探討老年股骨頸骨折患者圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合治療方法

探討老年股骨頸骨折患者圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合治療方法

摘要：【目的】探討老年股骨頸骨折患者圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。【方法】回顧性分析59例股骨頸骨折行手術(shù)治療的老年患者的圍手術(shù)期資料，根據(jù)患者術(shù)后并發(fā)癥、患者主訴、關(guān)節(jié)功能及X線攝片等評價中西醫(yī)結(jié)合治療效果?！窘Y(jié)果】全部患者根據(jù)臨床實(shí)際分別采用AO空心加壓螺釘內(nèi)固定、人工股骨頭置換和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3種手術(shù)方法；術(shù)前55例合并內(nèi)科合并癥，其中以心血管系統(tǒng)疾患最為常見；術(shù)后除1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位，誘發(fā)心力衰竭加重而致死亡外，全部病例均未發(fā)生術(shù)口感染、下肢血管栓塞、腦血管意外、心梗、肺栓塞等常見并發(fā)癥，均順利出院?！窘Y(jié)論】積極的圍手術(shù)期評估和中西醫(yī)結(jié)合處理是老年股骨頸骨折患者手術(shù)治療成功的主要措施之一。

關(guān)鍵詞：股骨頸骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；老年人

老年股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率較高［1-3］，國外文獻(xiàn)記載達(dá)20%~30%，因而有較高的致殘率和死亡率。如何減少并發(fā)癥，降低死亡率及提高傷后的生活質(zhì)量是治療老年股骨頸骨折的核心問題。我院自2002年至2007年共收治68例老年患者，其中59例行手術(shù)治療，分別采用AO空心加壓螺釘內(nèi)固定、人工股骨頭置換和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3種方法，圍手術(shù)期通過中西醫(yī)結(jié)合方法處理，取得較好療效，并對手術(shù)病例的圍手術(shù)期處理情況進(jìn)行綜合分析探討，希望為臨床圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療提供有意義的參考?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

11一般資料共有59例患者行手術(shù)治療，男15例，女44例；年齡63~98歲，平均782歲；13例合并糖尿病，35例合并高血壓病，13例合并冠心病，10例合并慢性阻塞性肺病，10例合并感染，10例合并中風(fēng)后遺癥，1例合并慢性腎功能不全。

12手術(shù)方式及相關(guān)情況

121手術(shù)方式選擇根據(jù)患者年齡、骨折類型以及身體情況分別采用AO空心加壓螺釘內(nèi)固定、人工全髖關(guān)節(jié)置換和人工股骨頭置換術(shù)3種方法。對身體狀況差，合并疾病多，手術(shù)風(fēng)險極高危，而骨折類型屬于GardenⅠ型的病人使用AO空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，共有7例；對髖臼無病損，年齡大于70歲，或年齡小于70歲而活動能力差，手術(shù)有較高風(fēng)險的病人，采用人工股骨頭置換術(shù)，共有43例；對年齡小于70歲，或年齡雖大于70歲，但活動能力好，合并疾病少，或髖臼有病損的病人，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，共有9例。

122各組基本資料空心加壓螺釘組7例，男2例，女5例；年齡66~94歲，平均799歲；3例合并糖尿病，5例合并高血壓病，4例合并冠心病，3例合并慢性阻塞性肺病，3例合并感染。人工全髖關(guān)節(jié)組9例，男1例，女8例；年齡63~76歲，平均698歲；4例合并糖尿病，2例合并高血壓病，1例合并冠心病，3例合并感染，1例合并中風(fēng)后遺癥。人工股骨頭組43例，男12例，女31例；年齡69~98歲，平均797歲；6例合并糖尿病，28例合并高血壓病，8例合并冠心病，7例合并慢性阻塞性肺病，4例合并感染，9例合并中風(fēng)后遺癥，1例合并慢性腎功能不全。

13圍手術(shù)期檢查及手術(shù)禁忌癥術(shù)前常規(guī)查血、尿、大便常規(guī)，進(jìn)行肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心酶譜等生化檢查，查心電圖、全胸片、雙髖X線攝片，常規(guī)查心臟彩色多譜勒、雙光子骨密度。如下肢有腫脹，還需查雙下肢血管彩色多譜勒以排除動靜脈栓塞。如有昏迷病史或可疑昏迷病史還應(yīng)查顱腦CT。手術(shù)前需排除以下禁忌癥：①心功能不全3級以上；②不穩(wěn)定型心絞痛近期反復(fù)發(fā)作，或出現(xiàn)心肌梗死；③慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭；④肝腎功能失代償，經(jīng)積極處理不能糾正；⑤嚴(yán)重的肺部感染未能控制；⑥下肢動靜脈栓塞患者；⑦腦血管意外急性期；⑧糖尿病血糖控制不佳；⑨重癥肌無力患者；⑩傷前生活不能自理。

14手術(shù)前用藥及處理

141術(shù)前用藥糖尿病患者全部停用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖，術(shù)前將血糖水平控制于100mmol/L以下；高血壓病患者將血壓控制在160/100mmHg以下；冠心病患者查心肌酶、心電圖及心臟彩色多譜勒排除急性心肌梗死后方能手術(shù)，有懷疑者行冠狀動脈造影術(shù)進(jìn)一步評估風(fēng)險性；慢性阻塞性肺病行肺功能檢查，予抗炎解痙平喘處理，感染控制后方行手術(shù)；中風(fēng)后遺癥患者需評價傷前活動功能及傷肢肌力，如傷肢肌力小于4級則不能手術(shù)。慢性腎功能不全患者予利尿等處理，從腎功能失代償狀態(tài)糾正至代償狀態(tài)。平素服用阿斯匹林片的患者術(shù)前需停藥1周。積極糾正水鹽電解質(zhì)酸堿平衡。對合并感染患者入院后立即使用抗生素直至術(shù)后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞正常方停用，對沒有合并感染的患者則于術(shù)前30min使用抗生素，術(shù)后常規(guī)使用3~7d，根據(jù)復(fù)查血常規(guī)結(jié)果決定使用時間的長短。適當(dāng)應(yīng)用曲馬多、度冷丁等鎮(zhèn)痛藥物，以避免疼痛引起的各種并發(fā)癥，術(shù)前晚上使用舒樂安定等鎮(zhèn)靜藥物，緩解患者緊張心理。

142手術(shù)前中醫(yī)辨證治療所有病人常規(guī)使用丹參針20~30mL加生理鹽水靜滴以活血化瘀防栓塞；又因老年患者體質(zhì)虛弱，故予參麥針50~60mL靜滴以扶正氣，提高抗病能力。術(shù)前病人均按骨折三期辨證使用中藥湯劑，早期以氣滯血瘀為主證，治以活血化瘀為主，方用桃紅四物湯加減。如兼大便不通者，予桃核承氣湯加減以活血通腑；如平素體虛，傷后失血致氣血虛損者，予補(bǔ)陽還五湯加減以補(bǔ)氣活血。

143手術(shù)前?？浦委熂白o(hù)理患肢行下肢皮套牽引以復(fù)位及制動固定。定期翻身拍背防褥瘡，鼓勵患者咳痰，術(shù)前吹氣球以鍛煉肺功能，如患者體力尚可，指導(dǎo)患者行雙上肢力量練習(xí)。

15麻醉及手術(shù)情況除2例人工股骨頭組采用全麻麻醉方式外，其余57例均采用腰椎硬脊膜外聯(lián)合麻醉，其中空心加壓螺釘組經(jīng)牽引復(fù)位后，在TVXray機(jī)直視下行3枚AO空心加壓螺紋釘內(nèi)固定，手術(shù)時間70~220min，平均118min。人工全髖關(guān)節(jié)組采用骨水泥固定的全髖關(guān)節(jié)假體，手術(shù)時間100~210min,平均149min。人工股骨頭組假體均采用雙極型人工股骨頭，手術(shù)時間60~180min，平均92min。

16手術(shù)后用藥及處理

161手術(shù)后一般處理及用藥常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)24~48h，注意心、肺功能變化，常規(guī)使用肌注鎮(zhèn)痛劑，以減少疼痛造成的全身影響。同時定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)情況，及時處理術(shù)后貧血及水鹽失衡問題。如肥胖合并血液高凝狀態(tài)者或有

血栓性疾病病史者予速避凝4U皮下注射，每天1次，連續(xù)7d。常規(guī)應(yīng)用法莫替丁或洛賽克防止應(yīng)激性潰瘍。

162手術(shù)后中醫(yī)辨證治療術(shù)后常規(guī)使用丹參針20~30mL加生理鹽水靜滴以活血化瘀防栓塞，參麥針50~60mL靜滴以扶正氣，提高抗病能力。進(jìn)食少者予健脾開胃中藥治療，并予靜脈營養(yǎng)支持。術(shù)后仍按骨折三期辨證治療：早期一般情況穩(wěn)定，術(shù)區(qū)疼痛明顯，舌質(zhì)瘀暗的血瘀證患者，采用活血化瘀法治療，選用桃紅四物湯加減；若見納差痞滿，舌紅苔黃膩，以濕熱為主的患者，采用清利濕熱法治療，選用三仁湯加減；術(shù)后氣血虛損，神疲懈怠，舌淡脈細(xì)，以氣血兩虛為主的患者，采用補(bǔ)中益氣、活血養(yǎng)血法，選用補(bǔ)中益氣湯或補(bǔ)陽還五湯加減。中期改以補(bǔ)脾益氣、和營生新為法治療；后期以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為法治療，一般選用六味地黃丸加減。

163手術(shù)后護(hù)理及康復(fù)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，翻身拍背，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者予梯形墊分開雙下肢以免關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后早期指導(dǎo)進(jìn)行主動肌肉收縮鍛煉以及進(jìn)行下肢持續(xù)功能活動?？招募訅郝葆斀M患者術(shù)后穿“丁”字鞋固定1月，1個月后下床扶拐不負(fù)重行走，3個月后復(fù)查X線片示骨折愈合后患肢方能負(fù)重下地行走；2組關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后5d可下床扶拐練習(xí)行走，逐漸練習(xí)至棄拐行走。所有患者均術(shù)后2周拆線。

17圍手術(shù)期輸血住院過程中注意動態(tài)檢查血常規(guī)，如血紅蛋白＜80g/L，紅細(xì)胞壓積＜31%，則予輸濃縮紅細(xì)胞，糾正貧血狀態(tài)，以提高患者攜氧功能，利于手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)。對術(shù)中失血較多的患者，除補(bǔ)充紅細(xì)胞外，還予輸同型血漿，以提高血管內(nèi)膠體滲透壓及提高免疫力。圍手術(shù)期空心加壓螺釘組共輸濃縮紅細(xì)胞0~500mL，輸血漿0~200mL；人工全髖關(guān)節(jié)組共輸濃縮紅細(xì)胞0~800mL，輸血漿0~400mL；人工股骨頭組共輸濃縮紅細(xì)胞0~1400mL，輸血漿0~600mL。

18統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS100統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

21療效評定標(biāo)準(zhǔn)及評定結(jié)果59例病人平均經(jīng)24d(14~44d)住院治療，除1例股骨頭置換術(shù)患者死亡外，余均順利出院。出院時髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失，髖關(guān)節(jié)功能明顯改善。經(jīng)6~40個月隨訪，平均245個月，4例股骨頭置換術(shù)患者死亡。療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病人主訴、關(guān)節(jié)功能及X線攝片所見，并參考有關(guān)文獻(xiàn)［4］擬定。優(yōu)：無疼痛和跛行，步態(tài)正常，髖關(guān)節(jié)活動范圍為正常的75%以上，X線顯示無明顯骨關(guān)節(jié)炎改變，骨折愈合。良：偶有疼痛，步態(tài)正常，髖關(guān)節(jié)活動范圍為正常的50%以上，X線顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙基本正常或稍變窄?？桑褐卸忍弁椿蜉p度跛行，生活基本自理，關(guān)節(jié)活動范圍低于正常的50%，X線顯示骨折愈合，但有明顯的關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化和骨贅形成，頭塌陷。差：明顯疼痛及跛行，髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，或關(guān)節(jié)僵硬并伴明顯畸形，X線顯示骨折未愈合，有明顯骨關(guān)節(jié)炎改變，頭塌陷。結(jié)果見表1，其中空心加壓螺釘組與人工全髖關(guān)節(jié)組和人工股骨頭組比較均有顯著性差異，而人工股骨頭組和人工全髖關(guān)節(jié)組比較無顯著性差異。表1各治療組療效比較

22術(shù)后并發(fā)癥情況住院期間除1例人工股骨頭置換術(shù)患者因下地后發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位，誘發(fā)心力衰竭加重而致死亡外，全部病例均未發(fā)生術(shù)口感染、下肢血管栓塞、腦血管意外、心梗、肺栓塞等常見并發(fā)癥，均順利出院。

3討論

老年股骨頸骨折患者行手術(shù)治療能避免長期臥床帶來的并發(fā)癥，使患者早期康復(fù)。但如何安全有效地使高齡患者度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵在于圍手術(shù)期的全身狀況評估和處理，主要包括臟器功能和營養(yǎng)狀況兩方面，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后不同時間段應(yīng)各有所側(cè)重。術(shù)前：側(cè)重對重要臟器功能的評估和調(diào)整。本研究合并癥中以心腦血管疾病、糖尿病和慢性肺部疾病為主，包括高血壓、糖尿病、中風(fēng)后遺癥、冠心病、肺部感染、慢性阻塞性肺病等。對可能存在心肺功能不全的患者行心臟彩色多普勒、動態(tài)心電圖檢查或肺功能測定。高血壓患者應(yīng)將血壓盡量控制在160/100mmHg以下。老年糖尿病患者多屬2型糖尿病，要求血糖控制在80mmol/L以內(nèi)；對血糖難以降低的患者可把標(biāo)準(zhǔn)放寬至10mmol/L，以免低血糖。術(shù)前還需注意全身有無感染灶，主要是尿路感染和褥瘡，若有感染應(yīng)立即使用抗生素直至術(shù)后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞正常方進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。相關(guān)科室會診對術(shù)式、麻醉方式選擇及圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的意外的處理十分關(guān)鍵。術(shù)前營養(yǎng)狀況評估也十分重要，一般要求血紅蛋白在100g/L以上，白蛋白在30g/L以上，電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。中醫(yī)辨證傷后以氣滯血瘀為主證，以活血化瘀為法，調(diào)理體內(nèi)氣血，以最佳狀態(tài)接受手術(shù)。術(shù)中：分麻醉和手術(shù)兩部分，總的原則是盡可能創(chuàng)口小、快速地完成手術(shù)。本研究中麻醉方式多選用連續(xù)性硬膜外麻醉，有良好止痛效果，對呼吸系統(tǒng)干擾較全麻小。全身麻醉效果好，容易控制操作，但對老年人全身干擾大，容易導(dǎo)致上呼吸道感染、肺炎、心臟負(fù)擔(dān)加重等問題。股骨頸骨折的手術(shù)方式可有不同選擇，首先是選擇關(guān)節(jié)置換。選擇內(nèi)固定抑或人工關(guān)節(jié)置換，不但要考慮患者年齡、骨折類型，同時還應(yīng)考慮患者的全身狀況、骨質(zhì)疏松程度及自身的醫(yī)療技術(shù)水平、治療費(fèi)用等因素［5-6］。本研究中AO空心加壓螺紋釘內(nèi)固定組住院時間、住院費(fèi)用明顯低于兩組人工關(guān)節(jié)置換組，術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況選擇。AO空心加壓螺紋釘內(nèi)固定其操作簡便易行、時間短、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，對于合并有嚴(yán)重臟器功能不全，內(nèi)固定不失為一種安全、簡便有效的治療方式，但患者較長時間臥床易引起并發(fā)癥，而且容易并發(fā)骨不連和股骨頭壞死。人工股骨頭置換術(shù)后第2天即可在床上坐起，術(shù)后3周即可扶拐行走。選擇全髖置換還是人工股骨頭置換取決于患者的體質(zhì)和預(yù)期壽命。相對于人工股骨頭置換，全髖置換的出血量較多，手術(shù)時間長、技術(shù)要求高，這些因素有時對高齡患者能否度過圍手術(shù)期至關(guān)重要?？紤]到這些因素，我們與患者家屬充分溝通，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，因此本研究中有43例股骨頸骨折選擇人工股骨頭置換。術(shù)后：本研究出現(xiàn)并發(fā)癥較少，僅有1例股骨頭置換術(shù)患者因下地后發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位，誘發(fā)心力衰竭加重而致死亡。筆者認(rèn)為，這可能與圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合治療有關(guān)。術(shù)前、術(shù)后均按骨折三期辨證，早期活血化瘀為主，防止靜脈血栓形成，增加術(shù)口周圍血運(yùn)，促進(jìn)瘀血吸收；中期健脾益氣生血，促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)，為創(chuàng)傷恢復(fù)提供充分營養(yǎng)；后期補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，促進(jìn)骨骼、肌肉、筋膜修復(fù)。術(shù)后要密切觀察重要臟器功能，注意血壓、血糖變化，對胃腸道黏膜也需

保護(hù)，一般使用制酸藥物，除手術(shù)本身可能引起應(yīng)激性潰瘍外，藥物和術(shù)后預(yù)防性抗生素也會對胃腸道黏膜造成傷害，這種隱匿性出血會引起或加重貧血，而高齡患者因本身胃腸道功能不佳和術(shù)后體位因素導(dǎo)致排便不暢使醫(yī)生較難發(fā)現(xiàn)和處理這種貧血原因。對營養(yǎng)狀況檢測指標(biāo)除了血紅蛋白和白蛋白外，不能忽視電解質(zhì)變化。我們在常規(guī)手術(shù)后第3天檢查營養(yǎng)指標(biāo)，因?yàn)榈外c、低鉀會出現(xiàn)神志淡漠，腹脹不適，容易和術(shù)后的精神萎靡混淆，此時需了解電解質(zhì)情況，及時糾正，否則出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂則很難糾正，且容易引起其他系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后患肢的功能鍛煉也十分重要，術(shù)后3d即可鼓勵患髖在屈曲45度范圍內(nèi)做主動伸膝動作，這樣既