腫瘤介入治療(詳細(xì))

腫瘤介入治療(詳細(xì))第一頁，共75頁。腫瘤介入治療西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科秦天潔2012-11-29第二頁，共75頁。一、掌握腫瘤介入治療概念，原理，分類。二、掌握腫瘤介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥，不良反應(yīng)，并發(fā)癥及其處理，術(shù)后注意事項。三、掌握原發(fā)性肝癌介入治療各種方法的適應(yīng)癥及禁忌癥。第三頁，共75頁。介入放射學(xué)(interventionalradiology,IR)

在影像診斷的基礎(chǔ)上，在醫(yī)學(xué)影像圖像的引導(dǎo)下，利用多種介入器材，完成穿刺活檢、管腔成形術(shù)、局部藥物灌注、栓塞治療、組織消融治療，通道建立、濾器安放，體液引流（膿液、膽汁、積液、積血）等操作，對疾病進行診斷和治療的一門科學(xué)。第四頁，共75頁。20世紀(jì)70年代開始發(fā)展:醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床治療學(xué)特點:創(chuàng)傷小、方便快捷，應(yīng)用范圍廣泛如腎動脈栓塞治療

在肝癌的治療中具有不可替代的地位第五頁，共75頁。腫瘤介入治療主要采用經(jīng)腫瘤血管動脈灌注化療腫瘤血管栓塞治療腫瘤局部穿刺化療物理消融治療基因介入治療等技術(shù)。第六頁，共75頁。腫瘤介入治療的基本原理從腫瘤供養(yǎng)動脈直接將化療藥物注入腫瘤區(qū)域內(nèi)與全身靜脈化療相比：

局部化療藥濃度高全身的副反應(yīng)小

輔以動脈栓塞，切斷了腫瘤的能量供應(yīng)使腫瘤細(xì)胞缺血、缺氧，饑餓而亡栓塞劑沉積使化療藥物緩慢釋放第七頁，共75頁。腫瘤介入治療分類按診療系統(tǒng)分類

介入心臟學(xué)

神經(jīng)介入學(xué)

胃腸或普通介入學(xué)

按治療目的分類

診斷性介入放射技術(shù)

治療性介入放射技術(shù)第八頁，共75頁。腫瘤介入治療分類按操作方式分類

血管內(nèi)介入治療

非血管內(nèi)介入治療第九頁，共75頁。腫瘤介入治療分類（一）血管性介入治療：作用于病灶局部包括：腫瘤動脈化療術(shù)栓塞術(shù)化療栓塞術(shù)

第十頁，共75頁。1、選擇性動脈灌注化療將一根很細(xì)的特制導(dǎo)管在影像設(shè)備的引導(dǎo)下插到腫瘤的供血動脈內(nèi)注入化療藥物。特點：幾秒鐘后就會進入腫瘤藥量是靜脈藥量1/2～1/5第十一頁，共75頁。2、選擇性動脈栓塞術(shù)：采用血管栓塞劑如明膠海綿、不銹鋼圈、自體血凝塊等暫時或永久地栓塞腫瘤供血動脈姑息治療：緩解疼痛止血良性病變：血管瘤的栓塞

第十二頁，共75頁。3、化療栓塞術(shù)：供養(yǎng)動脈抗癌藥物＋栓塞劑

第十三頁，共75頁。（二）非血管性介入治療是指在醫(yī)學(xué)影象設(shè)備如X射線、CT、

B超、MRI的導(dǎo)引下，利用各種器械，通過血管以外的途徑，如經(jīng)人體生理腔道的自然開口或直接經(jīng)皮穿刺臟器，對疾病進行診斷和治療的技術(shù)。第十四頁，共75頁。

經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)管腔擴張內(nèi)支架成形術(shù)經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注藥術(shù)經(jīng)皮多電極射頻消融術(shù)診斷和鑒別診斷／實體瘤的治療

第十五頁，共75頁。常用的介入材料：穿刺針；第十六頁，共75頁。常用的介入材料：導(dǎo)管第十七頁，共75頁。常用的介入材料：導(dǎo)絲；第十八頁，共75頁。常用的介入材料：導(dǎo)管鞘第十九頁，共75頁。腫瘤介入治療的化療藥物和栓塞劑的選擇（一）化療藥物選擇原則同系統(tǒng)化療對于血供較差的腫瘤：經(jīng)皮穿刺注射無水酒精第二十頁，共75頁。（二）常用藥物

1.常用化療藥物

2.常用栓塞劑

明膠海綿碘化油無水酒精第二十一頁，共75頁。腫瘤介入診斷治療

1）肝癌、肝動脈灌注化療及栓塞治療；2）胃癌的腹腔動脈灌注治療；

3）宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌的腹主動脈或髂總動脈灌注化療；

第二十二頁，共75頁。4）肺癌支氣管動脈灌注化療

5）腎癌的灌注化療及栓塞

6）結(jié)腸癌腸系膜上下動脈灌注第二十三頁，共75頁。腫瘤介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥

⒈原發(fā)性肝癌、支氣管肺癌、頭頸部腫瘤、胃癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等不宜手術(shù)者及四肢惡性腫瘤⒉對病灶大：先介入治療使腫瘤縮小再行二期手術(shù)切除術(shù)后介入治療預(yù)防復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

第二十四頁，共75頁。⒊肝腎功能基本正常：白細(xì)胞3.5×109/L以上重要臟器（心、肝、腎）功能代償良好。第二十五頁，共75頁。（二）禁忌癥：1、白細(xì)跑﹤3.0×109

/L，血小板﹤70×109/L2、造影劑過敏3、嚴(yán)重的心、肝、腎功能失代償、黃疸、腹水、惡病質(zhì)4、全身多個部位轉(zhuǎn)移5、手術(shù)部位或全身的急性感染第二十六頁，共75頁。腫瘤介入治療的不良反應(yīng)

動脈灌注化療：常見：惡心、嘔吐、食欲不振，白細(xì)胞、血小板下降，脫發(fā)，乏力，短暫肝、腎功能改變。栓塞治療：腹痛、腹脹、發(fā)燒等栓塞后綜合征異位栓塞（嚴(yán)重并發(fā)癥）第二十七頁，共75頁。并發(fā)癥及其處理

（1）穿刺點出血或血腫：壓迫包扎大血腫：如果血腫壓迫附近血管和神經(jīng)，可以考慮手術(shù)清除慢性血腫：局部濕熱敷或次日理療，血腫內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶500～3000IU

第二十八頁，共75頁。（2）暫時性血管痙攣：局部疼痛妥拉蘇林25～50mg

局部熱敷內(nèi)臟血管痙攣：

2%利多卡因5ml，或肝素100～150mg/h第二十九頁，共75頁。（3）脊髓損傷：嚴(yán)重并發(fā)癥支氣管動脈尤其右側(cè)主干與4～6肋間動脈共干，后者與脊髓動脈吻合早期使用脫水劑：改善微循環(huán)：罌粟堿、煙酰胺等激素類藥物：減輕局部炎癥神經(jīng)營養(yǎng)藥物：ATP、輔酶A、維生素B6、維生素B12等一般2～3周恢復(fù)第三十頁，共75頁。（4）動脈血栓形成和栓塞：預(yù)防血栓形成：穿刺時動作輕柔，操作細(xì)心縮短導(dǎo)管在血管內(nèi)的時間導(dǎo)管插入血管后注入肝素血栓和栓塞形成：灌注溶栓劑如尿激酶10000IU/d或鏈激酶10000IU/h。第三十一頁，共75頁。（5）其他并發(fā)癥：感染、瘺管形成血管損傷或穿破動脈夾層假性動脈瘤血管內(nèi)導(dǎo)管絲斷落或?qū)Ч艽蚪Y(jié)預(yù)防：插管過程中掌握要領(lǐng)，正確操作第三十二頁，共75頁。介入治療術(shù)后注意事項

術(shù)后絕對臥床休息12小時以上防止出血及血栓脫落

觀察有無下肢變冷、發(fā)紫、傷口有無滲血術(shù)后可能會出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、疼痛等不適第三十三頁，共75頁。原發(fā)性肝癌介入治療㈠肝動脈化療和肝動脈栓塞㈡射頻消融治療㈢化學(xué)消融治療㈣經(jīng)皮微波凝固治療術(shù)第三十四頁，共75頁。門靜脈結(jié)構(gòu)第三十五頁，共75頁。㈠肝動脈化療和肝動脈栓塞⒈肝動脈化療（HAI）適應(yīng)癥：①失去手術(shù)機會②肝功能較差或難以超選擇性插管置泵③肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)或預(yù)防性肝動脈灌注化療第三十六頁，共75頁。⒉肝動脈化療（HAI）禁忌癥：絕對禁忌證：全身情況衰竭肝功能衰竭：腹水黃疸低蛋白血癥白細(xì)胞<3×109/L

血小板<50×109/L第三十七頁，共75頁。⒊操作方法⑴肝動脈插管化療：經(jīng)皮穿刺，動脈內(nèi)插管至靶腫瘤動脈，再以等于或小于靜脈給藥的劑量動脈內(nèi)灌注化療正常：20%~25%肝動脈75%~85%門靜脈原發(fā)性肝癌：90%~95%肝動脈第三十八頁，共75頁。一次沖擊性∶指在短時間內(nèi)，將藥物注入靶動脈，然后拔管結(jié)束治療動脈阻斷化療：用球囊導(dǎo)管插入靶動脈，然后使球囊膨脹阻斷動脈血流，再行化療藥物灌注主要用于肝、腎、盆腔和四肢惡性腫瘤治療

長期藥物灌注導(dǎo)管留置時間較長，灌注可為持續(xù)性。

第三十九頁，共75頁。⒋肝動脈栓塞（HAE）適應(yīng)癥：

無肝腎功能嚴(yán)重障礙，無門靜脈主干完全阻塞肝腫瘤切除術(shù)前：使腫瘤縮小，利于切除，同時能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移小肝癌第四十頁，共75頁。外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者控制疼痛、出血及動靜脈瘺肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動脈栓塞術(shù)肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)者急癥肝癌破裂出血第四十一頁，共75頁。⒌肝動脈栓塞（HAE）禁忌癥：

肝功能嚴(yán)重障礙：嚴(yán)重黃疸（膽紅素>51μmol/L）

ALT>120U（視腫瘤大?。┠δ苷系K腹水重度肝硬化肝功能屬ChildC級

第四十二頁，共75頁。門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者腎功不全感染，如肝膿腫癌腫占全肝70﹪或以上者白細(xì)胞<3×109/L；全身情況衰竭者第四十三頁，共75頁。6.并發(fā)癥：化療后綜合癥：惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛與血管內(nèi)操作相關(guān)的并發(fā)癥：血腫、動脈夾層形成、動脈痙攣、閉塞應(yīng)激性潰瘍和消化道出血第四十四頁，共75頁。肝動脈損傷、肝實質(zhì)損害、肝膿腫、肝破裂、膽汁瘤胰腺功能受損，急性壞死性胰腺炎或胰腺梗死脂性肺炎，肺梗死骨髓抑制造影劑過敏：急性、遲發(fā)性第四十五頁，共75頁。7.預(yù)后：肝癌TACE術(shù)后

1年生存率：69.1﹪～83﹪3年生存率：35.1﹪～

58﹪5年生存率：19.6﹪～

34﹪10年生存率：12.1﹪～

25﹪第四十六頁，共75頁。圖1：肝癌介入前CT見肝右葉巨塊型肝癌，約16X12厘米。圖2：肝癌介入后藥物分布良好，邊沿連續(xù)，無活癌灶。圖1圖2第四十七頁，共75頁。TACE治療右葉肝癌第四十八頁，共75頁。肝動脈栓塞化療后第四十九頁，共75頁。肝癌的供血動脈化療栓塞后

第五十頁，共75頁。肝癌，肝動靜脈瘺治療后動靜脈瘺口基本閉塞

第五十一頁，共75頁。動脈栓塞治療前后比較第五十二頁，共75頁。射頻消融治療（radiofrequencyablation，RFA）1.適應(yīng)癥：不愿手術(shù)的小肝癌肝硬化嚴(yán)重而肝癌病灶局限者手術(shù)切除后復(fù)發(fā)性肝癌或殘存小癌結(jié)節(jié)第五十三頁，共75頁。不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌直徑<7.0cm，數(shù)目少于3個的肝癌可一次損毀可見病灶直徑<10cm的巨塊型肝癌可聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療肝動脈栓塞治療后栓塞劑聚集不全、有腫瘤殘余者肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者第五十四頁，共75頁。⒉禁忌癥重度黃疸、腹水、嚴(yán)重肝腎功能損害嚴(yán)重心功能不全、呼吸功能衰竭彌漫性肝癌第五十五頁，共75頁。血小板計數(shù)<60×109/L，凝血酶原時間明顯延長，有嚴(yán)重出血傾向者腫瘤包繞有重要血管或膽管者全身狀況差或腫瘤惡病質(zhì)感染處于活動期孕婦第五十六頁，共75頁。⒊操作技術(shù)：在超聲或CT引導(dǎo)下，將直徑僅2毫米的射頻電極針，經(jīng)皮穿刺進入腫瘤組織，并呈傘狀展開9根細(xì)電極“鎖定”腫瘤通過發(fā)射460KHz的交變電流，使腫瘤組織中的離子產(chǎn)生振蕩并發(fā)熱，局部溫度最高可達120℃，從而達到殺死腫瘤的目的在計算機的監(jiān)控下進行，20分鐘左右一次消融直徑5～7厘米的球形凝固壞死灶第五十七頁，共75頁。⒋并發(fā)癥發(fā)熱、腹痛、胸悶；胸腔積液、氣胸；肝包膜下出血；腹腔出血；肝膿腫；第五十八頁，共75頁。膽汁瘤；肝動脈-門靜脈瘺，膽管-門靜脈瘺；胃腸道穿孔；針道種植轉(zhuǎn)移；皮膚灼傷；呃逆。第五十九頁，共75頁。⒌預(yù)后

1年生存率：94﹪2年生存率：86﹪3年生存率：68﹪5年生存率：40﹪。第六十頁，共75頁。CT引導(dǎo)射頻消融第六十一頁，共75頁。B超引導(dǎo)射頻消融第六十二頁，共75頁。射頻消融后對比第六十三頁，共75頁。化學(xué)消融治療⒈適應(yīng)癥、禁忌癥同射頻消融。⒉并發(fā)癥：發(fā)熱、腹痛、胸悶胸腔積液、氣胸肝包膜下出血呃逆第六十四頁，共75頁。⒊技術(shù)方法：以腫瘤體積的體積（cm3）確定無水酒精用量，或20~25ml為一個穿刺部位的基礎(chǔ)用量，注射速度要達到4~5ml/s，形成半徑約2.0cm的球形消融灶若腫瘤直徑較大：多點穿刺/次多次消融/間隔1周2~5次

第六十五頁，共75頁。

完全消融的指征：

超聲檢查見腫瘤區(qū)域：高回聲無明顯血流信號增強CT掃描：腫瘤呈完全的低密度影無增強信號第六十六頁，共75頁。⒋不良反應(yīng)：疼痛低熱肝功一過性損害第六十七頁，共75頁。⒌預(yù)后：無水乙醇化學(xué)消融（PEI）治療小肝癌幾乎達到根治的療效

1年生存率：97.7﹪3年生存率：70.3﹪5年生存率：51.6﹪7年