中醫(yī)內(nèi)科學-泄瀉

或便次不多，但糞質(zhì)清，甚如水狀；更不利等癥狀，由外感寒熱濕邪，內(nèi)傷為外邪所致。情&律［病因病;機］勞彳—U或便次不多，但糞質(zhì)清，甚如水狀；更不利等癥狀，由外感寒熱濕邪，內(nèi)傷為外邪所致。情&律［病因病;機］勞彳—U起病緩1—年君久病、房勞一腎陽虛食，不溫脾陽」泄瀉［教學要求］本節(jié)內(nèi)容為3個課時。教學目的了解泄瀉的概念；了解泄瀉的預防和轉歸；熟悉泄瀉的病因病機；掌握泄瀉的診斷，鑒別診斷，辨證要點，掌握泄瀉各證型的辨證論治。教學內(nèi)容泄瀉的概述，證候特征，病因病機，診斷，鑒別診斷，辨證論治，其他療法，轉歸預后，預防與調(diào)攝等。教學要點掌握泄瀉的病因病機，診斷，鑒別診斷，辨證論治。［定義］泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為特征的病證。一年四季均可發(fā)生，但以夏秋季節(jié)較多。本病易反復發(fā)作，有的隨個人體質(zhì)、季節(jié)、地域之不同又各有兼癥。［病名］泄瀉一病，《內(nèi)經(jīng)》以“泄”稱之，漢唐書包括在“下利”之中，唐宋以后才統(tǒng)稱“泄瀉”。古有將大便溏薄而勢緩稱為泄，大便清稀如水而勢急下者稱之瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。［歷史沿革］《內(nèi)經(jīng)》稱本病為“鷲澹”、“飧泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等等，且對本病病因病機有較全面的論述，如《素問?生氣通天論》曰：“因于露風，乃生寒熱，是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄?！薄端貑?舉痛論》曰：“寒之客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素問?至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄端貑?太陰陽明論》指出：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之，……陰受之則入五臟，……入五臟則腹?jié)M閉塞，下為飧泄。”《內(nèi)經(jīng)》關于泄瀉的理論體系，為后世奠定了基礎。難經(jīng)》提出胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄五種泄瀉?！督饏T要略?嘔吐啰下利病脈證治》的“下利”包括“泄瀉”和“痢疾”兩種，而對泄瀉的論述概括為實熱和虛寒兩大類，并提出實熱泄瀉用“通因通用”之法。《醫(yī)學必讀?泄瀉》在總結前人治瀉經(jīng)驗的基礎上，提出了著名的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，其論述系統(tǒng)全面，是泄瀉治療學上的一大發(fā)展，其實用價值也為臨床所證實?！毒霸廊珪?泄瀉》說：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！鼻曳謩e列出了利水方劑。［范圍］本病與西醫(yī)腹瀉的含義相同，可見于多種疾病，凡屬消化器官發(fā)生功能或器質(zhì)性病變導致的腹瀉如急慢性腸炎、腸結核、腸道激惹綜合征、吸收不良綜合征等，均可參考本節(jié)辨證論治。證候特征］泄瀉以大更清稀為臨床特征，脯大便次數(shù)增多，糞麝清稀或大更稀薄，完谷不化。常兼有脘腹不適，食少納呆，小，飲食情志廠臟腑失調(diào)等形成牌虛濕盛而致瀉。暴瀉多起病急，變化快，瀉下急迫，瀉下量多，多瀉貝［診斷］以大便糞質(zhì)清稀為診斷的主要依據(jù)?；虼蟊愦螖?shù)增多，糞質(zhì)清?。换虼螖?shù)不多，糞質(zhì)清稀甚如水狀；或完谷不化。常兼有腹脹腹痛，起病或急或緩，常先有腹痛，旋即泄瀉，經(jīng)常有反復發(fā)作病史，多由寒熱、飲食、情志等因素誘發(fā)。大便常規(guī)、大便細菌培養(yǎng)，結腸X線及內(nèi)窺鏡檢查有助于診斷與鑒別診斷。需除外某些生理習慣性的便次增多，以及其他病證中出現(xiàn)的泄瀉癥狀。［鑒別診斷］

w泄瀉痢疾病位中焦脾胃下焦腸腹痛腹痛腸鳴、便后痛減痛利交作，便后痛不減排便通暢里急后重膿血便無有病理脾虛濕盛邪客腸道與氣血相搏結，脂膜血絡受傷，化為膿血危證少見易見［辨證要點］辨輕重緩急泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證；泄而不能食，形體消瘦，多為重證；急性泄瀉發(fā)病急，病程短，常以濕盛為主；慢性泄瀉發(fā)病緩，病程長，常以脾虛，脾腎同病為主。辨寒熱虛實糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒證；糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬熱證；凡病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實證。凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。辨瀉下大便糞質(zhì)澹稀，或如水樣，氣味腥穢者，多屬寒濕證。大便稀澹，色黃褐，氣味臭穢，多為濕熱證。大便澹垢，臭如敗卵，完谷不化，多為傷食證。辨久瀉特點久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當，或勞倦過度即發(fā)，多以脾虛為主。泄瀉反復不愈，每因情志不遂復發(fā)，多為肝郁克脾為主。五更飧泄，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。［治療原則］濕為泄瀉的主要病理因素，牌虛濕盛是其發(fā)病關鍵，故治療以健牌化濕為原則，若病情處于虛實寒熱兼夾或互相轉化時，當隨證而施治。暴瀉以濕盛為主，重用化濕，佐以分利。挾表邪者，佐以疏邪；挾暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導。切不可驟用補澀，以免關門留寇。久瀉以牌虛為主，當以健牌。因肝氣乘牌者，宜抑肝扶牌；因腎陽虛衰者宜溫腎健牌；中元下陷者，宜升提；久瀉不止者，宜固澀。切不可分利太過，以防劫其陰液。［分型論治］暴瀉寒濕泄瀉主癥：泄瀉清稀，甚如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少。兼癥：若兼外感風寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。舌脈：苔白膩，脈濡緩。治法：芳香化濕解表散寒。主方：蕾香正氣散。加減：表邪偏重，寒熱身痛，可加荊芥、防風；濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，可加胃苓湯；若寒重于濕可用理中丸加味。處方舉例：蕾香、紫蘇、白芷、桔梗、白術、厚樸、半夏曲、大腹皮、茯苓、橘皮、大棗、生姜、甘草。濕熱泄瀉主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱。兼癥：煩熱口渴，小便短黃。舌脈：苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱利濕。主方：葛根黃苓黃連湯。加減：偏濕重者宜加薏苡仁、厚樸；挾食滯者加神曲、山楂、麥芽；兼風熱表證，加金銀花、連翹；若夏暑期間暑濕入侵，表里同病，可用新加香薷飲合六一散處方舉例：葛根、黃苓、黃連、甘草傷食泄瀉主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減。兼癥：脘腹脹滿，曖腐酸臭，不思飲食。舌脈：苔垢濁或厚膩，脈滑。治法：消食導滯。主方：保和丸。加減：若食滯較重，脘腹脹滿，用枳實導滯丸。處方舉例：神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹、萊菔子。久瀉脾虛泄瀉主癥：大便時澹時瀉，遷延反復，完谷不化。兼癥：飲食減少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數(shù)明顯增多，面色萎黃，神疲倦怠。舌脈：舌淡苔白，脈弱。治法：健脾益氣。主方：參苓白術散。加減：若脾陽衰微，陰寒內(nèi)盛，可用附子理中湯；若久瀉不愈，中氣下陷而兼脫肛者，可用補中益氣湯，并重用黃芪、黨參。處方舉例：人參、茯苓、白術、桔梗、山藥、白扁豆、蓮子肉、砂仁、意苡仁。腎虛泄瀉主癥：黎明臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安。兼癥：形寒肢冷，腰膝瘦軟。舌脈：舌淡苔白，脈沉細。治法：溫補脾腎，固澀止瀉。主方：四神丸。加減：若年老體弱，久瀉不止，中氣下陷，加黃芪、黨參、白術；亦可合桃花湯固澀止瀉。處方舉例：補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、大棗。［轉歸預后］泄瀉的轉歸，暴瀉、久瀉有別。暴瀉的轉歸有三：一是治愈；二是暴瀉無度，傷陰耗氣，很快造成亡陰亡陽之變；三是少數(shù)病人，初因暴瀉，或因失治，或治不對證，遷延日久，由實轉虛，變?yōu)榫脼a。久瀉的轉歸有三：一是久瀉病人經(jīng)過治療獲愈；二是少數(shù)病人由于反復泄瀉，導致脾虛，甚至可見納呆、墜脹、消瘦等中氣下陷之癥；三是久瀉脾虛進一步發(fā)展，致腎陽虛，而成脾腎俱虛泄瀉無度，此時則病情趨向重篤。泄瀉是一個常見病證，除部分暴瀉急劇，導致氣陰兩衰，或久瀉脾腎衰敗，造成亡陰亡陽之變外，一般治療正確，多能獲愈，預后良好。［預防與調(diào)攝］平時要養(yǎng)成良好的飲食習慣，不飲生水，不食生冷瓜果。居處冷暖適宜，并可結合食療健牌益胃。對急性泄瀉患者囑其每次大便后用軟紙輕輕擦拭肛門并用溫水清洗，以免肛門發(fā)生感染，粘膜潰破。對重度泄瀉者，應注意防止津液虧損及時補充體液。泄瀉痊愈后還應注意飲食調(diào)養(yǎng)、精神調(diào)養(yǎng)和體育鍛煉，防止復發(fā)。［臨床資料］袁某某，女，36歲，干部?；颊吒篂a二月余，時輕時重，纏綿不愈，曾服用“黃連素”、“氟哌酸”等藥，癥狀不能緩解。遂來我院就醫(yī)。見如下癥：腹瀉，大便夾有不消化食物，納谷不香，食后不舒，氣短，乏力，舌淡苔白，脈細弱。查大便R+OB:正常；鋇灌腸：結腸痙攣；血R：正常；ESR:正常；尿R：正常。B超：肝、膽、胰、牌正常。查體：腹征（-）答案】 中醫(yī)診斷：泄瀉西醫(yī)診斷：腸道激惹綜合征治法：健牌益氣方藥：參苓白術散方中人參、白術、茯苓、甘草健牌益氣，砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、慧苡仁理氣健牌化濕。調(diào)護：注意飲食衛(wèi)生，如重度泄瀉者應及時補液。愈后應注意飲食調(diào)養(yǎng)，加強身體鍛煉。中醫(yī)診斷：泄瀉西醫(yī)診斷：腸道激惹綜合征治法：健