兒科常用操作規(guī)范

PAGEPAGE1兒科常用操作規(guī)范第一章常用操作規(guī)范第一節(jié)腹膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)程【適應(yīng)癥】1、腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗檢查以了解其性質(zhì)，輔助診斷。2、當有大量腹水嚴重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。3、經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。4、重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方案?！窘砂Y】1、腹腔粘連、包塊。

2、肝性腦病或腦病先兆。

3、包蟲病的包囊。

4、卵巢囊腫。

5、嚴重腸脹氣。

6、躁動不能合作者?！敬┐滩课缓腕w位】1、患者可取半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。2、選擇適宜的穿刺點：⑴右側(cè)下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈，最為常用，也可在左側(cè)；

⑵側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；

⑶少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺?！拘g(shù)前準備】1、術(shù)者準備術(shù)者應(yīng)認真體檢和備齊穿刺物品,將皮膚消毒用品、無菌手套、治療用藥和注射器攜至治療室。2、病人準備向患兒家屬說明穿刺目的，消除顧慮；術(shù)前囑患兒排尿排空膀胱，以免穿刺時損傷?！揪唧w操作】1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒(范圍至少15cm)，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3、術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢。4、放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克?！咀⒁馐马棥?、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當處理。

2、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

3、放液不宜過快、過多，首次不超過200-300ml，以后每次不超過100-200ml，以免腹腔壓力下降，影響循環(huán)(新生兒和嬰幼兒酌情減少)。4、對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另手協(xié)助下，稍向一旁移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形(三)穿刺針進入骨質(zhì)后，避免擺動過大，以免折斷。(四)涂片時抽吸髓液量勿過多，以免被周圍血所稀釋，若同時得作細胞計數(shù)或培養(yǎng)者，應(yīng)在涂片抽液后，再次抽1—16ml，不可兩次做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后，應(yīng)立即涂片，否則會很快凝固使涂片失敗。第三節(jié)腰椎穿刺術(shù)【目的】主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病?！具m應(yīng)癥】1)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括不明原因的驚厥或昏迷)，需要抽取腦脊液作診斷者，腦膜炎治療過程中，需動態(tài)觀察腦脊液改變以判斷療效者。2)鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等)。3)對某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗培養(yǎng)，測定顱內(nèi)壓力，同時可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無出血阻塞等?！窘砂Y】1)對于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險。若因診斷或治療，必須進行穿刺時，應(yīng)先用脫水劑，以減輕顱內(nèi)壓。放液時，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量(一般約放1—1.5ml)供化驗用的腦脊液后即行拔針。

2)穿刺部位有皮膚感染者。

3)休克、衰竭、病情危重者。

【操作方法】

1)體位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對面，左手繞過窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴張到最大限度，以便于穿刺。

2)定位：一般選擇第3~4或第4~5腰椎間隙(成人可選第2腰椎間隙)。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點可在第4~5腰椎間隙。

3)步驟：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻醉，切勿將普魯卡因注入椎管內(nèi)(新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針(新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針)，針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時，可感到阻力突然消失。刺入深度，兒童約2—4cm，然后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液自動流出，測定滴速及壓力，并留標本送驗，然后將針芯插上，拔針后蓋以無菌紗布，用膠布固定。術(shù)后應(yīng)去枕平臥4—6小時，以免發(fā)生穿刺后頭痛。

4)動力試驗：如疑診椎管阻塞時，可做動力試驗：當穿刺成功有腦脊液流出時，測定初壓后，由助手壓迫患者一側(cè)頸靜脈約10分鐘，正常壓迫后，腦脊液壓力應(yīng)立即上升為原來的一倍左右，壓力解除后，腦脊液壓力在10—20秒內(nèi)迅速降至原來的水平，稱動力試驗陽性。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動力試驗陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上升，放松壓力后又緩慢下降或不下降，則該動力試驗也為陰性，表示有不完全阻塞。

【注意事項】如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。第四節(jié)胸腔穿刺術(shù)【目的】常用于檢查積液的性質(zhì)、給藥、抽膿，或為了減輕積液所致的壓迫癥狀和預(yù)防胸膜粘連2適應(yīng)癥(一)抽液幫助臨床診斷，以明確病因。(二)放液：1)結(jié)核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者；2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者；3)外傷性血氣胸。(三)胸腔內(nèi)注入藥物?！静僮鞣椒ā?一)對精神緊張的病員，在胸穿前半小時給小量鎮(zhèn)靜劑或可待因0.03g，囑患者術(shù)中避免咳嗽和轉(zhuǎn)動。(二)囑病員反坐在靠背椅上，面朝椅背，雙手平放在椅背上緣，頭伏于前臂上。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側(cè)胸穿刺。

(三)可選擇胸部叩診最實的部位為穿刺點。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查決定。

(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術(shù)者須戴口罩及無菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點肋間的下肋骨上緣注入適量的1%普魯卡因溶液，深達胸膜。

(五)左手食指和中指固定住穿刺點皮膚，將針尾套上有橡皮管和附有鉗子的穿刺針沿肋骨上緣慢慢刺入，待覺得胸膜壁層被穿過，針頭抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去鉗子，抽吸胸腔內(nèi)積液，盛在消毒量杯中，以便記錄和化驗。

(六)放液畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，用膠布固定。

【注意事項】

(一)放液不要過多、過速，一般第一次不要超過600ml，以后每次不要超過1000ml，診斷性抽液50~100ml即夠。

(二)穿刺和抽液時，應(yīng)隨時防止空氣進入胸腔。

(三)術(shù)中不斷觀察病員，如發(fā)現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感和劇烈疼痛、昏倒等胸膜過敏現(xiàn)象，或連續(xù)咳嗽、吐泡沫狀痰等抽液過多現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止放液，并注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5ml。第五節(jié)膀胱穿刺術(shù)【膀胱穿刺術(shù)適應(yīng)癥】1．急性尿潴留導(dǎo)尿未成功者。2．需膀胱造口引流者。3．經(jīng)穿刺采取膀胱尿液作檢驗及細菌培養(yǎng)。【膀胱穿刺術(shù)方法】1．穿刺前，膀胱內(nèi)必須有一定量的尿液。2．下腹部皮膚消毒，在恥骨聯(lián)合上緣一橫指正中部行局麻。3．選好穿刺點，以穿刺針向后下方傾斜刺入膀胱腔內(nèi)。拔出針芯，即有尿液溢出，將尿液抽盡并送檢。4．過分膨脹的膀胱，抽吸尿液宜緩慢，以免膀胱內(nèi)壓減低過速而出血，或誘發(fā)休克。5．如用套管針穿刺做恥骨上膀胱造口者，在上述穿刺點行局麻后先做一皮膚小切口，將套管針刺入膀胱，拔出針芯，再將導(dǎo)管經(jīng)套管送入膀胱，觀察引流通暢后，拔出套管，妥善固定引流導(dǎo)管。6．對曾經(jīng)作過膀胱手術(shù)的患者需特別慎重，以防穿入腹腔傷及腸管?！景螂状┐绦g(shù)注意事項】1.病人應(yīng)最大限度地憋尿，穿刺方能成功。2.穿刺留尿培養(yǎng)標本的前三天停用抗生素。3.不宜飲水太多或利用利尿劑，以免尿液稀釋，結(jié)果不準，最好為病人清晨第一次隔夜尿。4.腹膜炎及大量腹水病人一般不做此項檢查。第六節(jié)人工呼吸術(shù)【目的】人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動，使肺中的氣體得以有節(jié)律的進入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進而為自主呼吸的恢復(fù)創(chuàng)造條件，力爭挽救生命?！具m應(yīng)癥】(一)溺水或電擊后呼吸停止。(二)藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。(三)外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。(四)呼吸肌麻痹，如急性感染多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，嚴重的周期性麻痹等。(五)顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。(六)麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術(shù)刺激強烈，發(fā)生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后?！痉椒ā咳斯ず粑姆椒ㄉ醵?，但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循環(huán)驟停的搶救中，應(yīng)首先選用。術(shù)前措施：施術(shù)前應(yīng)迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。(一)口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量(每次約500~1000ml)，而且還可以根據(jù)術(shù)者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人工呼吸術(shù)及心臟按壓術(shù)的同時進行。

1)操作步驟：

(1)病人仰臥，術(shù)者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。

(2)用托下頜的拇指翻開病人的口唇使其張開，以利吹氣。

(3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹(或不用)，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。

(4)術(shù)者深吸一口氣后，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。(5)吹氣停止后，術(shù)者頭稍向側(cè)轉(zhuǎn)，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現(xiàn)呼吸動作，病人肺內(nèi)的氣體則自行排出。

(6)按以上步驟反復(fù)進行，每分鐘吹氣14~20次?！咀⒁馐马棥?1)術(shù)中應(yīng)注意患者之呼吸道通暢與否。(2)人工呼吸的頻率，對兒童嬰兒患者可酌情增加。(3)吹氣的壓力應(yīng)均勻，吹氣量不可過多，以500~1000ml為妥。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。(4)吹氣時間忌過短亦不宜過長，以占一次呼吸的三分之一為宜。(5)如遇牙關(guān)緊閉者，可行口對鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。(二)舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達875ml，僅次于口對口呼吸法。

(1)病人仰臥，頭偏向一側(cè)。肩下最好墊一塊枕頭。

(2)術(shù)者立(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關(guān)節(jié)處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動擴大形成吸氣，待2~3秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側(cè)方向肋弓部約2秒鐘，此時胸廓縮小，形成呼氣。依此反復(fù)施行。

2)注意事項：

(1)病人應(yīng)置于空氣流通之處。

(2)病人衣服須松解，但應(yīng)避免受涼。

(3)如病人口中有嘔吐、血液、痰液等，應(yīng)迅速予以清除；有義齒者，應(yīng)當取出。必要時，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。(4)呼吸速度，以14~16次/分為宜，節(jié)律均勻。

(5)壓胸時壓力不可過大，以免肋骨骨折。(三)仰臥壓胸人工呼吸法：1)患者仰臥，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側(cè)。2)術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外,向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。3)如此有節(jié)奏地進行，每分鐘按壓18~24次為宜。(四)俯臥壓背人工呼吸法：1)患者俯臥頭向下略低，面轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂前伸過頭。2)施術(shù)者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者背部兩側(cè)肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，壓迫背部下后方兩側(cè)。每分鐘18~24次。

注：壓胸或壓背呼吸法過去常用，但因潮氣量很小，其效果遠較口對口及舉臂壓胸呼吸法為差，故目前已很少用。

(五)膈神經(jīng)刺激法，應(yīng)用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達到節(jié)律性呼吸的目的。

方法：以一寸半毫針刺入膈神經(jīng)刺激點。該點位于胸鎖乳突肌前沿的中點，頸總動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達橫突再退出少許，接上68型治療儀，以兩側(cè)人迎穴作為一對電極。也可在人迎穴旁再插一毫針，與人迎穴作為一對電極，兩側(cè)共兩對電極。一般治療儀的Ⅱ、Ⅲ頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。呼吸頻率及深淺，可通過調(diào)節(jié)強度的旋鈕來控制。

(六)加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種：

1)簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。呼吸囊由內(nèi)外兩層構(gòu)成，內(nèi)層是泡沫塑料，外層是由特制的乳膠制造的。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動恢復(fù)原形。呼吸囊入口處裝有單向進氣活瓣相接，擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時進入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。擠壓時空氣由此而出。在進氣活瓣處裝有另一側(cè)管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側(cè)管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時，使病人吸入空氣(或氧氣)；放松呼吸囊時則呼氣，并通過呼吸活瓣而排至大氣中。本法一次擠壓可有500~1000ml的空氣進入肺。簡易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。

2)空氣麻醉機法：空氣麻醉機的構(gòu)造有面罩、螺紋管、呼吸囊、單向的吸入及呼出活瓣。應(yīng)用時用面罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地(14~16次/分)擠壓折疊風(fēng)箱即可達到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進入氣體500~1500ml。亦可將銜接管接壓氣管插管或氣管切開套管上行加壓呼吸，效果很好。第七節(jié)心包穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】

1抽液檢查，以確定積液性質(zhì)及病原。

2大量積液有填塞癥狀時，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。

3心包腔內(nèi)注射藥物?！窘砂Y】1出血性疾病。2如抽出液體為血液，應(yīng)立即停止抽吸?！緶蕚涔ぷ鳌?/p>

1向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時勿咳嗽或深呼吸。2器械準備：心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥)。如需心包腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)同時準備。【操作方法】1病人取半臥位。2可任選下述三個部位之一穿刺。(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1—2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。

(2)在劍突和肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與胸壁成30°角度，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。

(3)如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故需特別謹慎。

3用碘酒、酒精進行常規(guī)皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。

4在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。

5用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進針時，應(yīng)使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進針時，應(yīng)使針與腹壁成30~40度角，向上、向后并稍向左進入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時應(yīng)固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進入。6將抽出液體分盛于兩個試管中，以供檢驗。

7術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。第八節(jié)心電圖操作常規(guī)1開機前各旋鈕應(yīng)置以下位置：

導(dǎo)聯(lián)開關(guān)置于“0”；走紙速度置于“25”；增益開關(guān)置于“1”；記錄開關(guān)放置“準備”。2打開儀器電源開關(guān)，預(yù)熱2~3分鐘，機器性能符合(要求)標準即可使用。3按放電極，涂導(dǎo)電液適宜，電極位置準確，處理皮膚電阻，正確安放電極綁扎松緊合適。4旋轉(zhuǎn)導(dǎo)聯(lián)開關(guān)至“觀察”，注意觀察熱筆適中，基線平穩(wěn)，有無干擾，描筆隨心跳擺動情況。5依次描記各導(dǎo)聯(lián)波型，一般每導(dǎo)聯(lián)描記3~5組，轉(zhuǎn)換導(dǎo)聯(lián)時必須封閉進行。心律不齊者，選擇P波清晰導(dǎo)聯(lián)延長描記。6根據(jù)病情需要會同經(jīng)治醫(yī)師指導(dǎo)病人進行各種試驗檢查，提高陽性率。7每查完一人，應(yīng)注明患者姓名(或編號)，標記導(dǎo)聯(lián)，使用藥物或特殊描記要予以注明。

8檢查完畢后，將各旋鈕開關(guān)轉(zhuǎn)回正常位置，關(guān)閉電源開關(guān)第九節(jié)胸腔閉式引流術(shù)【適應(yīng)癥】(一)急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。(二)胸部開放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后?！拘g(shù)前準備】(一)根據(jù)體征或胸部X線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標記，以利于術(shù)中定位。(二)術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要，爭取配合，危重病人應(yīng)向家屬說明病情。(三)術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑?！臼中g(shù)注意點】(一)患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。(二)在原胸壁標記處作胸腔穿刺，確定位置后，一般取6~8肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之長度一般不超過45cm。(四)術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)并測定藥物敏感度?！拘g(shù)后處理】(一)保持引流管通暢。(二)首次排液排氣量應(yīng)適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動征時立即停止，并予以適當處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。(三)逐日記錄引流的數(shù)量和性質(zhì)，鼓勵病人深呼吸及咳嗽，促進肺擴張，幫助病人變換體位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情況。第十節(jié)胸腔減壓術(shù)【適應(yīng)癥】

(一)外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。(二)自發(fā)性張力性氣胸，經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者?！臼中g(shù)注意點】(一)急救時可末端有瓣膜裝置(橡皮手指套)，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進行排氣。(二)情況許可時應(yīng)作胸腔置管閉式引流。第十一節(jié)硬膜下穿刺術(shù)硬膜下穿刺術(shù)是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行?！具m應(yīng)癥】1.細菌性腦膜炎疑有硬腦膜下積液/積膿,須明確診斷或施行放液治療者；2.疑有硬腦膜下積血，須明確診斷或施行治療?！窘砂Y】穿刺部位有皮膚感染；前囟閉或很小。相對禁忌癥：有出血傾向者應(yīng)在凝血障礙糾正后行硬膜下穿刺檢查?！敬┐谭椒安襟E】1.患兒洗頭并剃去前囟周圍之頭發(fā)，患兒仰臥臺上，肩下墊枕使頭頸后仰，助手固定好患兒頭部。2．頭部常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴手套鋪好無菌洞巾，穿刺點在前囟側(cè)角最外點或最外點偏內(nèi)側(cè)0.25-0.5cm，用左手食、拇指固定皮膚，右手用斜面較短的7~8號注射針頭，垂直刺入0.25~0.5cm，當通過硬膜阻力消失有落空感時即達硬膜下腔，此時可見液體流出，即可送檢。如有血性、膿性或黃色滲液，可慢慢放出15~20ml/側(cè)，為了治療目的可再在另一側(cè)放液。3．術(shù)畢拔針消毒，壓迫2～3分鐘后看有否繼續(xù)出血或腦脊液流出，然后蓋以紗布再用膠布加壓固定?！静l(fā)癥及防治】1、頭皮水腫；為最常見的并發(fā)癥，多見于穿刺后壓迫時間不夠或方法不恰當導(dǎo)致，故拔針后應(yīng)壓迫2~3分鐘后，然后蓋以紗布再用膠布加壓固定，最好再按壓10~15分鐘。2、刺破靜脈竇(常見矢狀竇)，導(dǎo)致出血；注意盡量靠近前囟側(cè)角內(nèi)側(cè)進行穿刺。3、損傷腦組織，導(dǎo)致穿刺后癲癇發(fā)作；注意穿刺不能過深，且在穿刺過程中需固定好患兒頭部避免意外發(fā)生。【附】硬膜下穿刺知情同意書硬膜下穿刺知情同意書姓名：***性別：*神經(jīng)內(nèi)科****床ID號：0008393269患兒因病情診治需要，需做硬膜下穿刺，硬膜下穿刺是一相對安全的操作。我已被告知做硬膜下穿刺操作可能出現(xiàn)以下情況(盡管可能性非常小)：1．因病情診治需要，需要硬膜下穿刺；2.硬膜下穿刺操作可能因液體量少或膿液粘稠而抽不出液體；3．硬膜下穿刺不僅可明確診斷，還具有治療作用。4．穿刺部位可能因液體滲出致皮下水腫壞死，導(dǎo)致局部甚至全身感染；5.穿刺部位可能出現(xiàn)出血；家長對以上情況已經(jīng)充分了解，同意作硬膜下穿刺術(shù)。家長簽字：與患兒的關(guān)系：簽字時間：地點：主管醫(yī)生簽字：主治醫(yī)生簽字： 年月日第十二節(jié)腫瘤穿刺活檢標準操作規(guī)范【目的】建立腫瘤穿刺活檢標準操作規(guī)程，確保操作的規(guī)范性和準確性?！痉秶窟m用于腫瘤相關(guān)疾病診斷及治療?！静僮饕?guī)范】操作前準備1)患者方面：①小兒須住院，影像學(xué)(CT或MRI等)檢查明確有腫瘤占位，B超檢查有B超引導(dǎo)穿刺路徑，術(shù)前常規(guī)檢查(包括凝血功能)無手術(shù)禁忌癥，部分病例需術(shù)前查血型及交叉配血。=2\*GB3②需基礎(chǔ)麻醉的患兒在術(shù)前6小時禁飲、禁食，防止檢查時可能發(fā)生嘔吐。=3\*GB3③術(shù)中對生命體征可能影響的包括縱隔及胸腔腫瘤穿刺需據(jù)情考慮在手術(shù)室全身麻醉下進行。=4\*GB3④做好本次穿刺失敗需二次穿刺或開放活檢思想準備。2)醫(yī)生方面：1、局部麻醉下腫瘤穿刺活檢術(shù)：①與患兒及家屬交談，簽穿刺同意書，爭取患兒配合。②B超下確認有穿刺路徑，結(jié)合術(shù)前讀片選定穿刺部位。③預(yù)約B超。④凝血四項+交叉配血，停抗凝藥的使用。⑤涉及腹部腫瘤穿刺，需屏氣訓(xùn)練>15秒。⑥器械準備：棉花纖3包；碘酒酒精一套；口罩帽子2付；手套3雙；1%普魯卡因2支；空針10ml×4支；敷貼2張；放置福爾馬林標本固定液安瓶一只；生理鹽水1瓶；搶救藥物(非乃根、腎上腺素、阿托品、地塞米松各2支)穿刺包(穿刺針16號、20號各1支，穿刺槍1支，紗布4塊，消毒洞巾一塊)。2、基礎(chǔ)麻醉下腫瘤穿刺活檢術(shù)：①與患兒及家屬交談，簽穿刺同意書，爭取患兒配合。②預(yù)約B超、基礎(chǔ)麻醉預(yù)約(分別送手術(shù)通知單到B超室及手術(shù)室)。③B超下確認有穿刺路徑，結(jié)合術(shù)前讀片選定穿刺部位。④凝血四項+交叉配血，?？鼓幍氖褂?。⑤術(shù)前禁食>6小時、禁飲>4小時。⑥不做屏氣訓(xùn)練。⑦床旁準備吸痰器和氧氣。=8\*GB3⑧其它準備同局部麻醉下。3、全身麻醉下腫瘤穿刺