醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心規(guī)范手冊

目錄第一部分科室質量控制消化內(nèi)科內(nèi)鏡室感控管理小組成員及職責 1軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范(WS507-2016) 3市中醫(yī)院內(nèi)鏡室醫(yī)院感控質量評價標準(2019年6月版) 18第二部分科室管理制度市中醫(yī)院內(nèi)鏡室醫(yī)院感控管理制度 24市中醫(yī)院內(nèi)鏡室消毒隔離制度 26內(nèi)鏡室消毒滅菌監(jiān)測制度 28一次性醫(yī)療用品管理制度 30市中醫(yī)院醫(yī)療廢物、污水的管理制度 31醫(yī)療廢物運送工具、暫存地消毒制度 34職業(yè)暴露防護制度 35內(nèi)鏡室傳染病患者隔離制度 36內(nèi)鏡室?guī)旆抗芾碇贫?36內(nèi)鏡室儀器設備管理制度 37內(nèi)鏡室病理標本交接制度 37內(nèi)鏡室報告管理制度 38內(nèi)鏡室職業(yè)安全防護制度 38內(nèi)鏡室查對制度 39醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度 40第三部分工作職責內(nèi)鏡室醫(yī)生職責 43檢查班護士工作職責 43清洗消毒班人員職責 44巡視班護士工作職責 44預約登記班工作職責 45消化內(nèi)鏡室護士崗位說明書 46第四部分流程及應急預案標準預防 48隔離衣、防護服使用標準操作規(guī)程 50面部防護用品使用標準操作規(guī)程 53手套使用標準操作規(guī)程 56市中醫(yī)院醫(yī)療廢物管理流程 59市中醫(yī)院內(nèi)鏡室預防和控制醫(yī)院感染工作流程 60內(nèi)鏡及內(nèi)鏡附件清洗與消毒流程 61軟式內(nèi)鏡清洗和消毒（滅菌）標準操作規(guī)程 62市中醫(yī)院全自動內(nèi)鏡清洗消毒機操作流程 65內(nèi)鏡清洗劑選擇標準操作規(guī)程 66醫(yī)療銳器和血液體液職業(yè)暴露后處理流程 67內(nèi)鏡室高頻電刀操作流程 68內(nèi)鏡主機操作流程 68胃鏡檢查治療流程 69結腸鏡檢查治療流程 71C14檢測操作流程 73內(nèi)鏡室標本送檢流程 74消化內(nèi)鏡室護士崗位工作流程 75干燥手提式滅火器的操作流程 75護理不良事件報告流程 76除顫儀操作流程 77患者發(fā)生墜床、跌倒的應急程序 78標本遺失的應急程序 79檢查中吸引器發(fā)生故障時的應急程序 80檢查患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應急程序 81發(fā)生火災時的應急預案與流程 82內(nèi)鏡室停水和突然停水的應急預案 83內(nèi)鏡室停電或突然停電時的應急預案與流程 84消化內(nèi)科內(nèi)鏡室感控管理小組成員及職責消化內(nèi)科內(nèi)鏡室管理小組成員結構：組長：科主任余榮職責：負責消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心全面工作。副組長：護士長胡霞內(nèi)鏡醫(yī)師：鮑華職責：在科主任的指導下，對內(nèi)鏡示日常工作進行督導管理，帶領全體內(nèi)鏡人員完成內(nèi)鏡室工作。成員：王蓉、向娟職責：在科主任、護士長的指導下，嚴格遵守各項規(guī)章制度及崗位職責，完成內(nèi)鏡室工作。管理小組成員職責及具體分工：一、醫(yī)院感染管理1、 目標：保障消化內(nèi)科內(nèi)鏡室環(huán)境、物品合格，醫(yī)護人員操作規(guī)范，確保患者安全。2、 內(nèi)容：本院感染評價標準《內(nèi)鏡室院感評分標準》3、 措施：質控組分成6組，其具體措施如下：（1） 病原微生物送檢、特殊病原菌的診療處置工作組長：鮑華組員：王蓉1） 查看病原微生物的送檢情況，看標本釆樣是否合格，復查是否落實；2） 病區(qū)有或可疑特殊病原菌時查看處置是否規(guī)范。（2） 消毒隔離纟且長：王蓉組員：向娟1） 定期每周對消毒滅菌物品進行檢查，對不合格的物品及時處理，及時反饋，及時組織分析討論，提出整改；2） 定期查看詢問消毒液的配制，保證規(guī)范落實；223）對工作人員及外來人員入室的消毒隔離措施進行督導指導。（3） 醫(yī)務人員手衛(wèi)生纟且長：王蓉組員：向娟1） 抽查醫(yī)護人員手衛(wèi)生知識的掌握情況；2） 查看醫(yī)護人員操作時手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行進行督導指導。（4） 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：組長：王蓉組員：向娟1） 嚴格執(zhí)行規(guī)范的內(nèi)鏡消毒隔離工作；2） 負責微生物監(jiān)測登記；3） 對不合格的監(jiān)測結果及時組織分析查找原因，提出整改措施,督導復查。（5） 醫(yī)療廢物、保潔員的管理組長：王蓉組員：向娟1） 每周定期查看醫(yī)療廢物的分類處理情況是否符合要求；2） 每周定期對病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生進行查看，不合格及時提出；3） 對保潔員的工作進行指導。（6） 儀器設備管理組長：王蓉組員：向娟1） 定期每周查看使用中的儀器，保證其處規(guī)范狀態(tài)。2） 定期每周查看鏡柜、軟式內(nèi)鏡消毒是否合格。二、業(yè)務培訓組長：王蓉組員：向娟1） 負責內(nèi)鏡室護理業(yè)務水平工作；2） 對新進人員按培訓計劃進行帶教管理，必要時跟班督導考核,保證其滿足崗位需要，按質量完成工作；3） 積極參加院內(nèi)、外各種業(yè)務培訓活動，做到知識更新、業(yè)務熟練，能夠滿足醫(yī)療診療水平的發(fā)展。#內(nèi)鏡室停水和突然停水的應急預案1、 接到停水通知后，告知患者停水的時間，做好停水準備。2、 做好應急準備，根據(jù)停水時間盡量儲備水源，已備使用和飲用。3、 突然停水時，白天應與水電科聯(lián)系，匯報情況，查詢原因。夜間通知總值班，匯報停水情況。4、 做好患者解釋工作，盡量協(xié)助患者解決因停水帶來的不便。附：流程圖內(nèi)鏡室停電或突然停電時的應急預案與流程1、 接到停電通知后，告知患者停電的時間，做好停電準備。2、 突然停電后，關閉儀器設備，以免突然來電時損儀器設備。3、 突然停電時，患者正在做檢