關(guān)注抗栓治療的出血問(wèn)題周曉芳

關(guān)注抗栓治療的出血問(wèn)題周曉芳第一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日ImpactGoals:

By2020,toimprovetheCardiovascularhealthofallAmericansby20%whilereducingdeathsfromCardiovasculardiseasesandreducingStrokeby20%第三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件(/10萬(wàn))

血栓栓塞性疾病—缺血性事件CVD發(fā)病率:中國(guó)流行病學(xué)資料第四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日心血管疾病共同的病理過(guò)程

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件/后果不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死缺血性卒中/TIA周?chē)鷦?dòng)脈缺血性疾病

動(dòng)脈粥樣硬化-----斑塊破裂-----血栓形成危險(xiǎn)因素吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、代謝綜合癥無(wú)栓塞，無(wú)事件內(nèi)皮功能受損血小板活化聚集第五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日SYNERGYESSENCE199519961997199819992000200120022003200420052006CUREPRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICSTIMI-

ISAR-REACT2OASIS-5

ICTUS抗栓治療里程碑肝素低分子肝素抗凝治療：REPLACE2戊糖GPIIb/IIIa抗血小板治療：氯吡格雷比伐盧定CCS-II第六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

研究設(shè)計(jì)

R

12月12月波立維300mg波立維75mg,qd+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=6259)安慰劑1片，qd+標(biāo)準(zhǔn)治療?(n=6303)安慰劑ACS患者(不穩(wěn)定性心絞痛或

無(wú)ST段抬高的NQMI)R=隨機(jī)化分組,癥狀發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)Day1Day1

TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CUREn=12.562第七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日隨訪12個(gè)月主要終點(diǎn):血管性死亡、心梗、腦卒中

6安慰劑+ASAp<0,0000920%氯吡格雷+ASA累積風(fēng)險(xiǎn)隨訪(月)0,140,120,100,080,060,040,020,00036912CURE

第八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日心梗/腦卒中/心血管死亡/嚴(yán)重缺血

隨機(jī)分組后的小時(shí)數(shù)累積危險(xiǎn)率0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224

安慰劑氯吡格雷300mg相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

降低34%p<0.003

CURE負(fù)荷劑量氯吡格雷的早期效應(yīng)第九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

隨機(jī)分組后的天數(shù)

事件(%)

安慰劑:N=22,891140072114286253978109%RRR(p=0.002)Lancet.2005;366:1607-1621

主要終點(diǎn):死亡、再梗、腦卒中氯吡格雷:N=22,961

ACS：氯吡格雷近期獲益第十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日逐日分析：氯吡格雷對(duì)事件的影響氯吡格雷安慰劑危險(xiǎn)比&95%CI氯吡格雷更優(yōu)安慰劑更優(yōu)事件發(fā)生日(22,958)(22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)2–3449451(2.0%)(2.0%)4–7432463(1.9%)(2.0%)8–28295347(1.3%)(1.5%)合計(jì)21252311(9.3%)(10.1%)9%SE3(p=0.002)0.40.60.81.01.21.41.6.Lancet.2005;366:1607-1621（死亡、再梗、卒中）第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日抗栓治療長(zhǎng)期獲益

停用波立維持續(xù)使用波立維P.MichaelHo,etal.AmHeartJ2007;154:846-5119.9%6.9%P<0.001累積死亡率第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

既往眾多大型臨床試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)證明了抗栓治療的有效性和可行性，為現(xiàn)代血栓栓塞性疾病臨床治療策略提供了豐富的循證證據(jù)，為抗栓治療奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日SYNERGYESSENCE199519961997199819992000200120022003200420052006CUREPRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICSTIMI-

ISAR-REACT2OASIS-5

ICTUS抗栓治療里程碑肝素低分子肝素抗凝治療：REPLACE2戊糖GPIIb/IIIa抗血小板治療：氯吡格雷比伐盧定

缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)CCS-II第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

ASAASA+氯吡格雷ASA+

Prasugrel-22%-20%-19%+60%+38%+32%缺血事件減少?lài)?yán)重出血增加

獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡-22%第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日UA/NSTEMI：抗栓治療20年16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血與近期死亡RaoSV,etal.AmJCardiol.2005Nov1;96(9):1200-6.Epub2005Sep12.30天的Kaplan－Meier生存分析N=26,452ACS患者,無(wú)出血輕度出血中度出血嚴(yán)重出血0510152025301.000.950.900.850.800.750.70DaystoDeath

5倍第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血與遠(yuǎn)期死亡MehtaSR,presentedatACC30thMar2009

危及生命的出血嚴(yán)重出血輕微出血無(wú)出血死亡率第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血死亡與臨床疾病類(lèi)型患者百分比第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血與遠(yuǎn)期死亡率累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)比0306090120150180天數(shù)0.200.150.100.05NEJM,2006,354:1464

OASIS–5第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血：血小板/凝血因子皮膚淤癍血腫關(guān)節(jié)出血咯血嘔血尿血顱內(nèi)出血外傷后出血血小板++--+++++凝血因子-++---±+第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日血小板功能的藥物干預(yù)斑塊破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集

—//—

-----血小板激活介導(dǎo)劑阿司匹林

TXA2噻氯匹定氯吡格雷ADP----血小板聚集抑制劑GPⅡb/Ⅲa拮抗劑水蛭素肝素凝血酶第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血導(dǎo)致死亡可能機(jī)制激活凝血系統(tǒng)而引起缺血事件反彈血流動(dòng)力學(xué)障礙/低血壓停用抗血小板藥物輸血的不良反應(yīng)（微循環(huán)障礙、NO降低）交感興奮炎癥反應(yīng)第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日輸血：ACS重要死因

GUSTOⅡb、PURSUIT及PARAGONB研究（n=24000；10%輸血）0.900.920.940.960.981.0005101520253035天未輸血輸

血生存率第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

PCI后輸血：1年死亡率

經(jīng)基線(xiàn)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量的差異校正的比值比為4.26（95%CI=2.25~8.08，P<0.0001）ManoukianSV,etal.20051.9%13.9%02.04.06.08.010.012.014.016.0未輸血輸血P<0.0001REPLACE2第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

MehtaSRpresentatedatACC30thMar2009停用抗血小板治療：加重出血患者的不良臨床結(jié)局第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血是臨床預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子減少出血改善臨床預(yù)后關(guān)于治療原則的思考...DeepakL.BhattMDpresentedatESC2008Sep

第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

抗栓治療引發(fā)的出血事件可明顯增加患者死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要,并且已成為提高抗栓治療臨床獲益的重要來(lái)源.因此，兩者的理性平衡是臨床決策中的重要部分第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日需要理性的抗栓策略抗栓治療2009ACC最小化出血危險(xiǎn)減少血栓事件降低死亡率第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

治療中必須考慮的平衡治療策略抗栓出血?第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血風(fēng)險(xiǎn)：腎功能

肌酐清除率（ml/min）501001502000.020.040.060.08依諾肝素磺達(dá)肝癸鈉大出血OASIS-5第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日p<0.001testingfortrend出血風(fēng)險(xiǎn):抗栓藥物聯(lián)用1.93.12.65.55.38.46.712.019.913.5出血風(fēng)險(xiǎn)0510152025大出血(%)非常低低中等高非常高<2種抗栓治療2種抗栓治療**第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血風(fēng)險(xiǎn)：年齡第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血風(fēng)險(xiǎn)：藥物劑量第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日*p<0.001testingfortrend出血風(fēng)險(xiǎn)：治療方式2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7出血風(fēng)險(xiǎn)0510152025大出血（%)VeryLowLowModerateHighVeryHigh非介入治療介入治療**第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日OutcomesAccordingtoDegreeofRenal

FunctionImpairmentinNSTE–ACSPatients

Heart,2003,89:1003MortalityMIStrokeMajorbleedingSevereModerateNormal/minimallyimpaired*****Patientspercent第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日AlexanderKA,etal.ACC20081%(706)7.6%(5199)23.5%(16,044)9.4%(6,403)15.1%(10,320)8.4%(5,762)23.4%(15,974)9.9%(6,748)2%(1,114)低中高出血風(fēng)險(xiǎn)高中低死亡風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重出血和死亡率基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)(n=68,270)CRUSADE研究第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

降低血栓風(fēng)險(xiǎn)！增加出血風(fēng)險(xiǎn)？抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日心肌標(biāo)記物陽(yáng)性的ACS患者發(fā)生大出血的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子高齡女性腎衰出血史右側(cè)心導(dǎo)管GPIIb-IIIa受體拮抗劑如何評(píng)估？GRACE評(píng)分

ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子Moscucci,GRACERegistry,EurHeartJ.2003Oct;24(20):1815-23.第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日高風(fēng)險(xiǎn)人群

：

出血史高齡腎功能減退低體重女性基線(xiàn)血紅蛋白含量

出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（1）ESC指南第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（2）

治療措施增加出血風(fēng)險(xiǎn)

：抗栓藥物劑量過(guò)大用藥時(shí)間長(zhǎng)抗栓藥物聯(lián)合使用不同抗凝藥物之間的轉(zhuǎn)換ESC指南第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重出血顱內(nèi)出血或臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降≥5g/dL小出血臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降3~5g/dL輕微出血臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降<

3g/dLTIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)GUSTO出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重或威脅生命的出血顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且需要干預(yù)的出血中度出血需要輸血，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的出血輕微出血不符合上述情況的出血ESC指南第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分表

基線(xiàn)血球壓積(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率(mL/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性別MaleFemale08有CHF征象NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收縮壓(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135總分：100第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日危險(xiǎn)N最低分值最高分值出血%極低危19,4861203.1%低危12,545213