10月28日.閆峻峰-藥師在大病醫(yī)保用藥審核作用

藥師在重大疾病醫(yī)保用藥審核的作用閆峻峰四川省醫(yī)學科學院.四川省人民醫(yī)院電子科技大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥學部前言臨床藥師參與醫(yī)保重大疾病藥物審核目錄關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知第一，提高對藥事工作重要性的認識，要求各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構高度重視藥事管理，推進藥學服務模式的轉變第二，加強服務能力建設，要求各地加強醫(yī)療機構藥學部門建設，建立藥師激勵機制，發(fā)展臨床藥師隊伍第三，規(guī)范臨床用藥行為，包括落實制度規(guī)范，加強處方審核調劑，加大處方點評力度，做好用藥監(jiān)測和報告第四，提升科學管理水平，要求各地創(chuàng)新藥事管理方式，推行信息化管理，鼓勵開展靜脈用藥集中調配，鼓勵開展特色中藥服務創(chuàng)造藥師轉型條件—建立國家級和省級三大平臺科研教學臨床藥學臨床藥學重點?？莆鞑课ㄒ皇〖夅t(yī)院唯一個體化藥物治療四川省重點實驗室全院四個省重點實驗室之一電子科技大學醫(yī)學院藥學碩士授予點全省醫(yī)療機構藥師規(guī)培基地臨床藥師及師資培訓基地衛(wèi)計委17個雙基地之一藥學部2016年排名情況復旦醫(yī)院排名臨床藥學提名列第二復旦醫(yī)院排名西南區(qū)臨床藥學列第一強化醫(yī)院藥學有效供給我院提供高技術含量的藥學服務處方醫(yī)囑前置審核臨床查房及治療藥物建議治療藥物監(jiān)測醫(yī)護患的用藥咨詢公眾用藥宣教PIVAS、TPN與化療藥物配置醫(yī)院藥學科研藥物經濟學評價用藥分析及用藥干預ADR監(jiān)測報告分析評價個體化治療聯(lián)合門診付費藥物咨詢門診個體化藥物治療方案藥物基因組監(jiān)測在全國率先開設

付費患者用藥咨詢門診和聯(lián)合門診門診時間咨詢專業(yè)上午下午周一更年期婦科內分泌聯(lián)合門診周二腫瘤聯(lián)合門診心血管感染心血管感染周三內分泌感染呼吸哺乳與孕產婦感染周四內分泌腎臟周五基因檢測抗栓門診周一-周五大病醫(yī)保26個藥品處方醫(yī)囑審核合理用藥定義WHO在1985年內羅畢會議劑量及療程符合患者個體情況經費對患者和社會均屬最低藥物適合其臨床需要安全性合理用藥基本要素有效性經濟性處方正確性（適當性）合理用藥的首要條件合理用藥基本要素安全性承受最小的治療風險且獲得最大的治療效果

直接體現了對患者和公眾切身利益的保護治愈延緩合理用藥基本要素有效性緩解預防避免調節(jié)按療程用藥的效果與投入的時間、精力、費用、成本相比盡可能低廉合理用藥基本要素經濟性盡可能低的治療成本取得較高的治療效果，減輕患者及社會的經濟負擔選用正確的藥品合理用藥基本要素處方正確性（適當性）正確的劑量正確的時間正確的途徑正確的患者正確的療程正確的治療目標臨床藥師在合理用藥怎樣發(fā)揮最大的作用?集體規(guī)則臨床決策個人√我院臨床藥師參與的醫(yī)保工作2016年12月，成都市醫(yī)保納入26重大疾病報銷藥物，我院藥師從此項目初期就參與方案制定工作在四川省醫(yī)保報銷中臨床藥師參與我院未審核過關資金的復審工作

醫(yī)保審核藥師參與意義全國首個為重特大疾病患者治療藥物合理使用提供藥師審核與監(jiān)護的全方位藥學服務平臺借鑒了國外先進經驗，將已參與成都市醫(yī)保、并身患醫(yī)保報銷范圍內的重特大疾病的患者作為藥學服務對象，利用軟件系統(tǒng)將患者的疾病信息納入數據庫，開展藥學監(jiān)控與服務，真正體現藥師的專業(yè)價值通過藥師的干預，保障了患者用藥的安全性，有效防止了過度醫(yī)療

在新的醫(yī)改形勢下，為藥學服務轉型提供了值得借鑒的模式醫(yī)保審核藥師參與意義目錄頁

CONTENTSPAGEChp1已完成工作Chp2正在進行工作Chp3具體工作環(huán)節(jié)Chp4審核結果我院臨床藥師參與大病醫(yī)保26種藥物處方審核一、已完成的主要工作26種藥物：靶向制劑、特殊抗腫瘤藥物、罕見病用藥4個系統(tǒng)疾病：腫瘤、風濕免疫、心血管、血液主要對罹患以下疾?。悍伟⒔Y直腸癌、腎癌等各類癌癥，類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎等風濕免疫性疾病，血友病、地中海貧血、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病以及肺動脈高壓的患者提供治療方案審核和全程藥學監(jiān)護根據循證藥學的方法，結合相關指南，為每個藥制定：使用藥物認定標準使用判定標準日最大劑量禁忌或使用條件結合成都市主要三級醫(yī)院臨床專家的意見進行完善一、已完成的主要工作制定藥師審核流程及表格一、已完成的主要工作制定每個藥物藥師審核要點制定患者隨訪計劃二、目前正在進行的工作周一到周五全天處方審核工作不斷完善審核細節(jié)標準逐步建立完善大病隨訪系統(tǒng)商品名通用名病種認定標準判斷標準日最大劑量治療周期禁忌.限制使用或退出使用條件其中判斷標準是認定標準的細化條款1、一般條款（一）制定審核標準三、審核具體工作環(huán)節(jié)舉例普來樂注射用培美曲塞二鈉非鱗狀細胞型非小細胞肺癌1、病理學診斷；2、非鱗癌；3、單藥用于既往接受一線化療后出現疾病進展，聯(lián)合順鉑用于一線化療；4、Ⅲb-Ⅳ期病理學、影像學檢查支持非鱗癌非小細胞肺癌Ⅲb-Ⅳ期

≤500mg/m2每21天為一個周期需進行初步評估，兩個周期需進行全面評估，評估報告需上傳；由注冊醫(yī)師判定疾病進展或不能耐受惡性胸膜間皮瘤1、病理學確診為惡性胸膜間皮瘤；2、聯(lián)合順鉑使用；3、用于不適宜手術患者。病理學、影像學檢查支持惡性胸膜間皮瘤

藥品商品名通用名病種認定標準判斷標準診斷日最大劑量治療周期禁忌.限制使用或退出使用條件瑞復美來那度胺膠囊多發(fā)性骨髓瘤1、血液學檢查或染色體檢查（須符合其中之一）；2、病理學診斷或骨髓檢查（須符合其中之一）；3、與地塞米松聯(lián)用；4、二線治療；5、成年患者（年齡≥18周歲）

1、骨髓單克隆漿細胞比例≥10%和/或組織活檢證明有漿細胞瘤；

2、血清和/或尿出現單克隆M蛋白；

3、骨髓瘤引起的相關表現：

（1）靶器官損害表現（CRAB）四項必備：[C]校正血清鈣＞2.75mmol/L（R）腎功能損害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/L）[A]貧血（血紅蛋白低于正常下限20g/L或100g/L）

[B]溶骨性破壞，通過影像學檢查（X線片、CT或PET-CT）顯示1處或多處溶骨性病變.

（2）無器官損害表現，但出現以下1項或多項指標異常（SLIM）：

[S]骨髓單克隆漿細胞比例≥60%[Li]受累/非受累血清游離輕鏈比≥100

[M]MRI檢查出現＞1處5mm以上局灶性骨質破壞活動性（有癥狀）多發(fā)性骨髓瘤25mg/天不超過12個月，12個月后重新認定過敏者；孕婦和備孕人群，哺乳期人群藥師必須審核其腎功能肌酐清除率，以確定劑量調整。藥品商品名通用名病種認定標準判斷標準診斷日最大劑量治療周期禁忌.限制使用或退出使用條件愛必妥西妥昔單抗注射液結直腸癌1、病理學診斷；2、生物分子標志物檢測；3、Ⅳ期。RAS基因野生型檢測是必檢項1、病理學、影像學檢查支持結直腸癌Ⅳ期，2、生物分子標志物檢測表皮生長因子手提（EGFR）

首次≤400mg/m2后續(xù)≤250mg/m2持續(xù)到患者的疾病進展為止由注冊醫(yī)師判定疾病進展或不能耐受藥品商品名通用名病種認定標準判斷標準診斷日最大劑量治療周期禁忌.限制使用或退出使用條件赫賽汀注射用曲妥珠單抗乳腺癌1、病理學診斷為浸潤性乳腺癌、炎性乳腺癌；2、HER2檢測為陽性（HER22++FISH基因檢測或者HER23+）；3、Ⅲb-Ⅳ期。1、病理學、影像學檢查支持浸潤性乳腺癌、炎性乳腺癌Ⅲb-Ⅳ期；2、HER2陽性、FISH陽性（免疫組化需符合HER2+++或HER2++同時FISH陽性）乳腺惡性腫瘤、胃惡性腫瘤乳腺癌：4mg/kg/周；不超過1年1、禁用于已知對曲妥珠單抗過敏或者對任何本品輔料過敏的患者。2、本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射。3、若LVEF值相對基線下降10個百分點，并且下降至50%以下，則應暫停使用曲妥珠單抗，并在約3周內重復評估LVEF。若LVEF無改善，或進一步下降，或出現有臨床意義的CHF，則強烈建議終止曲妥珠單抗用藥。4、發(fā)生嚴重和危及生命的輸注反應患者藥品商品名通用名病種認定標準判斷標準診斷日最大劑量治療周期禁忌.限制使用或退出使用條件泰欣生尼妥珠單抗注射液鼻咽癌1、病理學診斷；2、表皮生長因子受體（EGFR）陽性表達（非必須檢測項目）；3、與放療聯(lián)合治療；4、Ⅳ期。1、病理學、影像學檢查支持鼻咽癌IV期，2、表皮生長因子受體(EGFR）表達陽性Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌或復發(fā)轉移鼻咽癌首次按200-400mg/周，后續(xù)按100-200mg/周。依照說明書，不能單用。8周不能單獨使用安維汀貝伐珠單抗注射液非小細胞肺癌1、病理學診斷；2、Ⅲb或Ⅳ期；3、聯(lián)合卡鉑與紫杉醇用于不能手術的非鱗狀非小細胞肺癌。病理學、影像學檢查支持非小細胞肺癌Ⅲb或Ⅳ期

1.每6-8周做一次療效評估；2.繼續(xù)使用直至疾病進展（PD）

2、醫(yī)保重大疾病藥師具體審核內容藥師的審核細化方案①適應癥：TKI藥物：

特羅凱（鹽酸厄洛替尼片），凱美納（鹽酸?？颂婺幔兹鹕常}酸吉非替尼片）：使用的基因條件是：EGFR基因檢測敏感或突變（18,19,21外顯子，最常見的是21（L858R），19外顯子框架缺失）。貝伐單抗：聯(lián)合卡鉑與紫杉醇用于不能手術的非鱗狀非小細胞肺癌：在這里強調非鱗癌，聯(lián)合用藥。依據是：beyond試驗和4599試驗。培美曲塞：非鱗狀細胞型非小細胞肺癌，可以聯(lián)合用藥也可以單藥維持。西妥昔單抗：RAS基因野生型檢測是必檢項。

克唑替尼：生物分子標志物檢測alk或ros1或c-met陽性阿比特龍（四項必備）病理學檢查支持前列腺癌；血清睪酮達到去勢水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L）；PSA間隔l周，連續(xù)3次PSA上升，較最低值升高50%以上；骨掃描提示有轉移的證據：出現新?lián)p傷灶（骨掃描2個新骨損傷或RECIST軟組織損傷）曲妥珠單抗：使用的基因型：HER2（+）為陰性，不能使用；HER2（3+）為陽性，可以使用；HER2（2+）為可以，需要進一步進行FISH檢測，顯示擴增的可以使用。尼妥珠單抗：表皮生長因子受體（EGFR）陽性表達②疾病期別：TKI藥物：

特羅凱（鹽酸厄洛替尼片），凱美納（鹽酸?？颂婺幔?，易瑞沙（鹽酸吉非替尼片）：僅用于Ⅲb或Ⅳ期的轉移或晚期的EGFR基因突變的非小細胞肺癌，而不用于術后輔助的治療。愛必拓（西妥昔單抗）：僅用于Ⅳ期的轉移或晚期的KRAS基因野生型的結直腸癌，而不用于術后輔助的治療。③用法用量：西妥昔單抗：400mg/m2

第一次靜注超過2小時，然后250mg/m2靜注超過60分鐘，每周重復；或西妥昔單抗500mg/m2靜注超過2小時，第一天，每2周一次。

（NCCN腫瘤學臨床實踐指南結腸癌2015年第2版）曲妥珠單抗：3周方案：首劑8mg/kg，維持6mg/kg；每周方案：首劑4mg/kg，維持2mg/kg。（NCCN指南乳腺癌2015v2版）注意非首次用藥的減量。④復查周期：培美曲塞二鈉：全面評估需要每兩周期一次，藥師需要審核其治療效果的結果，例如：影像學等。每周期要審核其生化檢測指標。貝伐珠單抗：每6-8周做一次療效評估；⑤藥物ADR監(jiān)測安維汀：發(fā)生頻率最高的藥物不良反應包括高血壓、疲勞或乏力、腹瀉和腹痛。胃腸道穿孔出血：接受化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療的患者出現嚴重出血或致命性出血，包括咯血、胃腸道出血、中樞神經系統(tǒng)（CNS）出血、鼻出血以及陰道出血的幾率最多增至5倍。出現嚴重出血或者近期曾有咯血的患者（≥1/2茶匙鮮血）不應該接受貝伐珠單抗治療。血栓栓塞：動脈血栓栓塞；靜脈血栓栓塞充血性心力衰竭：⑥停藥和減藥的指證

給予首劑曲妥珠單抗之前，特別是先前暴露過葸環(huán)類抗生素的患者，均應進行基線心臟評估，包括病史、體格檢查、心電圖（ECG）以及通過超聲心動圖和/或MUGA（放射性心血管造影）掃描。

基線時進行心臟評估，治療期間每3個月重復一次，中止治療后每6個月重復一次，直至停止曲妥珠單抗給藥治療后24個月。若LVEF值相對基線下降10個百分點，或下降至50%以下，則應暫停使用曲妥珠單抗，并在約3周內重復評估LVEF。若LVEF無改善，或進一步下降，則強烈建議終止曲妥珠單抗用藥。對于發(fā)生無癥狀心功能不全的患者，應頻繁監(jiān)測（如每6-8周一次）。⑦規(guī)范醫(yī)生病種認定表的填寫例如：赫賽汀一次治療周期天數：21天治療周期數：12周期治療周期：21×12=252天（二）成都市醫(yī)保重大疾病藥學服務流程醫(yī)師資格初次使用藥物者對初次使用藥物的患者進行用藥教育告知患者藥物基本知識用藥時間注意事項常見不良反應可能的藥物相互作用需要自我監(jiān)測定期隨訪的癥狀指標隨訪患者審核與監(jiān)護：對再一次購藥的患者進行處方審核，同時進行用藥監(jiān)護監(jiān)護點包括患者用藥依從性藥物的療效和安全性最新出現的不良反應新給予的合并用藥對療效的影響用藥后進行的實驗室、影像學檢查告知患者不良反應的處置和監(jiān)護督促患者積極進行自我監(jiān)測異常指標的復查和處理方案變更審核是否有劑量調整，是否在申請周期內不良反應注重寫出發(fā)生率的高低，提示藥師審核時的關注程度。相互作用或聯(lián)用風險提示審核藥師關注患者的聯(lián)用藥物。監(jiān)護要點提示審核藥師在短時間內找到關注的監(jiān)護點，提示患者安全有效用藥，具體提出監(jiān)護計劃和措施。（三）隨訪時藥師審核的條款

隨訪舉例：TKI藥物：

特羅凱（鹽酸厄洛替尼片），凱美納（鹽酸?？颂婺幔?，易瑞沙（鹽酸吉非替尼片）

1、不良反應：①報告的最頻繁的不良反應為皮疹和腹瀉，肝功能檢查異常（包括丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）和膽紅素升高）。乏力、痤瘡、惡心、食欲不振、疲勞、體重下降。②罕有腎功能異常、眼疾、胃腸道穿孔等。警惕：肺毒性：嚴重的間質性肺炎：癥狀可在服用厄洛替尼后5天到9月以上（中位39天）出現。2、相互作用或聯(lián)用風險：厄洛替尼等經肝臟代謝，主要通過CYP3A4。任何通過這些酶代謝的藥物或者酶的抑制劑或誘導劑均有可能與厄洛替尼發(fā)生相互作用。

抑制劑：酮康唑、環(huán)丙沙星、氟伏沙明等，合用該藥的血藥濃度增加，應在密切監(jiān)控藥物安全性情況下使用。如果必須減量，厄洛替尼應該每次減少50mg。

誘導劑：如苯妥英、利福平、卡馬西平、巴比妥類或圣約翰草合用時，暴露量可能也會降低該藥的血藥濃度，厄洛替尼與這些活性藥物合用時應特別小心。盡量與質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑合用。3、監(jiān)護要點：①用藥期間監(jiān)護患者的皮疹、腹瀉（次數，性狀）情況，每次審核的時候要仔細詢問，教育患者對癥處理方法：皮疹采用氯雷他定口服，外用紅霉素軟膏、百多邦或者保濕的軟膏（不含酒精）處理，以保證皮膚的濕潤，并防曬；3級以上毒性的皮疹要考慮減量或者停藥腹瀉：鼓勵患者食用低脂、低纖維、清淡、低咖啡因的食物，1-2級的腹瀉：繼續(xù)TKI的治療，首劑4mg洛哌丁胺，然后每次腹瀉后服用2mg，每天洛哌丁胺量不超過16mg。3級以上的腹瀉，患者不能耐受的，考慮停用TKI。在腹瀉降為1級后，重新啟用TKI。②間質性肺炎：大多數病例合并有其他引起間質性肺病的因素，如同時或既往的化療、既往放療、之前存在的間質性肺病、轉移性肺疾病或肺部感染。一旦出現新的急性發(fā)作或進行性的不能解釋的肺部癥狀如呼吸困難、咳嗽和發(fā)熱時，在診斷評價時要暫時停止厄洛替尼治療。③與香豆素類抗凝藥包括華法林的相互作用導致國際標準化比值（INR）升高和出血事件增加。應對使用香豆素類抗凝藥的患者的凝血時間和INR變化進行定期監(jiān)測。④口腔黏膜炎：1級：鼓勵患者進軟食，用生理鹽水漱口以防止感染，2級：建議TKI減量，例如，吉非替尼可以隔天使用，必要的時候使用止痛或者抗生素治療。3級：停止TKI治療直至降為1級，止痛治療。4級：立即停止TKI治療。附：腹瀉分級：WHO分級：0度：無腹瀉；Ⅰ度：短暫<2天；Ⅱ度：能忍受>2天；Ⅲ度：不能忍受，需治療；Ⅳ度：血性腹瀉。NCI分級：0級：無；Ⅰ級：2-3次排便/天；4-6次排便/天；Ⅲ級：7-9次排便/天；Ⅳ級：10次/天以上或者血性腹瀉或需要胃腸外營養(yǎng)支持。黏膜炎分級：1級：黏膜紅斑；2級的黏膜反應：潰瘍或假膜形成；3級：成片的潰瘍和假膜，出血；4級：危及生命的自發(fā)性出血；（四）重大疾病患者管理登記表慢病系統(tǒng)建立患者信息庫，記錄患者重大疾病病情、相關檢查、藥物用法用量、合并用藥情況、患者聯(lián)系方式等，為患者隨訪提供資料1、初期：患者信息登記非初次：用藥隨訪建立藥師用藥監(jiān)護表2、慢病隨訪系統(tǒng)建立舉例：患者一般情況患者初次治療歷次治療列表歷次檢查匯總歷次手術列表四、審核結果有問題的占10.15%干預ADR占38.55%（一）主要不合理內容認定或申請醫(yī)生不符合資質。藥品使用周期過長。如：安維汀治療結直腸癌6-8周需進行療效評估，方案中一個療程周期時間長達24周。用藥適應癥不符合條件：如未提供病理學診斷無法證實患者的適應癥；或患者疾病分期未達到要求級別（如安維汀治療非小細胞肺癌要求IIIb期以上方可使用，患者檢驗檢查為IIb期），或患者檢驗指標不符合用藥指標（如腎功能未達標無法使用該藥）（一）主要不合理內容患者隨訪時治療方案有變，但醫(yī)生并未調整用藥方案。（如藥師經過問診獲知患者體重減輕，根據體表面積算得用藥劑量應減少，但治療方案中并未記錄患者體重發(fā)生變化，用藥劑量也未作出調整）處方箋書寫不規(guī)范：缺少診斷、缺少用法用量或給藥途徑、同一種藥物開具兩種規(guī)格，用法用量書寫錯誤、使用劑量超過要求的最高劑量。（二）問題舉例1、患者男，54歲，申請培美曲塞二鈉胸部增強CT示:右肺上葉團塊狀軟組織密度影，大小約5.1*4.0cm，增強呈不均勻強化，考慮右肺上葉占位病變。雙肺及胸膜小結節(jié)影。右頸部淋巴結病理示：轉移性癌。免疫組化結果提示：“右側頸部淋巴結”：繼發(fā)性腺癌。未訴肺部不宜活檢。審核問題：根據要求原發(fā)灶腫瘤時方能使用。故駁回申請。2、患者，男，76歲，申請美羅華。診斷：彌漫大B細胞性淋巴瘤。患者身高170cm體重52kg，體表面積：1.622，BMI=18，體型偏瘦給藥的最大日劑量：375mg/m2，按體表面積算，609mg為最大一次給藥劑量，醫(yī)囑開具700mg。審核問題：超出一次使用最大劑量，患者身型偏瘦，可能加重其不良反應，造成用藥浪費。故請醫(yī)師修改藥物劑量。3、患者男，68歲，申請來那度胺（瑞復美）診斷：多發(fā)性骨髓瘤。初始劑量為10mg/d，初次