創(chuàng)傷性凝血病

創(chuàng)傷性凝血病第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷性凝血病

(CoagulopthyofTrauma)亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥是一種多元性的凝血障礙性疾病

第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日約30%的嚴(yán)重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)至48小時(shí)內(nèi)死于失血性休克約50%的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)途中如顱腦損傷或大血管挫傷約20%的嚴(yán)重創(chuàng)傷者于創(chuàng)傷后死于嚴(yán)重感染及并發(fā)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷病人死亡的三個(gè)階段第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

死亡三角

低體溫酸中毒凝血功能紊亂死亡嚴(yán)重創(chuàng)傷的致死“三聯(lián)癥”第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日酸中毒血小板凝血因子缺失創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機(jī)制

創(chuàng)傷性出血

大量輸液

低體溫稀釋性凝血病功能性凝血病消耗性凝血病持續(xù)處于凝血狀態(tài)活性降低血小板凝血因子功能酶活性降低出血加上纖溶抑制血小板和凝血因子嚴(yán)重消耗低凝狀態(tài)

獲得性凝血病第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日發(fā)病機(jī)制休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)組織損傷血小板、凝血因子功能提高酶活性降低功能性凝血病創(chuàng)傷性凝血功能障礙的發(fā)病機(jī)制第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

T<33℃

抑制活化凝血因子的酶活性，表現(xiàn)為凝血因子明顯缺乏狀態(tài)的凝血病T<35℃T=37℃

測(cè)定的PT和APTT不能反應(yīng)低體溫時(shí)生理凝血時(shí)間延長(zhǎng)，處理時(shí)以復(fù)溫為主低體溫下應(yīng)用凝血因子是無(wú)效的低體溫亦會(huì)影響血小板功能，血小板活化受抑制

是創(chuàng)傷后凝血功能異常及術(shù)中不可控制出血的關(guān)鍵因素有關(guān)低溫型凝血病第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日獲得性凝血病創(chuàng)傷性凝血病分類功能性凝血病稀釋性凝血病消耗性凝血病第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日9Text-MakingPoints特點(diǎn)表現(xiàn)自發(fā)性多發(fā)性皮膚黏膜傷口出血穿刺點(diǎn)出血或瘀斑內(nèi)臟出血顱內(nèi)出血出血傾向創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn)第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日有關(guān)酸中毒性凝血病

創(chuàng)傷大出血持續(xù)性低灌注細(xì)胞能量代謝降低有氧無(wú)氧代謝代謝性酸中毒大量輸液紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物酸中毒性凝血病血小板

、凝血因子功能受損，酶活性↓酸堿緩沖系統(tǒng)失衡乳酸負(fù)荷加重乳酸堆積第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日大量輸血（massivetransfusion）與凝血病

MT的定義：指24H內(nèi)輸注濃縮紅細(xì)胞（PRBC）≧10U或輸血超過(guò)病人的總血容量

血液丟失超過(guò)全血的1/2或3/4

仍舊是失血性休克病人在尚未明確止血前的主要救治手段大量輸血（massivetransfusion）與凝血病第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日大量輸血（massivetransfusion）與凝血病

快速輸注RBC和晶體液以維持機(jī)體有效循環(huán)血容量和組織供氧，但沒有補(bǔ)充凝血因子，可由于血液稀釋和凝血因子消耗導(dǎo)致稀釋性凝血病的發(fā)生，導(dǎo)致出血加重過(guò)去對(duì)MT的要求大量輸血（massivetransfusion）與凝血病第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日嚴(yán)重創(chuàng)傷動(dòng)性出活血酸中毒進(jìn)一步導(dǎo)致“出血的惡性循環(huán)”醫(yī)源性因素休克低體溫凝血系統(tǒng)激活凝血因子缺乏凝血病組織損傷大量輸血原有疾病第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測(cè)1、正常參考值：12-16S2、臨床應(yīng)用：檢查外源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)1、正常參考值：0.8-1.5

2、既報(bào)告被檢標(biāo)本的凝血酶原時(shí)間，同時(shí)還要報(bào)告正常對(duì)照組和國(guó)際性標(biāo)準(zhǔn)值即INRINR第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT）創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測(cè)1、正常參考值：24-36S

2、臨床應(yīng)用：檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)3、監(jiān)測(cè)普通肝素首選指標(biāo)1、正常值：：2-4g/L2、臨床意義：是凝血過(guò)程中的主要蛋白質(zhì)纖維蛋白原（FIB）第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日凝血酶時(shí)間測(cè)定（thrombintime，TT）創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測(cè)1、主要監(jiān)測(cè)血漿中纖維蛋白原的反應(yīng)性2、直接反應(yīng)病人血中有肝素或類肝素抗凝物質(zhì)水平1、纖維蛋白的降解產(chǎn)物中分子量最小的階段2、交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物3、直接反應(yīng)凝血凝血酶和纖溶酶生成的理想指標(biāo)D-2聚體第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

床邊即時(shí)檢驗(yàn)（POCTpoint-of–caretesting）

POCT具有快速、準(zhǔn)確、便捷、易操作等特點(diǎn)。能在10分鐘左右完成檢測(cè)出報(bào)告?？捎糜诩痹\和危重病急救患者的早期診斷以及病情演變過(guò)程中的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，也可用于危重病急救患者治療效果的評(píng)價(jià)。臨床上運(yùn)用于創(chuàng)傷性凝血病常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目包括：創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)項(xiàng)目凝血酶原時(shí)間（PT）活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT）D-2聚體床旁快速凝血酶原時(shí)間第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床上對(duì)創(chuàng)傷患者的早期凝血功能的監(jiān)測(cè)較為困難INR與APTT以及FIB傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)只是對(duì)凝血聯(lián)反應(yīng)中基本部分的檢測(cè)，均不能描記凝血這一完整復(fù)雜的病理生理過(guò)程故2010年歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南推薦不應(yīng)單獨(dú)以INR和APTT來(lái)指導(dǎo)止血治療(1C級(jí))創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測(cè)第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日六大關(guān)鍵啟動(dòng)因素??:???????血液稀釋低體溫酸中毒炎性反應(yīng)組織損傷休克創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日創(chuàng)面漿膜表面皮膚切緣血管穿刺處

初步診斷——廣泛滲血?jiǎng)?chuàng)傷性凝血病臨床診斷第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日當(dāng)ISS≥25+收縮壓<70mmHg+T<35℃+pH<7.1，上述皆有共風(fēng)險(xiǎn)示達(dá)98%，僅有單一危險(xiǎn)因素的病人危險(xiǎn)為10-40%發(fā)生凝血病的高危因素嚴(yán)重創(chuàng)傷本身所致引發(fā)創(chuàng)傷后即刻發(fā)生，在輸液復(fù)蘇之前約25%病人入院當(dāng)即已發(fā)生凝血病，而ISS≥45,60%的病人在1H內(nèi)即將發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病高位病人的早期甄別創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日快速可靠止血技術(shù)損傷控制性手術(shù)進(jìn)行完全復(fù)蘇后續(xù)處理遺留問(wèn)題創(chuàng)傷性凝血病的治療條件：小容量復(fù)蘇允許低血壓可靠止血后危重患者原則：第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇主要理念：簡(jiǎn)化治療目的：采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能損傷控制復(fù)蘇（damagecontrolresuscitation,DCR）創(chuàng)傷性凝血病的治療第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日損傷控制性復(fù)蘇文字內(nèi)容創(chuàng)傷性凝血病的治療2止血復(fù)蘇1允許性低血壓復(fù)蘇3損傷控制手術(shù)第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日PUZZLES–YourTextHere焦點(diǎn)目標(biāo)致命性“三聯(lián)征”和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在

控制由凝血病引起的失血，包括：晶體液限量、多用血制品、糾正酸中毒、防止低體溫

損傷控制性復(fù)蘇(DCR)第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

控制和減少出血是關(guān)鍵損傷控制性復(fù)蘇具體措施輸注液體或血液制品加溫注意體溫監(jiān)測(cè)第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液避免使用高氯性的生理鹽水，防止氯性酸中毒損傷控制性復(fù)蘇具體措施選擇液體復(fù)蘇第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮處理酸中毒輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出Co2，增加呼吸負(fù)荷損傷控制性復(fù)蘇具體措施第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg

是一種延遲的限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在此期間內(nèi)保證終末器官灌注對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者以及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇允許性低血壓復(fù)蘇損傷控制性復(fù)蘇具體措施第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日早期積極補(bǔ)充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物新鮮冷凍血漿與濃縮紅細(xì)胞按1:1提高血小板與紅細(xì)胞的比例，達(dá)到1:1時(shí)有利于提高患者生存率血漿纖維蛋白原水平降低到1.0g/L時(shí)可以給予冷沉淀或濃縮纖維蛋白原進(jìn)行治療補(bǔ)充凝血因子損傷控制性復(fù)蘇具體措施第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

2004年，來(lái)自于全歐洲的外科、麻醉科、急診科、重癥監(jiān)護(hù)及血液科，通過(guò)對(duì)一系列發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和系統(tǒng)的分析，于2006年提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血的管理指南《2006年嚴(yán)重創(chuàng)傷后管理指南》

創(chuàng)傷后出血的管理指南第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日《2006年管理指南》

2010年進(jìn)行了更新，推薦意見級(jí)別由強(qiáng)到弱為：

1A，1B，1C；2A，2B，2C《2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷后管理指南》

創(chuàng)傷后出血的管理指南第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦：目標(biāo)血紅蛋白（Hb）為7～9g/dl（1C）推薦：1、對(duì)大量出血或大量出血合并凝血功能障礙的患者給予解凍的新鮮冰凍血漿（FFP）治療（1B）

2、FFP初始劑量10～15ml/kg，臨床上往往需要追加使用（1C）

1、血紅蛋白2010年指南第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日2、血小板推薦：1、輸注血小板，使其計(jì)數(shù)＞50×109/L（1C）

2、對(duì)于多發(fā)創(chuàng)傷患者，若出現(xiàn)大量出血或創(chuàng)傷性腦損傷，應(yīng)保持血小板＞100×109/L（2C）推薦：初始劑量為4～8單位血小板濃縮物或一個(gè)單位單采血小板（2C）2010年指南第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日3、纖維蛋白原推薦：若大量出血且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性Fb缺乏或Fb低于1.5～2.0，推薦采用纖維蛋白原濃縮劑或冷沉淀進(jìn)行治療推薦：初始劑量纖維蛋白原濃縮劑3～4g或冷沉淀50

mg/kg（對(duì)于體重為70kg的成人來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于15～20U）。之后根據(jù)纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否重復(fù)應(yīng)用（2C）2010年指南第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日4、

止血藥物應(yīng)用推薦：建議在創(chuàng)傷出血患者的治療中應(yīng)采用抗纖溶制劑。對(duì)明顯存在纖溶亢進(jìn)應(yīng)給抗纖溶制劑（1B）推薦：采用氨甲環(huán)酸10～15mg/kg，之后1～5mg·kg-

1·h-1維持。一旦出血得到控制即停止應(yīng)用（2C）2010年指