外周神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用

外周神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)刺激儀

近年來，神經(jīng)刺激儀技術(shù)的發(fā)展使得下肢神經(jīng)阻滯在臨床得到

一般資料隨機(jī)選擇擇期單側(cè)下肢手術(shù)的病人60例，年齡18～75歲，體重44～85kg，手術(shù)時(shí)間30～150min。

藥品及材料StimuplexHNS-11神經(jīng)刺激儀及絕緣針，一次性神經(jīng)麻醉包，局麻藥為1%利多卡因和%羅哌卡因混合液加1：40萬(wàn)腎上腺素。

麻醉方法患者入室后予心率,血壓等常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，開放靜脈并吸氧。確定穿刺點(diǎn)后，將神經(jīng)刺激定位電流定于～,頻率2Hz,兩極分別與穿刺針和患者相連。緩慢進(jìn)針，當(dāng)穿刺針釋放的電流刺激神經(jīng)引起相應(yīng)的肌群收縮后，固定穿刺針并將電流減少至～，如仍有肌群收縮，說明已達(dá)到預(yù)定的神經(jīng)附近，回抽確定為刺入血管后注藥。

麻醉選擇根據(jù)手術(shù)范圍不同及是否應(yīng)用止血帶，將60例病人分成三組

A組：18例，應(yīng)用單純坐骨神經(jīng)阻滯，包括不上止血帶的足部清創(chuàng)術(shù)。B組：30例，應(yīng)用股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，包括上止血帶的下肢手術(shù)。C組：12例，應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，包括上止血帶的膝關(guān)節(jié)手術(shù)。

麻醉效果測(cè)評(píng)以針刺法測(cè)試手術(shù)區(qū)域皮膚痛覺及耐受止血帶兩項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)定麻醉效果，可分為三級(jí)：1級(jí)：針刺手術(shù)區(qū)域皮膚完全無(wú)痛，且可耐受止血帶至手術(shù)結(jié)束。2級(jí)：針刺手術(shù)區(qū)域皮膚有微痛，耐受止血帶至手術(shù)開始后半小時(shí)有痛感，予靜脈滴注度冷丁25～40mg或氯胺酮15～30mg后可完成手術(shù)。3級(jí)：針刺手術(shù)區(qū)域皮膚疼痛明顯，不能耐受止血帶，需改用其他方式麻醉完成手術(shù)。

2結(jié)果

麻醉效果A組均為1級(jí)；B組1級(jí)27例，2級(jí)3例；C組1級(jí)11例，2級(jí)1例。

術(shù)中指標(biāo)監(jiān)測(cè)以平靜狀態(tài)下的血壓，心率，血氧飽和度為麻醉前的對(duì)照，所有患者神經(jīng)阻滯后的循環(huán)，呼吸變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后回訪以麻醉操作完畢起計(jì)時(shí)，平均鎮(zhèn)痛時(shí)間為9h。術(shù)后回訪患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，循環(huán)及呼吸系統(tǒng)障礙，惡心嘔吐，頭痛，腰背痛及尿潴留。術(shù)后患者無(wú)需禁食。

3討論

下肢外周神經(jīng)阻滯適用于髖關(guān)節(jié)以下的下肢手術(shù)，安全性高，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)便，麻醉效果確切，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。近年來，神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)的臨床應(yīng)用，提高了外周神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和阻滯效果。

外周神經(jīng)阻滯用于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸增多的原因包括［3］：ASAⅢ～Ⅳ級(jí)病人接受四肢、下腹部手術(shù)的手術(shù)量增加；門診手術(shù)量的增加，加快病床周轉(zhuǎn)的需要；對(duì)機(jī)體病理生理影響小；醫(yī)療費(fèi)用緊縮的需要；便于有效地術(shù)后鎮(zhèn)痛，無(wú)需特殊的監(jiān)測(cè)；減少了圍手術(shù)期病人對(duì)阿片類藥物的需求及其相關(guān)的副作用。單獨(dú)神經(jīng)阻滯麻醉或與麻復(fù)合施行某些手術(shù)時(shí)證明，病人住院天數(shù)能顯著縮短，并可提供早期功能鍛煉的條件［4］。

外周神經(jīng)定位阻滯的優(yōu)點(diǎn)外周神經(jīng)阻滯是一種操作簡(jiǎn)便、安全有效、對(duì)患者影響較小的麻醉方法，與椎管內(nèi)麻醉相比，適應(yīng)證廣，禁忌證相對(duì)較少。下肢手術(shù)通常選擇連續(xù)硬膜外麻醉，遇有凝血功能障礙等禁忌證或脊柱畸形、嚴(yán)重骨質(zhì)增生等無(wú)法成功穿刺置管時(shí)，只能選用全身麻醉，這樣不僅增加了患者的費(fèi)用，也存在全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。外周神經(jīng)阻滯為此類患者提供了較為滿意的麻醉方法。另外，較之傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉，具有術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)、對(duì)胃腸道功能無(wú)影響、無(wú)脊麻后頭痛、術(shù)后惡心嘔吐，不需術(shù)后禁食等優(yōu)點(diǎn)［5］。

傳統(tǒng)上外周神經(jīng)阻滯有賴于病人的配合，針刺異感的出現(xiàn)，可引起病人不適，并易發(fā)生術(shù)后神經(jīng)損傷。神經(jīng)刺激器定位的方法用于外周神經(jīng)阻滯，其優(yōu)點(diǎn)有：阻滯成功的指標(biāo)客觀、明確，能提高阻滯麻醉的成功率；適用于無(wú)法準(zhǔn)確說明異感的病人；適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，減少了神經(jīng)阻滯定位時(shí)不適感；減少神經(jīng)的損傷［6］。

解剖下肢最主要的神經(jīng)支配來自于腰叢和腰骶叢。腰叢由T12前支一部分及L1～3前支和L4前支一部分組成。腰叢中最主要的神經(jīng)為股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，腰骶叢最主要的神經(jīng)為坐骨神經(jīng)。腰叢的腰肌間隙阻滯將產(chǎn)生全部腰神經(jīng)阻滯和部分骶神經(jīng)阻滯［7］，但在神經(jīng)阻滯的位置上，腰叢阻滯的位置比較接近于脊神經(jīng)根，效果也就接近于椎管內(nèi)阻滯，因而腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)下肢感覺和運(yùn)動(dòng)的阻滯較好。

局麻藥的選擇及用量腰叢神經(jīng)行走于腰大肌間隙，完全阻滯所需局麻藥容量不能少于30ml；坐骨神經(jīng)干粗大，位于臀大肌深面，所需局麻藥容量超過20ml。羅哌卡因?yàn)楦咝?、低毒的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性較布比卡因輕，是目前外周神經(jīng)阻滯的首選藥物。盡管如此，但在短時(shí)間內(nèi)注入如此大量，仍有可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，％的羅哌卡因用于腰叢一坐骨神經(jīng)阻滯大大減少了藥物總量，又保證了麻醉效果，值得推廣［8］。近年來有學(xué)者提出復(fù)合用藥，如局麻藥復(fù)合可樂定以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、減少局麻藥用量［9］。這應(yīng)是今后下肢神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)展的方向。

并發(fā)癥外周神經(jīng)阻滯可能發(fā)生硬膜外阻滯，一旦發(fā)生硬膜外阻滯，大量局麻藥進(jìn)入硬膜外腔主要存在兩方面的危險(xiǎn)。由于硬膜外腔對(duì)局麻藥吸收快，可能出現(xiàn)血漿局麻藥濃度過高，部分病人可引起局麻藥的毒性反應(yīng)；大容量的局麻藥進(jìn)入硬膜外腔可能出現(xiàn)麻醉平面過高，對(duì)于年老體弱者，可顯著影響患者的循環(huán)及呼吸功能［10］。4小結(jié)

外周神經(jīng)定位阻滯為局部用藥，可減少全身用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的副作用。同時(shí)它直接作用神經(jīng)，減少局麻藥的用量及不良反應(yīng)的發(fā)生。鎮(zhèn)痛效果滿意，無(wú)其他系統(tǒng)并發(fā)癥，是一種效果好副作用小的麻醉方法。特別適用于對(duì)手術(shù)麻醉耐受差的高?；颊?，并可提高麻醉的成功率和安全性。

【參考文獻(xiàn)】

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3黃宇光，徐仲煌，羅愛倫.外周區(qū)域阻滯與術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點(diǎn)和新方法.臨床麻醉雜志,2001，17：275-277.

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6黃偉芝.外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用概述.蛇志，2005，17：102-104.

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8王剛，趙國(guó)棟，季文進(jìn).低濃度羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的效果.廣東醫(yī)學(xué),2005,26：678-680.

9CasafiA，VinciguermF，CappellenG，etclonidinetothein-ductionbolusandpostoperativeinfusionduringcontinuousfenmralnel