淺論帶蒂軸型皮瓣修復(fù)足踝部Ⅳ度燒傷創(chuàng)面18例

淺論帶蒂軸型皮瓣修復(fù)足踝部Ⅳ度燒傷創(chuàng)面18例【摘要】目的了解帶蒂軸型皮瓣修復(fù)足踝部Ⅳ度燒傷創(chuàng)面的效果。方法采用6種不同類型帶蒂軸型皮瓣修復(fù)18例足踝部Ⅳ度燒傷創(chuàng)面，皮膚軟組織缺損范圍cm×cm～cm×cm，創(chuàng)基血運(yùn)差。結(jié)果術(shù)后15例皮瓣完全成活，3例部分壞死，I期愈合率%。所有患者均獲隨訪～2a，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)和足行走負(fù)重功能良好。結(jié)論帶蒂軸型皮瓣術(shù)后成活率高，能滿足足踝部Ⅳ度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)要求。

【關(guān)鍵詞】燒傷;皮瓣;踝;足

足踝部皮下軟組織和肌肉少，一些特殊原因燒傷常導(dǎo)致足踝部創(chuàng)面深在，血管、肌腱和骨等外露，常規(guī)的燒傷創(chuàng)面游離植皮無法修復(fù)這類創(chuàng)面。我們于2003年5月至2008年12月期間對(duì)18例足踝部Ⅳ度燒傷創(chuàng)面采用帶蒂軸型皮瓣進(jìn)行修復(fù)治療，取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

一般資料

本組18例，男15例，女3例;年齡12～52歲，平均歲。損傷原因有：摩托車尾氣管熱壓傷4例，電燒傷8例，化學(xué)燒傷3例，熱水袋燙傷2例，一氧化碳中毒后炭火燒傷1例。18例中合并明顯感染者3例。所有病例Ⅳ度燒傷創(chuàng)面均為單側(cè)，其中左側(cè)11例，右側(cè)7例。擴(kuò)創(chuàng)后皮膚軟組織缺損范圍cm×cm～cm×cm，均有深部重要組織如肌腱、骨和重要血管等外露，創(chuàng)面基底血運(yùn)差。所有患者均無營養(yǎng)代謝性和外周血管性疾病。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～17d。

治療

手術(shù)方法患者入院后創(chuàng)面局部予以%聚維酮碘紗布包扎換藥，靜脈輸注抗生素。完善相關(guān)術(shù)前檢查，電燒傷患者還需檢查心臟和患肢血管損傷情況。根據(jù)創(chuàng)面大小、部位和創(chuàng)面周圍組織條件，18例創(chuàng)面共選用了6種不同類型軸型皮瓣修復(fù)。⑴創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)18例：皮瓣移植前將壞死的軟組織盡量清除，包括壞死的肌肉、栓塞血管，必要時(shí)鑿去部分骨皮質(zhì)，盡可能保留仍有連續(xù)性的肌腱、神經(jīng)。電燒傷和熱壓傷患者深部軟組織壞死范圍可超過表面皮膚壞死范圍，擴(kuò)創(chuàng)時(shí)可能需切開正常皮膚探查。⑵逆行小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣8例(其中腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣6例，隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣2例)：分別以腓腸神經(jīng)和隱神經(jīng)走行為軸心線，皮瓣切取范圍最小者cm×cm，最大者×，修復(fù)踝前上和內(nèi)、外踝8處創(chuàng)面。4例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)時(shí)在其蒂部小隱靜脈處預(yù)留一根結(jié)扎絲線。⑶足背動(dòng)脈皮瓣3例：3例內(nèi)、外踝創(chuàng)面應(yīng)用順行足背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)，面積最大cm×cm，供區(qū)用大腿前外側(cè)中厚皮覆蓋。⑷足底內(nèi)側(cè)皮瓣3例：該皮瓣修復(fù)的2例創(chuàng)面位于足跟部，擴(kuò)創(chuàng)后有跟骨和跟腱外露，伴部分壞死。另1例創(chuàng)面位于足外側(cè)緣，擴(kuò)創(chuàng)后有第5跖骨外露。皮瓣切取面積cm×cm～cm×cm。⑸足外側(cè)皮瓣2例：此2例因手術(shù)后使用熱水袋取暖，意外發(fā)生持續(xù)溫?zé)釤齻?，?dǎo)致足跟外側(cè)緣Ⅳ度燒傷。擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面最大面積為cm×cm，深層組織變性壞死嚴(yán)重，跟骨外露，均應(yīng)用弧形足外側(cè)皮瓣移植修復(fù)。⑹小腿后側(cè)筋膜皮瓣2例：皮瓣設(shè)計(jì)在健肢小腿內(nèi)后側(cè)，營養(yǎng)血管為窩內(nèi)側(cè)皮動(dòng)脈，股骨內(nèi)、外上髁間連線下約2cm的中、內(nèi)交點(diǎn)為蒂部，皮瓣最寬處約8cm，長徑為17cm，外形似球拍狀。皮瓣游離后以交腿移植方式修復(fù)1例足踝部內(nèi)側(cè)創(chuàng)面和1例踝前創(chuàng)面，供區(qū)和蒂部肉面游離植皮。

術(shù)后處理皮瓣下對(duì)稱放置兩根引流管，術(shù)后予以持續(xù)負(fù)壓吸引，放置時(shí)間至少3d。若術(shù)后壞死組織多，則一根引流管滴入慶大霉素鹽水，另一根繼續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后靜滴低分子右旋糖酐及丹參5d，不使用抗凝止血藥。術(shù)側(cè)肢體適當(dāng)抬高，以利靜脈回流。

結(jié)果

本組患者住院日為20～55d。移植皮瓣術(shù)后均有不同程度腫脹，尤以逆行皮瓣和大面積皮瓣腫脹明顯。15例皮瓣術(shù)后全部存活，3例(2例逆行小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣，1例窩內(nèi)側(cè)皮動(dòng)脈筋膜蒂皮瓣)術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端邊緣明顯的發(fā)黑、壞死，最大壞死范圍約cm×cm，為皮膚和皮下脂肪壞死，深層的深筋膜仍存活，后期均行游離植皮修復(fù)。所有病例未出現(xiàn)明顯術(shù)后感染，15例創(chuàng)面I期愈合，1例踝部高壓電燒傷患者術(shù)后殘留竇道，歷時(shí)近3月?lián)Q藥處理竇道閉合。所有患者獲隨訪～2a，移植皮瓣色澤、質(zhì)地良好，無磨損、潰爛，部分病例局部臃腫明顯，有2例強(qiáng)烈要求二期整復(fù)修薄。18例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能均良好，能正常行走和負(fù)重。

典型病例

例1：患者男，12歲，右足踝部摩托車尾氣管熱壓傷并行走困難10d入院。術(shù)中見深筋膜壞死，內(nèi)踝骨膜壞死，有陳舊性血凝塊，曲肌腱、部分跟腱裸露，呈灰白樣壞死，擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面為cm×cm。術(shù)前預(yù)備施行足背動(dòng)脈島狀皮瓣移植，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)足背趾短伸肌和部分骨間肌瘀黑壞死，遂改用左側(cè)窩內(nèi)側(cè)皮動(dòng)脈筋膜蒂皮瓣交腿移植，皮瓣切取范圍達(dá)cm×cm。術(shù)后皮瓣最遠(yuǎn)端約cm寬皮膚發(fā)黑、壞死，在二期斷蒂手術(shù)同時(shí)行游離植皮覆蓋。術(shù)后隨訪13個(gè)月，皮瓣質(zhì)地良好，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及行走自如，外觀較滿意。詳見圖1。

a.術(shù)中，已切痂，仍有壞死組織;b.術(shù)后2月，局部較臃腫，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

圖1右足踝部尾氣管熱壓傷

例2：患者男，34歲，1000V高壓電燒傷右踝部并腫痛14d入院。手術(shù)中見深層脂肪、筋膜均壞死，擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面約cm×cm，跟腱、脛骨內(nèi)踝裸露，脛后靜脈栓塞，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)尚正常。切取比創(chuàng)面稍大的右側(cè)逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)游離皮片覆蓋。術(shù)后皮瓣全部存活，創(chuàng)面I期愈合，出院后穿戴彈力足套。16個(gè)月后隨訪，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及行走正常，局部稍臃腫。詳見圖2。

a.術(shù)前;b.術(shù)后1月，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

圖2右踝部電燒傷

2討論

本組病例中青年男性占大多數(shù)，原因可能與中青年男性從事危險(xiǎn)性操作的暴露率較高有關(guān)。致傷因素中電流和熱壓力占%，是本組足踝部Ⅳ度燒傷的主要損傷因素，且電流和熱壓力燒傷者深部組織損傷范圍常大于表面皮膚壞死面積。2例熱水袋燙傷患者均為住院剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦，由于術(shù)后直接使用熱水袋取暖致使持續(xù)性溫?zé)釥C傷而出現(xiàn)深度燒傷，這一點(diǎn)須引起醫(yī)護(hù)人員重視。

患者手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)后均有不同范圍的肌腱、骨關(guān)節(jié)、血管及神經(jīng)等深部組織外露，屬于Ⅳ度燒傷，創(chuàng)基缺乏血運(yùn)，需采用皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)。足踝部創(chuàng)面位于肢體末端，隨意皮瓣移植修復(fù)受到很大限制，幾乎沒有適宜選擇。軸型皮瓣含有知名血管，長寬比例限制小，轉(zhuǎn)移和覆蓋范圍大，適于修復(fù)Ⅳ度燒傷和創(chuàng)基缺乏血運(yùn)的創(chuàng)面。本組18例采用了6種軸型皮瓣移植修復(fù)，其中15例皮瓣全部存活，創(chuàng)面I期愈合率達(dá)%，3例皮瓣部分壞死者行Ⅱ期游離植皮愈合。

小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣由法國Masquelet于1992年首先報(bào)道，目前遠(yuǎn)端蒂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣已成為修復(fù)足踝部創(chuàng)傷缺損的首選方法[1]。逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣血供來源于腓動(dòng)脈肌間隔穿支血管(小腿后外側(cè)肌間隔)，其中最低一支在外踝上4～7cm處，這是Masquelet傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的軸心血管，切取皮瓣的部位通常在小腿中下段時(shí)皮瓣血運(yùn)有足夠保障。張發(fā)惠等[3-4]發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)小隱靜脈營養(yǎng)血管最遠(yuǎn)一支來源于跟外側(cè)動(dòng)脈穿支，深筋膜穿出點(diǎn)在外踝尖上(±)cm，因而此逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)可下移至踝上1～2cm。本組6例逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣的軸心設(shè)計(jì)在踝上3～6cm，蒂部均采用明道轉(zhuǎn)移，面積最大的1例皮瓣遠(yuǎn)端達(dá)窩下緣，該例患者術(shù)后皮瓣壞死范圍約cm×cm(縱距)，但深筋膜層未出現(xiàn)壞死，估計(jì)皮瓣壞死與皮瓣縫合張力大、蒂部旋轉(zhuǎn)角度大有關(guān)。對(duì)此類皮瓣中小隱靜脈的處理各方有不同觀點(diǎn)，李小靜等認(rèn)為倘若術(shù)中發(fā)現(xiàn)小隱靜脈干收集靜脈血的壓力不高，無“倒灌”現(xiàn)象，則靜脈干亦可不予結(jié)扎。我們于術(shù)中在旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)方小隱靜脈處預(yù)留結(jié)扎絲線，在術(shù)后48h內(nèi)根據(jù)皮瓣腫脹程度決定是否結(jié)扎小隱靜脈，發(fā)現(xiàn)結(jié)扎小隱靜脈后皮瓣腫脹不再加重，且腫脹消退加快。解剖隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)完整的脛骨膜，以免供區(qū)植皮成活不良。與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣相比，此皮瓣皮下脂肪組織少，本組應(yīng)用2例均全部存活，修復(fù)后外觀臃腫不明顯。

足底內(nèi)側(cè)皮瓣處于非負(fù)重的足弓部位，切取后對(duì)供區(qū)功能影響小，最適宜于足底負(fù)重部位缺損的修復(fù)。本組該皮瓣修復(fù)的3例創(chuàng)面位于足跟和足外側(cè)負(fù)重處，皮瓣修復(fù)后感覺功能恢復(fù)良好。我們切取皮瓣時(shí)均攜帶薄層趾短屈肌纖維，這樣可減少皮瓣?duì)I養(yǎng)血管損傷機(jī)會(huì)，明道轉(zhuǎn)移有利避免靜脈回流受阻。帶蒂足背動(dòng)脈皮瓣移植具有許多優(yōu)點(diǎn)，用于修復(fù)內(nèi)外踝處創(chuàng)面時(shí)不會(huì)有局部臃腫之虞，唯愈合后有2例足背供區(qū)出現(xiàn)增生性瘢痕。此外，切取皮瓣時(shí)應(yīng)注意解剖層次和適當(dāng)縫合固定，以防皮下組織分離和足背伸肌腱裸露。足外側(cè)皮瓣是以足跟外側(cè)動(dòng)脈為血管蒂的皮瓣，此皮瓣內(nèi)神經(jīng)血管解剖層次恒定，小隱靜脈位置居淺，足背外側(cè)皮神經(jīng)居中，跟外側(cè)動(dòng)脈處于最深面，解剖皮瓣的層次在骨膜、肌膜和腱膜淺面，由遠(yuǎn)及近分離。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免縫合切口和植皮區(qū)位于外踝和跟腱上面，否則可能造成日后磨損、疼痛和潰爛。

小腿后內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣具有多源性血供，主要為窩內(nèi)側(cè)皮動(dòng)脈。切取皮瓣為長蒂球拍狀，以利于交腿移植，皮瓣蒂部肉面植皮可以減少術(shù)后創(chuàng)面滲液和蒂部血管損傷。為了更好地適應(yīng)術(shù)后強(qiáng)制體位，我們讓患者術(shù)前先進(jìn)行2～3d體位訓(xùn)練，術(shù)后必要時(shí)可肌注鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。盡管如此，患者術(shù)后仍訴不適，甚至可能發(fā)生壓瘡，因此不宜作為創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)的首選。

總之，帶蒂軸型皮瓣血供豐富，轉(zhuǎn)移和覆蓋范圍大，無須昂貴的器械和高難度的顯微血管吻合技術(shù)，手術(shù)操作易于掌握，術(shù)后皮瓣成活率高，能滿足足踝部Ⅳ度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)要求。

【參考文獻(xiàn)】

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