術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治

術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治

【關(guān)鍵詞】炎性腸梗阻

術(shù)后早期炎性腸梗阻一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1~3周，系指因手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，形成一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻[1]。目前多主張非手術(shù)治療，現(xiàn)將1999~2005年間收治的21例結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1一般資料

本組男性13例，女性8例。年齡在15~65歲，平均年齡43歲。其中粘連性腸梗阻松解術(shù)后10例，結(jié)直腸手術(shù)后6例，壞疽性膽囊炎膽囊切除術(shù)后3例，化膿性闌尾炎闌尾切除術(shù)后1例，外傷性脾、小腸破裂，脾切除、小腸部分切除術(shù)后1例，梗阻出現(xiàn)于術(shù)后4~13d，均符合早期炎性腸梗阻診斷要點(diǎn)的條件[1]。1例手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管粘連成團(tuán)呈腦回溝樣改變，未做處理而關(guān)腹，余均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，腸功能恢復(fù)最短者5d，最長(zhǎng)者13d，平均10d。

2討論

21發(fā)病原因病人都有近期腹部手術(shù)史。術(shù)中廣泛分離腸管粘連，腸管長(zhǎng)時(shí)間、大面積暴露，腸管損傷，腸漿膜面廣泛受損，腹腔內(nèi)無菌性炎癥物質(zhì)如腹腔內(nèi)積血、積液壞死組織異物殘留，加之腹膜炎等因素，造成腸壁水腫、纖維蛋白滲出、腸管粘連、腸蠕動(dòng)減弱及消失，是引發(fā)術(shù)后早期炎性腸梗阻的主要原因。

22表現(xiàn)特點(diǎn)早期炎性腸梗阻與其它腸梗阻有共同之處，都有嘔吐、停止排氣及排便。亦有其特點(diǎn)：近期腹部手術(shù)史，術(shù)后可能有少量排氣排便。梗阻出現(xiàn)后腹脹，但程度不如機(jī)械性或麻痹性腸梗阻那樣顯著，腹部膨隆，粘連性腸梗阻手術(shù)中大面積分離粘連多為彌漫性腹部膨隆，也可限于腹部的某一部位或傷口的下方，無腸型及蠕動(dòng)波。腹部觸診堅(jiān)韌感，腸管粘連越嚴(yán)重，堅(jiān)韌感越明顯，觸不到腸型及包塊。叩診為實(shí)音，聽診腸鳴音弱、稀少或消失，聽不到金屬音及氣過水音。腹痛相對(duì)較輕，出現(xiàn)劇烈腹痛應(yīng)排除其他類型的腸梗阻。無高熱情況。X線及CT檢查有特征性改變，極具參考意義。

23診斷要點(diǎn)近期腹部手術(shù)史，尤其是反復(fù)手術(shù)病史。術(shù)后曾一度恢復(fù)，進(jìn)食后馬上出現(xiàn)腸梗阻癥狀。腹脹重于腹痛，腹部堅(jiān)韌。腹平片有多個(gè)氣液平面，腹部CT可見病變區(qū)腸壁水腫增厚，腸攀成團(tuán)，腸腔內(nèi)積液、積氣、腹腔滲液等，注意排除腸壞死情況。

24治療原則是嚴(yán)密觀察下的保守治療法。其中包括禁食水，持續(xù)有效的胃腸減壓，減少液體滯留在消化道內(nèi)。有作者報(bào)道單純應(yīng)用長(zhǎng)減壓管對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻總有效率7129%。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。早期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，給蛋白質(zhì)、脂肪乳、氨基酸，同時(shí)還可以給利尿劑排出多余水分，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)減輕腸壁水腫加速傷口愈合有促進(jìn)作用。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)抑素，促進(jìn)炎癥消退和粘連松解，使腸管早日恢復(fù)暢通。同時(shí)應(yīng)用廣譜抗菌素控制感染，中藥灌腸促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)效果很好。經(jīng)過上述綜合治療大多數(shù)病人腹部會(huì)慢慢變?nèi)彳?腸鳴音日趨恢復(fù)，鼻胃管引流液減少，病人梗阻癥狀得到緩解，腹脹消失，排氣排便，本組病人平均10d恢復(fù)。其中一例粘連性腸梗阻松解術(shù)后第8天再次出現(xiàn)梗阻，采取了手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，腸管襻成團(tuán)塊，呈大腦回溝樣改變，未做其他處理關(guān)腹，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)引以為戒。治療同時(shí)密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療方案。如病情加重，腹脹持續(xù)，腹痛加重，體溫升高，出現(xiàn)腸壞死癥象，腹膜炎應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

預(yù)防此病首先應(yīng)提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，手術(shù)操作中保護(hù)腸管，避免鈍性強(qiáng)行剝離，減少或消除腸管粗糙面，減少腸管暴露面積和時(shí)間。手術(shù)結(jié)束時(shí)，用生理鹽水徹底沖洗腹腔，減少腹腔內(nèi)壞死組織、血液、炎癥介質(zhì)、炎細(xì)胞因子的殘留。對(duì)腹腔污染嚴(yán)重，術(shù)中分離面廣泛，預(yù)計(jì)術(shù)后仍廣泛粘連時(shí)，更應(yīng)提高警惕。避免過早進(jìn)食，加強(qiáng)術(shù)后管理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。均為有效預(yù)防措施。

術(shù)后早期炎性腸梗阻有其特殊性。掌握診斷及治療原則非常重要，錯(cuò)誤手術(shù)不但不能尋找到梗阻部位，合征胎兒，認(rèn)為這些淋巴囊與靜脈循環(huán)的連接延遲可解釋暫時(shí)性的NT增加。

圖1Down綜合征胎兒超聲標(biāo)記

NT檢測(cè)一般采用腹部超聲，必要時(shí)可采用陰道超聲，測(cè)量要求：獲得一個(gè)較好的胎兒矢狀切面。胎兒必須占據(jù)≥75%的超聲顯像圖面。分清胎兒皮膚和羊膜。測(cè)量胎兒頸椎以上軟組織和皮膚間的皮下半透明組織的最大厚度。測(cè)量準(zhǔn)確還在于超聲設(shè)備的性能；經(jīng)過訓(xùn)練的人員能熟練使用并與專業(yè)知識(shí)結(jié)合；所得測(cè)量結(jié)果必須由另一專業(yè)機(jī)構(gòu)常規(guī)核查；還與探頭的放置是否正確、胎兒位置、妊娠婦女依從性有關(guān)；如果在限定的時(shí)間內(nèi)作一些規(guī)定性的掃描項(xiàng)目可造成10%病例資料不可能獲得。因此篩查操作需充分的時(shí)間和技術(shù)，并結(jié)合考慮妊娠周和妊娠年齡。

2妊娠早期NT篩查的評(píng)價(jià)

許多研究表明，Down綜合征胎兒NT在妊娠11~14周增加。遵循英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)指南進(jìn)行測(cè)量，約70%Down綜合征胎兒NT相應(yīng)妊娠周的第95百分位。Down綜合征的危險(xiǎn)性隨妊娠年齡增加而增加，隨妊娠周增加而減小，因Down綜合征胎兒較正常妊娠胎兒更易死胎。妊娠早期胎兒NT隨頂臀長(zhǎng)度線性增加，F(xiàn)MF以CRL相應(yīng)的NT第95百分位來校正妊娠周，妊娠10周的NT第95百分位為22mm，14周為28mm。結(jié)合NT、妊娠年齡及妊娠周，可計(jì)算出每個(gè)胎兒發(fā)生Down綜合征的危險(xiǎn)，目前已有這樣的商業(yè)軟件。盡管不同種族間NT測(cè)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無臨床意義，因篩查陽(yáng)性率是一樣的，因此可采用同一標(biāo)準(zhǔn)。任何篩查試驗(yàn)的作用都依賴于研究人群中該疾病的發(fā)病率，因此不適合將高危人群的篩查結(jié)果外推到普通人群，但卻需要評(píng)價(jià)普通人群NT篩查的前瞻性研究。在非選擇性人群，以1/300的危險(xiǎn)截?cái)嘀道碚撋峡蓹z出75%Down綜合征胎兒，假陽(yáng)性率5%。這些胎兒主要危險(xiǎn)是發(fā)生Down綜合征，但也包括其他主要的染色體異常，染色體正常且無可見異常結(jié)構(gòu)的胎兒如NT增加，其自然流產(chǎn)發(fā)生率也增加。

2006年2月云希榮：妊娠早期篩查Down綜合征胎兒頸部半透明組織厚度的作用第1期2006年2月河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)第1期最近研究表明，NT篩查必須采用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)并結(jié)合考慮妊娠周及妊娠年齡。GasiorekWiens等報(bào)道德國(guó)、奧地利、瑞士對(duì)21959例妊娠婦女的前瞻性、多中心研究結(jié)果，參加研究的超聲學(xué)家均獲得FMF認(rèn)證并采用其軟件結(jié)合妊娠年齡、CRL計(jì)算每例發(fā)生Down綜合征的危險(xiǎn)，以1/300的危險(xiǎn)截?cái)嘀悼蓹z出88%Down綜合征胎兒及87%其它染色體缺陷，假陽(yáng)性率13%；以1/100的危險(xiǎn)截?cái)嘀悼蓹z出78%Down綜合征胎兒及77%其它染色體缺陷，假陽(yáng)性率6%。1/300的危險(xiǎn)截?cái)嘀灯浼訇?yáng)性率較高是因人群中35歲以上婦女占36%。Zoppi等報(bào)道10111例妊娠檢查結(jié)果，以1/300的危險(xiǎn)截?cái)嘀悼蓹z出90%Down綜合征胎兒及85%其它染色體缺陷，假陽(yáng)性率9%；以1/100的危險(xiǎn)截?cái)嘀悼蓹z出77%Down綜合征胎兒及70%其它染色體缺陷，假陽(yáng)性率3%。該人群同樣包含較多高齡婦女。Chasen等報(bào)道2131例妊娠早期檢查結(jié)果，以1/300的危險(xiǎn)截?cái)嘀悼蓹z出833%Down綜合征胎兒，認(rèn)為采用FMF的方法在美利堅(jiān)人群進(jìn)行篩查的結(jié)果與其他國(guó)家一樣。而獨(dú)立于FMF網(wǎng)絡(luò)以外的研究報(bào)道檢出率則很低，造成如此差異的可能原因包括研究人群、超聲設(shè)備、超聲人員訓(xùn)練、篩查陽(yáng)性率定義、妊娠及兒科隨訪差異。同時(shí)也說明若缺乏合適的超聲訓(xùn)練及質(zhì)控，基于NT的Down綜合征篩查是無效的。

由于不同中心的篩查操作有差異，促使FMF制定指南及質(zhì)控系統(tǒng)。最初的審查方案包括定期定量評(píng)價(jià)NT測(cè)量分布，并以5個(gè)隨機(jī)選擇圖面的全球定性檢查作為補(bǔ)充。近來定性評(píng)價(jià)又具體化為評(píng)分系統(tǒng)，并推薦至少在訓(xùn)練階段應(yīng)評(píng)價(jià)錄像帶檢查，以確保檢測(cè)胎兒NT，而非胎兒與羊膜間的距離。最近的兩項(xiàng)研究均認(rèn)為定量方法較定性檢查更適用于大規(guī)模的監(jiān)控。

近來有學(xué)者認(rèn)為三維超聲測(cè)量能保證真正的正中矢狀面，不受胎位的影響，減少獲得可靠測(cè)量的時(shí)間并便于回顧性再評(píng)價(jià)。但最近研究報(bào)道，二維與三維測(cè)量的差異小并采用同一參考值。當(dāng)胎兒位置影響清楚觀察其頸部皺褶時(shí)，使用三維超聲不可能有幫助，因此，比較二維與三維超聲在妊娠早期檢查胎兒畸形的用處后認(rèn)為應(yīng)首選二維超聲檢查。

3胎兒NT與母親血清學(xué)標(biāo)記聯(lián)合篩查

胎兒NT篩查能在妊娠12周進(jìn)行，而母親血清學(xué)標(biāo)記篩查傳統(tǒng)于妊娠16周進(jìn)行，而早期確診畸形的優(yōu)點(diǎn)是便于選擇技術(shù)上或心理上損傷更小的終止妊娠方式。若采用近年提出的兩步法則不會(huì)有這一好處，該方法包括妊娠12周時(shí)NT測(cè)量及16周時(shí)血清學(xué)標(biāo)記檢查。這是一個(gè)理論模式，預(yù)期檢出率85%，假陽(yáng)性率09%，其正確性未經(jīng)前瞻性研究檢驗(yàn)，且父母?jìng)儾辉敢獾鹊降诙螜z查結(jié)束時(shí)才揭曉妊娠早期的檢查結(jié)果。Canini等[10]回顧性分析927例妊娠婦女妊娠早期行NT、PAPPA、βhCG檢查，同時(shí)妊娠中期行“三聯(lián)法”檢查后認(rèn)為，兩步法帶來拒絕第一次檢查結(jié)果這一倫理問題，從而失去了妊娠早期終止妊娠的好處。Lam等[11]分析17590例婦女于妊娠早期行NT檢查，同時(shí)妊娠中期行AFP、hCG檢查后認(rèn)為，兩步法篩查Down綜合征效果最好。究竟該法是否可行？只有等始于90年代末期英國(guó)的血清尿超聲篩查研究及美國(guó)的妊娠早中期評(píng)估非整倍體危險(xiǎn)結(jié)束后才能知曉。目前回顧性研究提示，妊娠早期檢查結(jié)果揭曉后很少父母愿意選擇妊娠中期篩查，并且妊娠早期結(jié)果揭曉及早期干預(yù)造成妊娠中期篩查預(yù)測(cè)值較低。從目前已有的資料推測(cè)妊娠早期篩查干預(yù)后，于妊娠16周行第二次檢查時(shí)每多檢出1例Down綜合征至少需要60次侵入性操作。且兩步法的作用并非如統(tǒng)計(jì)學(xué)模式預(yù)期的那樣有效，Rozenberg等[12]計(jì)算兩步法只能檢出80%，假陽(yáng)性率5%。而非預(yù)期的檢出率85%，假陽(yáng)性率1%。

NT、βhCG、PAPPA與妊娠年齡互不相關(guān)，因此妊娠早期可聯(lián)用超聲、血清學(xué)標(biāo)記篩查Down綜合征。計(jì)算提示聯(lián)合法可取得80%檢出率，假陽(yáng)性率5%，該法同樣未經(jīng)良好設(shè)計(jì)的前瞻性實(shí)驗(yàn)證實(shí)。vonKaisenberg等[13]報(bào)道德國(guó)3864例單胎妊娠的多中心研究結(jié)果。采用FMF方法及1/300危險(xiǎn)截?cái)嘀?，研究人群年齡中位數(shù)為33歲，NT篩查檢出率為737%,假陽(yáng)性率48%；結(jié)合NT、妊娠年齡及血清學(xué)標(biāo)記可檢出842%Down綜合征，889%其它染色體缺陷，假陽(yáng)性率66%，并認(rèn)為該結(jié)果與英國(guó)采用相同方法得出的結(jié)果一致。Bindra等[14]報(bào)道15030例婦女的篩查結(jié)果，研究人群年齡中位數(shù)為34歲，妊娠早期結(jié)合妊娠年齡、胎兒NT及血清學(xué)標(biāo)記檢出率90%，假陽(yáng)性率5%。Spencer等[15]回顧性分析12339例婦女篩查結(jié)果，Down綜合征檢出率92%，假陽(yáng)性率52%，認(rèn)為遠(yuǎn)高于妊娠中期血清學(xué)標(biāo)記篩查。Cicero等[16]對(duì)100例Down綜合征及400例染色體正常單胎妊娠婦女進(jìn)行回顧性病例對(duì)照研究后認(rèn)為，上述方法可能檢出90%Down綜合征胎兒，假陽(yáng)性率05%。Wapner等[17]結(jié)合妊娠年齡、胎兒NT及血清學(xué)標(biāo)記，對(duì)8,514例單胎妊娠婦女于妊娠早期進(jìn)行多中心研究篩查Down綜合征及18三體綜合征后報(bào)道，該方法檢出852%Down綜合征，假陽(yáng)性率94%。對(duì)35歲以上妊娠婦女其檢出率898%，假陽(yáng)性率152%。認(rèn)為結(jié)合妊娠年齡、胎兒NT及血清學(xué)標(biāo)記于妊娠早期篩查Down綜合征，敏感性好，假陽(yáng)性率可以接受。

妊娠中期AFP篩查最初用于檢測(cè)胎兒神經(jīng)管缺陷，目前妊娠早期尚無任何篩查方法適合該畸形。因此，妊娠早期方法替代妊娠中期Down綜合征篩查會(huì)對(duì)神經(jīng)管缺陷的檢出產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，如廣泛開展妊娠早期篩查Down綜合征，至少應(yīng)繼續(xù)妊娠中期檢測(cè)AFP以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管缺陷才算明智。

近來助孕術(shù)后妊娠婦女的Down綜合征篩查研究亦有報(bào)道。由于助孕婦女年齡較大、ART后胎兒―胎盤內(nèi)分泌影響，導(dǎo)致血清學(xué)標(biāo)記存在較高的假陽(yáng)性率，導(dǎo)致篩查的假陽(yáng)性率升高。Orlandi等[18]評(píng)價(jià)ART后74例單胎妊娠及30例雙胎妊娠妊娠早期行NT、βhCG、PAPPA篩查的結(jié)果后認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)向ART后婦女詢問假陽(yáng)性率升高的可能原因，今后有必要進(jìn)行大樣本研究以確認(rèn)此觀察結(jié)果，并建立適當(dāng)?shù)恼{(diào)整因子降低假陽(yáng)性率。

4NT篩查的可接受性及咨詢

Down綜合征胎兒多見于35歲以上妊娠婦女，而該部分婦女傳統(tǒng)上被告知考慮侵入性檢查以除外此危險(xiǎn)，因此可以推測(cè)其顯然樂意接受NT篩查，而年輕婦女認(rèn)為自己是低危人群沒有必要。DeGraaf等[19]評(píng)價(jià)妊娠婦女對(duì)產(chǎn)前檢查的了解及詢問其喜歡的方法后報(bào)道，婦女們對(duì)Down綜合征及其產(chǎn)前篩查和診斷方法的了解有限，然而當(dāng)被告知后，絕大多數(shù)婦女明顯喜歡妊娠早期篩查而忽視妊娠10~15周Down綜合征妊娠的流產(chǎn)率。當(dāng)被問及篩查的接受性時(shí)，41%年輕婦女表示不愿意，而高危組僅9%。

NT增加并不等于胎兒異常，一旦除外染色體缺陷，85%以上胎兒NT45mm的妊娠最終分娩健康新生兒，NT45~64mm及65mm以上的幾率分別為75%和45%[20]。NT第95百分位者應(yīng)于妊娠中期行超聲心動(dòng)圖及詳細(xì)的超聲檢查，靜脈導(dǎo)管多普勒流速測(cè)量對(duì)確認(rèn)有染色體和/或心臟缺陷及那些預(yù)后相對(duì)較差的胎兒可能有幫助。許多作者強(qiáng)調(diào)檢查前告知父母NT篩查的可能含義，詳細(xì)解釋檢查的目的及可供選擇的篩查方法。普遍認(rèn)為對(duì)NT增加而核型正常組的咨詢尤其困難。許多研究證實(shí)，即使缺陷不可見時(shí)亦不可能排除伴隨的缺陷，因?yàn)樽匀涣鳟a(chǎn)的危險(xiǎn)增加。因此有必要對(duì)所有NT增加而核型正常的胎兒進(jìn)行隨訪，了解其伴隨的胎兒發(fā)病率及死亡率。

妊娠早期篩查Down綜合征是產(chǎn)前診斷領(lǐng)域的一項(xiàng)令人欣喜的新進(jìn)展。目前的研究支持妊娠早期NT篩查至少檢出75%以上Down綜合征胎兒，假陽(yáng)性率5%。為得到滿意的結(jié)果，應(yīng)結(jié)合妊娠年齡和妊娠周并保證完善的操作技術(shù)、充分的檢查時(shí)間及外界對(duì)檢查質(zhì)量的監(jiān)控。妊娠早期聯(lián)用超聲、血清學(xué)標(biāo)記篩查可能提高Down綜合征檢出率。

參考文獻(xiàn)

1MulveyS，BakerL，EdwardsA，etal.Optimisingthetimingfornuchaltranslucencymeasurement[J].PrenatDiagn，2002，22：775777

2HaakMC，BartelingsMM，JacksonDG，etal.Increasednuchaltranslucencyisassociatedwithjugularlymphaticdistension[J].HumReprod，2002，17：10861092

3FasterT.Firsttrimesternuchaltranslucencyscreening[J].JUltrasoundMed，2002，21：481483

4ChenM，LamYH，TangMH，etal.Theeffectofethnicoriginonnuchaltranslucencyat1014weeksofgestation[J].PrenatDiagn，2002，22：576578

5GasiorekWiensA，TercanliS，KozlowskiP，etal.Screeningfortrisomy21byfetalnuchaltranslucencyandmaternalage:amulticenterprojectinGermany,AustriaandSwitzerland[J].UltrasoundObstetGynecol，2001，18：645648

6ZoppiMA，IbbaRM，F(xiàn)lorisM，etal.Fetalnuchaltranslucencyscreeningin12,495pregnanciesinSardinia[J].UltrasoundObstetGynecol，2001，18：649651

7ChasenST，SharmaG，KalishRB，etal.FirsttrimesterscreeningforaneuploidywithfetalnuchaltranslucencyinaUnitedStatespopulation[J].UltrasoundObstetGynecol，2003，22：149151

8SnijdersRJ，ThomEA，ZacharyJM，etal.Firsttrimestertrisomyscreening:nuchaltranslucencymeasurementtrainingandqualityassurancetocorrectandunifytechnique[J].UltrasoundObstetGynecol，2002，19：353359

9MichailidisGD，PapageorgiouP，EconomidesDL.Assessmentoffetalanatomyinthefirsttrimesterusingtwoandthreedimensionalultrasound[J].BrJRadiol，2002，75：215219

10CaniniS，PrefumoF，F(xiàn)amularoL，etal.Comparisonoffirsttrimester,secondtrimesterandintegratedDownssyndromescreeningresultsinunaffectedpregnancies[J].ClinChemLabMed，2002，40：600603

11LamYH，LeeCP，SinSY，etal.ComparisonandintegrationoffirsttrimesterfetalnuchaltranslucencyandsecondtrimestermaternalserumscreeningforfetalDownsyndrome[J].PrenatDiagn，2002，22：730735

12RozenbergP，MalagridaL，CuckleH，etal.Downssyndromescreeningwithnuchaltranslucencyat12+0~14+0weeksandmaternalserummarkersat14+1~17+0weeks：aprospectivestudy[J].HumReprod，2002，17：10931098

13VonKaisenbergCS，GasiorekWiensA，BielickiM，etal.Screeningfortrisomy21bymaternalage,fetalnuchaltranslucencyandmaternalserumbiochemistryat1114weeks：aGermanmulticenterstudy[J].JMaternFetalNeonatalMed，2002，12：8994

14BindraR，HeathV，LiaoA，etal.Onestopclinicforassessmentofriskfortrisomy21at1114weeks：aprospectivestudyof15,030pregnancies[J].UltrasoundObstetGynecol，2002，20：219225

15SpencerK，SpencerCE，PowerM，etal.Screeningforchromosomalabnormalitiesinthefirsttrimesterusingultrasoundandmaternalserumbiochemistryinao