治療

（一）康復治療目的與原則

第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六1、急性期

①休息與制動，防止椎間盤繼續(xù)突出

②消除神經(jīng)根壓迫因素，促進椎間盤

③改善局部血液循環(huán)促進損傷組織修復。

④消除局部炎癥及水腫解除疼痛。

⑤緩解肌肉痙攣，減輕對椎間盤的壓力。

第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2、緩解期①松解粘連，消除疼痛；②增強腰背肌肌力與耐力、恢復腰椎穩(wěn)定性③鞏固療效，減少復發(fā)。

第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六（二）康復治療的方法

1、臥硬板床仰臥屈髖膝各90°減輕腰椎間盤壓力防止突出加重和腰椎畸形失穩(wěn)臥床期間，患者在床上要作些其它部位的運動如四肢關(guān)節(jié)的屈伸和深呼吸等以免發(fā)生肌肉的廢用性萎縮下床活動時，要用圍腰以支持和制動活動量和強度要循序漸進

第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六2、腰椎牽引目的：增大椎間隙及椎孔內(nèi)徑，促進椎間盤還納，改善和恢復腰椎骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系。使后縱韌帶緊張，起到向前推壓椎間盤的作用第五十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六牽引方式：牽引體位牽引時間：牽引重量第六十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期六3、理療：物理療法的作用：消炎止痛、鎮(zhèn)靜，改善局部循環(huán)增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的吞噬功能加速代謝產(chǎn)物包括致痛物質(zhì)的吸收和排泄松解粘連急性發(fā)作期以調(diào)制中頻電腦，冷療為主緩解期以高頻電療（短波、超短波）為主特異性