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PAGEPAGE4兒科病史詢問及體格檢查特點(diǎn)病史特點(diǎn)一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目包括患兒姓名、性別、年齡、民族、出生地點(diǎn)、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、詳細(xì)家庭住址、聯(lián)系方式(如電話)、病史敘述者及其與患兒的關(guān)系、病史的可靠程度。關(guān)于年齡的說明:新生兒年齡單位用分鐘、小時(shí)、天表示;嬰兒年齡單位用月表示,如3月,如果月齡不是整數(shù)用帶分?jǐn)?shù)表示如年齡是3個(gè)月15天,應(yīng)寫成月,不能寫成3月,未滿一歲的小兒年齡單位不可用歲,即6個(gè)月小兒不能用eq\f(6,12)歲表示,更不能寫成eq\f(1,2)歲;一歲以上小兒年齡單位用歲表示,如1歲,如果不是整數(shù)歲也用帶分?jǐn)?shù)表示,如1歲4個(gè)月小兒應(yīng)寫成1eq\f(4,12)歲,不可寫成1eq\f(1,3)歲。(二)主訴指患兒就診的主要癥狀和時(shí)間。盡量簡(jiǎn)煉,用最簡(jiǎn)短的語言表達(dá)最重要的信息。如發(fā)熱3天;咳嗽5天。(三)現(xiàn)病史

為病史的主要部分,包括6個(gè)方面的內(nèi)容。①誘因;②主要癥狀及其發(fā)展經(jīng)過;③次要癥狀及其發(fā)展經(jīng)過;④有鑒別意義的陰性表現(xiàn);⑤診治經(jīng)過(包括在外院所作的輔助檢查、診斷、用藥情況以及療效)。=6\*GB3⑥一般情況,包括患兒患病以來精神、食欲、睡眠、大小便、體力和體重的變化。注意在描述臨床表現(xiàn)時(shí)要全面,在描述診療經(jīng)過時(shí)應(yīng)具體。這樣才能全面反應(yīng)患兒的病史,有利于作出正確的診斷。(四)個(gè)人史

1.出生史:母孕期的身體健康狀況、生活及工作環(huán)境和精神情況;胎次產(chǎn)次,出生體重;分娩時(shí)是足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn);生產(chǎn)方式是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn),如果是剖腹產(chǎn),應(yīng)該問明其原因,出生時(shí)有無窒息或產(chǎn)傷,Apgar評(píng)分結(jié)果。2.喂養(yǎng)史:出生后開奶時(shí)間、喂養(yǎng)方式(母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、部分母乳喂養(yǎng))、方法(每天喂哺次數(shù)、每次喂哺量)以及斷奶時(shí)間,添加輔食的時(shí)間、種類。年長(zhǎng)兒應(yīng)注意有無挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。3.生長(zhǎng)發(fā)育史:包括體格生長(zhǎng)和神經(jīng)心理發(fā)育。如體重和身高增長(zhǎng)情況、前囟閉合時(shí)間、乳牙萌出時(shí)間、順序、乳牙出齊時(shí)間、換牙時(shí)間、感知覺發(fā)育(視、聽、味、皮膚等)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育(平衡與大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作)、語言發(fā)育等。學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問在校學(xué)習(xí)成績(jī)和行為表現(xiàn)。

4.習(xí)慣與行為:包括飲食、睡眠、個(gè)人衛(wèi)生、鍛煉等習(xí)慣,注意有無不良行為。

(五)既往史

包括以往疾病史和預(yù)防接種史。一般勿需進(jìn)行系統(tǒng)回顧,年長(zhǎng)兒和病程較長(zhǎng)及病情復(fù)雜的患兒可進(jìn)行系統(tǒng)回顧。

1.既往病史:既往患過的疾病名稱、患病時(shí)間和治療結(jié)果;小兒常見的傳染病史;有無藥物或食物過敏史。

2.預(yù)防接種史:根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定的兒童計(jì)劃免疫程序逐一詢問。何時(shí)接種何種疫苗,接種后有無反應(yīng)。對(duì)非計(jì)劃免疫范疇的意愿性疫苗的接種也要記錄。(六)家族史

家族成員有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染性疾??;父母是否近親婚配、既往母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡)。(七)社會(huì)史父母婚姻質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境衛(wèi)生情況、周圍是否有傳染病流行以及與傳染病患者接觸的密切程度。

注:病史是醫(yī)師對(duì)患兒客觀表現(xiàn)的如實(shí)記錄,記錄的是患兒家屬或患兒自己的語言,醫(yī)生不能用自己的觀點(diǎn)加以評(píng)價(jià)正常與否。二、體檢特點(diǎn)

(一)

一般測(cè)量

包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍等。無特殊情況,3歲以內(nèi)不量血壓,3歲以上不量身長(zhǎng)(高)、頭圍、胸圍。(二)一般狀況

包括營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、神志、表情、對(duì)周圍事物的反應(yīng)、體位、行走姿勢(shì)、哭聲、語言對(duì)答情況、檢查合作程度等。

3.心(1)望診:觀察心前區(qū)是否隆起,心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和搏動(dòng)范圍。正常小兒搏動(dòng)范圍在2~3cm之內(nèi),肥胖小兒不易看到心尖搏動(dòng)。(2)觸診:檢查心尖搏動(dòng)的位置,心前區(qū)有無震顫,并應(yīng)注意震顫出現(xiàn)的部位和時(shí)期(收縮期、舒張期或連續(xù)性),有無心包摩擦感。(3)叩診:3歲以內(nèi)嬰幼兒無特殊情況時(shí)一般只叩心臟左右界;叩左界時(shí)從心尖搏動(dòng)點(diǎn)左側(cè)起向右叩,聽到濁音改變即為左界,記錄為第幾肋間左乳線外或內(nèi)幾厘米;叩右界時(shí)先叩出肝濁音界,然后在其上一肋間自右向左叩,有濁音改變時(shí)即為右界,以右胸骨線(胸骨右緣)外幾厘米記錄。3歲以上小兒或有心臟病患兒,心臟叩診方法同成人。各年齡小兒正常心界見表。

各年齡小兒正常心界年齡左界右界<1歲

左乳線外1-2cm沿右胸骨旁線2~5歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5~12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5-lcm接近右胸骨線>12歲左乳線內(nèi)0.5-lcm右胸骨線(4)聽診:包括心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音。小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等;隨年齡的增長(zhǎng),心尖部第一心音較第二音響,而心底部第二音超過第一音。小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音響(P2>A2)。有時(shí)可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童可于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽到收縮期雜音或竇性心律不齊,屬于生理現(xiàn)象。血管:脈率、脈律、脈搏強(qiáng)弱、脈波(有無水沖脈、交替脈、奇脈等),有無血管雜音(靜脈雜音、動(dòng)脈雜音)以及周圍血管征(包括水沖脈、槍擊音、Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征)等。(八)腹部

1.望診腹部外形(膨隆、凹陷)、呼吸運(yùn)動(dòng)(腹式呼吸運(yùn)動(dòng)是否存在、是否受限)、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動(dòng)波以及其他(如皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、上腹部搏動(dòng))等。在新生兒或消瘦小兒??梢姷侥c型或腸蠕動(dòng)波。2.觸診包括腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹腔臟器(肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺)、腹部腫塊、液波震顫、振水音檢查等。檢查者的手應(yīng)溫暖、動(dòng)作要輕柔,如小兒哭鬧不止,可利用其吸氣時(shí)作快速捫診。檢查腹部壓痛時(shí)要觀察小兒表情反應(yīng)。正常嬰幼兒肝臟可在右肋緣下捫及1—2cm,質(zhì)軟無壓痛;6~7歲后右肋下不應(yīng)觸及。小嬰兒左肋下偶可觸及脾臟邊緣。3.叩診包括腹部叩診音(鼓音、濁音、實(shí)音)、肝臟(上、下界及叩擊痛)及膽囊(叩擊痛)叩診、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診、移動(dòng)性濁音、肋脊角叩痛、膀胱叩診。4.聽診包括腸鳴音(頻率、音調(diào))、血管雜音(部位、性質(zhì)、強(qiáng)弱)、摩擦音、搔彈音。(九)脊柱和四肢

脊柱彎曲度(生理性彎曲、病理性變形)、脊柱活動(dòng)度、脊柱壓痛及叩痛;四肢比例、有無畸形(“O”型或“X”型腿、手鐲、腳鐲、杵狀指、匙狀指、多指(趾)畸形)、有無紅腫壓痛及活動(dòng)受限等。

(十)肛門和外生殖器

有無畸形(如先天性肛門閉鎖、尿道下裂、兩性畸形)、肛裂、肛漏;女孩有無陰道畸形、分泌物異常;男孩有無隱睪、包皮過長(zhǎng)、包莖、鞘膜積液和腹股溝疝等。

(十一)神經(jīng)系統(tǒng)

生理反射淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)、深反射(肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射)。病理反射Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。腦膜刺激征頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。

新生兒期還應(yīng)檢查原始反射,如覓食反射、吸吮反射、擁抱反射、握持反射等。判斷神經(jīng)反射的臨床意義應(yīng)結(jié)合患兒年齡來考慮,如新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出,但跟腱反射亢進(jìn),并可出現(xiàn)踝陣攣;2歲以下的小兒Babinski征可呈陽性反應(yīng),但如果是一側(cè)陽性則有臨床意義;生后頭幾個(gè)月Kernig征和Br

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