擴張型椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)定的臨床觀察

擴張型椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)定的臨床觀察【摘要】通過對腰椎不穩(wěn)定患者使用擴張型椎間融合器治療的臨床觀察，探討其在腰椎不穩(wěn)定中的治療效果、適應(yīng)證和注意事項。［方法］對42例患者均采用后路椎管減壓，椎間盤組織切除，擴張型椎間融合器植入椎間融合，觀察治療效果。［結(jié)果］術(shù)后經(jīng)6個月～6年隨訪，JOA評分優(yōu)良率為95％，椎間隙高度恢復(fù)率、復(fù)位率、骨愈合率均達％。［結(jié)論］正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，注意術(shù)中技術(shù)操作，擴張型椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)定可有效恢復(fù)椎間隙高度，提高骨愈合率。對Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫可有效復(fù)位，保持腰椎穩(wěn)定，改善臨床癥狀，是一種治療腰椎不穩(wěn)定的理想方法。

【關(guān)鍵詞】腰椎不穩(wěn)定椎間融合椎間融合器擴張型

Abstract：［Objective］Toevaluatethecurativeeffect，indicationandcareforcage，thepatientswithlumbarvertebraeinstabilityweretreatedby1umbarinterbodyecstaticfusioncage.［Method］Therewere42patients，male31andfemale11，aged35~78years(averaged46years)andsufferedwithspondylolisthesisofisthmusnonunionin26casesanddegenerativespondylolisthsisin16cases，includingspondylolisthsisofL3、45cases，ofL4、523casesandofL5S114toMeyerdingclassification，thereweregradeIspondylolisthsis29casesandgradeⅡ13patientsweretreatedwithdecompressionoflumbarcanal，resectionofvertebraldisc，insertionofecstaticfusioncurativeeffectwasobservedandevaluated.［Result］Patientswerefollowedupfor6monthsto6years，theresultsweregoodrateofJOAscores95％，therecoveryrateofinterspinalheight，reductionandbonefusionratewereupto98％.［Conclusion］ForlumbarspondylolisthesisofgradeⅠ～Ⅱ，theecstaticfusioncagehasgoodeffectonrecoveryofinterspinalheight，improvementofbonefusionrate，maintaininglumbarstability，relievingclinicalisagoodcurativemethodforlumbarvertebraeinstability.

Keywords:lumbarvertebrae；instability；lnterspinousfusion；Lumbarinterbodyfusioncage;ecstaticfusion

椎體間植骨融合術(shù)是治療腰椎不穩(wěn)定效果最好的方法之一。既往部分學(xué)者使用普通椎間融合器行椎間植骨融合治療腰椎不穩(wěn)定，常因手術(shù)適應(yīng)證選擇和術(shù)中操作不當而造成手術(shù)失敗，特別是椎間融合器下陷和滑脫將嚴重影響術(shù)后療效。因而，目前大多數(shù)學(xué)者主張加用椎弓根螺釘系統(tǒng)，但卻明顯增加了手術(shù)難度、創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔(dān)。本科自2000年3月～2006年8月采用一種擴張型鈦合金螺紋椎間融合器行單純后路椎體間融合治療腰椎不穩(wěn)定42例，取得了滿意的療效。

1材料與方法

臨床資料

本組42例中，男31例，女11例；年齡35~78歲，平均46歲，病程6個月～21年，峽部裂滑脫26例，退行性滑脫16例。L3、4滑脫5例，L4、5滑脫23例，L5S1滑脫14例。根據(jù)Meycrding分類，Ⅰ度29例，Ⅱ度13例。術(shù)前所有患者均有下腰痛或腰腿疼痛臨床表現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為雙下肢或單下肢間歇性跛行。本組患者術(shù)前均常規(guī)攝正側(cè)、雙斜位和屈伸位動態(tài)X線片，38例行CT或MRI檢查，以了解椎管和脊髓情況。術(shù)后l周常規(guī)攝正側(cè)位X線片，測量滑脫即刻復(fù)位率和椎間隙高度恢復(fù)率。

手術(shù)方法

患者取俯臥位，術(shù)前定位，后正中切口入路。顯露棘突及雙側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突，切除病椎全椎板及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，擴大神經(jīng)根管并松解神經(jīng)根，保護并牽開神經(jīng)根，切除椎間盤組織，必要時應(yīng)用絞刀徹底清除殘留椎間盤，選擇合適大小直徑的環(huán)鉆行雙側(cè)鉆孔，絲錐攻絲，使用與環(huán)鉆直徑一致的擴張型椎間融合器分別植入椎間隙兩側(cè)，緩慢將椎間融合器中間螺帽擰入底部，使融合器前中部膨脹撐開，以恢復(fù)椎間隙和腰椎前曲生理弧度。將減壓取出的自體骨剪碎填入椎間融合器內(nèi)，擰緊后蓋，沖洗并縫合傷口。傷口愈合拆線后，即可戴腰圍下地行走。

療效評價

所有病例隨訪6個月～6年，平均2年3個月。采用日本骨科學(xué)會推薦的下腰部評估系統(tǒng)，其指標包括主觀癥狀和臨床體征。無癥狀者15分，術(shù)前和隨訪時行二次評估，測量好轉(zhuǎn)率，結(jié)果判定：RIS＞75％為優(yōu)，50％~75％為良，25％~49％為中，0％～24％或JOA評分低于術(shù)前者為差。術(shù)前、術(shù)后和最終隨訪時常規(guī)攝腰椎正側(cè)、雙斜位和屈伸動態(tài)X線片。分別測量術(shù)前、術(shù)后和最終隨訪時的椎體滑脫率和復(fù)位率，椎間隙高度和骨融合率，用配對設(shè)計的t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2結(jié)果

JOA評分

優(yōu)24例，良16例，中2例，優(yōu)良率95％。椎間隙高度恢復(fù)率、復(fù)位率、骨愈合率均達％。

滑脫率和復(fù)位率

按Tailard方法測量椎體滑脫率，復(fù)位率=／術(shù)前滑脫率×100%。術(shù)后與術(shù)前滑脫率和復(fù)位率比較，滑脫率明顯降低，復(fù)位率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪時與術(shù)后復(fù)位率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表1。

椎間隙高度

測量術(shù)前、術(shù)后和隨訪時椎間隙高度分別為：mm、mm、mm。術(shù)后與術(shù)前比較，椎間隙高度明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪時與術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表1術(shù)前、術(shù)后和隨訪時滑脫率和復(fù)位率比較術(shù)后1例病人右側(cè)伸母肌力減弱，6個月后肌力恢復(fù)。2例因滑脫部位硬膜與黃韌帶緊密黏連，術(shù)中分離時硬膜撕裂，修補后未見有腦脊液漏發(fā)生。所有患者骨融合部位3～6個月均獲得骨性融合，未見椎間融合器位置后移或下沉。典型病例見圖1、2。

圖1典型病例1，擴張型鈦合金螺紋椎間融合器行單純后路椎體間融合治療腰椎不穩(wěn)定1a.術(shù)前；1b.術(shù)后圖2典型病例2，擴張型鈦合金螺紋椎間融合器行單純后路椎體間融合治療腰椎不穩(wěn)定2a.術(shù)前；2b.術(shù)后

3討論

腰椎退行性變引起的椎間隙狹窄、椎體小關(guān)節(jié)松弛增生等導(dǎo)致椎體滑移，引起腰椎管狹窄造成相應(yīng)節(jié)段脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓。多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不能緩解，常常需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是阻止滑脫所致脊柱不穩(wěn)定的發(fā)展并緩解臨床癥狀，手術(shù)原則是椎管減壓、椎體復(fù)位、堅強固定和植骨融合〔1〕。椎管徹底減壓后，如何使滑脫的椎體復(fù)位，并保持節(jié)段性穩(wěn)定是影響療效的主要因素〔2〕。20世紀80年代以來，椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的廣泛使用使該疾病的治療效果顯著提高。該方法雖然復(fù)位作用較好，但椎間縱向撐開作用差，椎間隙高度恢復(fù)不明顯。此外，該固定系統(tǒng)對脊柱前中部支撐穩(wěn)定作用改善不明顯，椎間不穩(wěn)定因素依然存在〔3〕。脊柱后方和后外側(cè)植骨易吸收導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成，使絕大部分軸向應(yīng)力和剪力由內(nèi)固定裝置承載，易發(fā)生椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)斷釘或斷棒造成椎體再次滑脫。為了克服上述缺點，提高手術(shù)療效，自20世紀90年代初椎間融合器應(yīng)用于臨床，經(jīng)生物力學(xué)實驗證實椎間融合器通過置入椎間隙后的界面固定原理而達到節(jié)段性穩(wěn)定作用。椎間融合器置入時的撐開力可使椎間盤纖維環(huán)和前后縱韌帶處于張力狀態(tài)，同時腰部肌肉的動力收縮和垂直自身體重有助于融合器保持穩(wěn)定，即所謂的“撐開-壓縮-張力帶”效應(yīng)，因而椎間融合器具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性和即刻復(fù)位固定功能〔4〕。此外，融合器內(nèi)植入的自體松質(zhì)骨具有較好骨誘導(dǎo)能力，并通過與椎體骨的緊密接觸最終達到生物融合目的。有學(xué)者認為，單獨使用圓形或方型的普通椎間融合器行椎體間融合易出現(xiàn)融合器后移、沉陷或椎間不融合等并發(fā)癥〔5〕。因而，多數(shù)作者主張椎弓根釘系統(tǒng)與椎間融合器聯(lián)合應(yīng)用，但兩者聯(lián)合應(yīng)用增加了手術(shù)創(chuàng)傷和難度，以及病人痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。

作者采用新型擴張型螺紋式椎間融合器單純行后路椎間融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)定，經(jīng)隨訪，無1例發(fā)生融合器后移及沉陷，椎體間骨性融合率達100％，恢復(fù)的椎間隙高度無丟失。該融合器設(shè)計獨特，表面涂層為羥基磷灰石，有利于與椎體骨性終板產(chǎn)生生物性骨融合。其內(nèi)部結(jié)構(gòu)類似工業(yè)應(yīng)用膨脹螺釘，融合器前中部為四葉型，中間為膨脹螺帽。融合器植入椎體間后，將中間膨脹螺帽擰入融合器底部時，融合器前中部擴張，直徑增大，其直徑形成前大后小狀態(tài)，這種狀態(tài)符合腰椎間隙前寬后窄的生理結(jié)構(gòu)，并可很好恢復(fù)腰椎前曲的生理弧度，更能有效的防止融合器的后移。為了減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意：椎管減壓要徹底，切除病變椎體全椎板外，還應(yīng)徹底切除病變椎間隙椎間盤組織和峽部纖維組織，充分進行神經(jīng)根管減壓，必要時可行椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1／3切除，以達到充分的椎管和神經(jīng)根管減壓。選擇合適型號椎間融合器，融合器過大可導(dǎo)致植入困難或因過度牽開椎間隙而牽拉刺激損傷神經(jīng)根，融合器過小則不能有效恢復(fù)椎間隙高度。常規(guī)選擇融合器的直徑應(yīng)比椎間隙高度大4～6mm。術(shù)中應(yīng)盡量保留椎體骨性終板的完整性，椎體最大強度存在于終板，如椎體骨性終板損壞較多，則易發(fā)生融合器沉陷或植骨不愈合。該項技術(shù)只適用于椎體Ⅱ度以內(nèi)滑脫，滑脫在Ⅱ度以上者應(yīng)加用椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定。

【參考文獻】

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