職工基本醫(yī)療保險

職工基本醫(yī)療保險（2021醫(yī)保年度）（一）參保繳費1.參保對象職工基本醫(yī)療保險參保對象包括：（一）職工；（二）在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員；（三）在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員以及香港、澳門、臺灣地區(qū)人員。在蘇州大市行政區(qū)域內(nèi)辦理就業(yè)登記的靈活就業(yè)人員（無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員）可按規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險：（一）本省戶籍；（二）非本省戶籍，在本省繳納企業(yè)職工養(yǎng)老保險滿10年；（三）在本省辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民。2.繳費政策職工醫(yī)?；鹩萌藛挝缓驮诼毬毠す餐U納。參保人員繳費基數(shù)繳費比例繳費金額基本醫(yī)?；鸬胤窖a充基金大額共濟基金在職職工單位同養(yǎng)老保險繳費基數(shù)6%1%—個人2%—5元/月靈活就業(yè)8%1%5元/月退休人員----備注：1.2021年7月全市職工基本醫(yī)療保險繳費工資上限暫按20586元，繳費工資下限暫按3800元執(zhí)行。2.2021年7月靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險的月繳費基數(shù)暫按3800元執(zhí)行。3.不符合享受職工醫(yī)療保險退休待遇有關(guān)最低繳費年限規(guī)定的參保人員，在2021年7月辦理一次性補足繳費年限手續(xù)時，月繳費基數(shù)暫按6862元執(zhí)行，補繳金額全部進入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。3.結(jié)算年度每月7月1日至次年6月30日。4.待遇享受規(guī)則（1）用人單位和參保職工當月足額繳納醫(yī)療保險費的，次月起享受職工基本醫(yī)療保險待遇；中斷繳納或未按時足額繳納的，次月起凍結(jié)個人賬戶，并依法暫停其醫(yī)療保險待遇。（2）以靈活就業(yè)人員身份證首次參加蘇州市基本醫(yī)療保險的人員，設(shè)置6個月待遇等待期，在足額連續(xù)繳納6個月基本醫(yī)療保險費的次月起享受醫(yī)療保險待遇。（3）參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇，應(yīng)當同時符合下列條件：①按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；②職工醫(yī)保最低繳費年限男性滿25年、女性滿20年；③在蘇州市行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保實際繳費年限應(yīng)當滿10年。參保職工自辦理職工基本醫(yī)療保險退休待遇核定手續(xù)后次月起，享受職工基本醫(yī)療保險退休待遇；繳費年限不符合規(guī)定的，可按規(guī)定一次性補足。（二）醫(yī)療保險個人賬戶醫(yī)保個人賬戶用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。1.參保人員按照蘇州統(tǒng)籌方案進行個人賬戶劃撥，見下表。年齡段劃分個人賬戶計入比例個人賬戶計入限額在職職工靈活就業(yè)＜45周歲以下本人繳費工資總額3%—≥45周歲以上本人繳費工資總額4%—退休人員＜70周歲以下本人月養(yǎng)老金的5%為基數(shù)按年計入下限1350元/年，上限3000元/年≥70周歲以上下限1550元/年，上限3000元/年2.擴大個人賬戶往年結(jié)余金額使用范圍：個人賬戶往年結(jié)余金額超過6000元以上的部分，可結(jié)付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人自費的準字號藥品、醫(yī)療器械（耗材）和診療項目的費用。（三）普通門診待遇1.參保人員發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用首先從個人賬戶中支付，個人賬戶用完后，醫(yī)保年度內(nèi)（每年7月1日-次年6月30日）累計自負超出起付線的部分，由地方補充醫(yī)療保險基金在封頂線限額內(nèi)給予補助。2.（1）首先執(zhí)行蘇州統(tǒng)籌方案的起付線、報銷比例、封頂線。參保人員醫(yī)療機構(gòu)等級蘇州統(tǒng)籌方案起付線報銷比例封頂線在職職工靈活就業(yè)一級及基層60080%4000二級75%三級60%退休人員一級及基層40090%4800二級85%三級70%（2）在蘇州統(tǒng)籌方案封頂線以上，再另設(shè)本地起付線和總封頂線，門診總封頂線為1.5萬元（含蘇州統(tǒng)籌方案規(guī)定的封頂線），在封頂線內(nèi)按原待遇享受。參保人員醫(yī)療機構(gòu)等級常熟過渡政策起付線報銷比例總封頂線在職職工靈活就業(yè)一級及基層40080%15000二級75%三級60%退休人員一級及基層20090%二級85%三級70%（四）門診特定項目待遇門診特定項目是指對參保人員在門診進行器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥透析、重癥精神病、血友病、再生障礙性貧血、老年性白內(nèi)障的治療。1.器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥透析治療所發(fā)生的符合門診特定項目結(jié)付規(guī)定的藥品和治療費用與住院費用合并累計4萬元以內(nèi)的部分按照90%的比例結(jié)付；超過4萬元至35萬元內(nèi)的部分按照95%的比例結(jié)付。2.重癥精神病藥物治療發(fā)生的符合門診特定項目支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在4000元以內(nèi)按照100%的比例結(jié)付。對超過上述費用限額的參保人員，2021醫(yī)保年度執(zhí)行過渡政策：超過4000元以后的醫(yī)療費用，先使用當年度個人賬戶支付，當年度個人賬戶用完后，在1.5萬元（含蘇州統(tǒng)籌方案規(guī)定的封頂線4000元）以內(nèi)繼續(xù)按照100%的比例結(jié)付。3.血友病?？扑幬锏尼t(yī)療費用，在6萬元以內(nèi)按90%比例結(jié)付。4.再生障礙性貧血?？扑幤返馁M用，在8000元內(nèi)按90%比例結(jié)付。5.老年性白內(nèi)障的醫(yī)療費用在3800元內(nèi)的部分（其中人工晶體費用限價1000元），按照90%比例結(jié)付。參保職工在醫(yī)保年度內(nèi)符合規(guī)定的住院與門診特定項目醫(yī)療費用合并累計35萬以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金按照95%的比例結(jié)付。（五）住院待遇在醫(yī)保年度內(nèi)符合結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，按比例分段結(jié)算。參保人員醫(yī)療機構(gòu)等級起付線報銷比例封頂線封頂線以上在職職工靈活就業(yè)一級及基層300起付線—4萬元：90%；4萬元及以上：95%35萬（住院與門特合并累計）95%（由大額共濟基金予以支付）二級600三級800退休人員一級及基層200起付線以上：95%二級400三級600備