終末期肝病臨床營養(yǎng)指南解讀

終末期肝病臨床營養(yǎng)指南南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科田李均GUIDELINE2019-07-23紐迪希亞HISTORY1997

《肝病和肝移植營養(yǎng)指南》2009

《肝病腸外營養(yǎng)指南》2006

《肝病腸內(nèi)營養(yǎng)指南》2019

《肝病臨床營養(yǎng)指南》HISTORY2018

《慢性肝病營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》HISTORYGRADE分級20條推薦意見90篇參考文獻(xiàn)1前言2營養(yǎng)篩查和評定3營養(yǎng)支持治療及隨訪管理4待解決的問題及未來研究方向目錄CONTENTS定義終末期肝?。╡nd-stageliverdisease，ESLD）泛指各種肝臟損傷所導(dǎo)致的肝病晚期階段。本文中終末期肝病指成人患者由于各種原因?qū)е碌母斡不?、肝衰竭和肝癌，其中肝衰竭部分主要涉及急性、亞急性、慢加急性肝衰竭，而慢性肝衰竭按既往分類歸為肝硬化。中華肝臟病雜志，2007；臨床肝膽病雜志，2019；HepatologyInternational，2014肝臟的生理功能能量代謝及調(diào)節(jié)糖代謝脂肪酸代謝氨基酸的能量代謝生物轉(zhuǎn)化脂類物質(zhì)合成凝血因子合成膽紅素、膽汁酸代謝毒物、藥物代謝免疫功能免疫細(xì)胞免疫相關(guān)蛋白的合成細(xì)胞因子的合成與代謝膽汁的合成與分泌肝膽汁分泌（脂類消化）膽囊汁排泄（毒物排泄）IgA分泌流行病學(xué)終末期肝病患者普遍存在營養(yǎng)不良，失代償期肝硬化及肝衰竭患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)50%-90%。營養(yǎng)不良與感染、腹水、肝性腦病等多種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。營養(yǎng)不良是影響終末期肝病患者包括肝移植術(shù)后存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ClinGastroenterolHepatol，2012；J

CachexiaSarcopeniaMuscle，2017相關(guān)術(shù)語營養(yǎng)不良：指因能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素缺乏或過量，對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響的現(xiàn)象。包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩種情況。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：是指有關(guān)營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局（如感染相關(guān)并發(fā)癥、理想和實(shí)際住院日、質(zhì)量調(diào)整壽命年、生存期等）造成不利影響的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：是指發(fā)生/出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)術(shù)語營養(yǎng)篩查：應(yīng)用量表化等工具初步判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)潛在的、隱性的、早期的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的過程。營養(yǎng)評定：也稱營養(yǎng)評估，指對有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，通過相應(yīng)方法判斷患者營養(yǎng)不良類型和程度的過程。2營養(yǎng)篩查和評定1前言3營養(yǎng)支持治療及隨訪管理4待解決的問題及未來研究方向目錄CONTENTS營養(yǎng)篩查對象體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5kg/m2的終末期肝病患者可診斷營養(yǎng)不良Clild-PughC級肝硬化患者和肝衰竭患者為高營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)人群其他終末期患者直接進(jìn)行詳細(xì)營養(yǎng)評定營養(yǎng)篩查營養(yǎng)評定營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具設(shè)計(jì)簡單易操作該評分和肝硬化并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)英國皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具（RFH-NPT）營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具設(shè)計(jì)簡單醫(yī)生護(hù)士或患者及家屬均可操作對肝硬化營養(yǎng)不良有較好的預(yù)測價(jià)值缺乏客觀指標(biāo)，陰性預(yù)測價(jià)值較低，建議判斷結(jié)果無風(fēng)險(xiǎn)的患者在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行復(fù)測肝病營養(yǎng)不良篩查工具（LDUST）進(jìn)食情況水腫肌肉減少脂肪減少非自主體質(zhì)量減輕活動(dòng)能力下降營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分（NRS2002）營養(yǎng)評定人體成分評定能量代謝檢測綜合評分工具膳食攝入評定人體成分評定

體重指數(shù)（BMI）：干體重BMI上臂圍（AC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂肌圍（AMC）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：白蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白肌量和肌肉功能評定：L3骨骼肌指數(shù)、大腿肌肉厚度、握力測定、Fried衰弱表型、衰弱指數(shù)生物電阻抗分析法（BIA）雙能X線吸收法（DEXA）能量代謝檢測

間接測熱法（代謝車）HB（Harris-Benedict）等公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE），再根據(jù)活動(dòng)情況和應(yīng)激狀態(tài)計(jì)算總能量需求（TEE）檢測呼吸商（Respiratoryquotient,RQ）綜合評分工具

主觀全面評定(SGA)最常用RoyalFreeHospital-GlobalAssessment（RFH-GA）膳食攝入評定

膳食攝入評定即通過對進(jìn)餐次數(shù)，攝入食物的種類和數(shù)量等調(diào)查，計(jì)算能量和其他營養(yǎng)素?cái)z入情況。24h膳食回顧法最常用飲食稱重法最準(zhǔn)確營養(yǎng)支持小組（NST）臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、主管護(hù)師甚至臨床藥師參與個(gè)體化營養(yǎng)篩查與評定推薦意見推薦意見1：肝衰竭患者、Child-PughC級或BMI＜18.5kg/m2的肝硬化患者，可直接評定營養(yǎng)不良類型及程度。對其他終末期肝病患者需進(jìn)行營養(yǎng)篩查，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步評定營養(yǎng)不良類型及程度（B1）推薦意見2：應(yīng)用體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、血清白蛋白水平、能量代謝檢測、SGA評分和膳食攝入評定等方法進(jìn)行營養(yǎng)評定（C1）。應(yīng)用BMI對終末期肝病患者進(jìn)行營養(yǎng)評定時(shí)，應(yīng)考慮是否存在液體潴留，必要時(shí)可應(yīng)用“干體重”進(jìn)行估算（B2）。營養(yǎng)篩查與評定推薦意見推薦意見3：應(yīng)用握力等方法評定骨骼肌功能。有條件的單位可應(yīng)用CT或磁共振掃描，計(jì)算骨骼肌指數(shù)SMI（cm2/m2）來評定肌量。條件允許時(shí)可應(yīng)用生物電阻抗分析法（BIA）進(jìn)行人體組成評定（B1）。推薦意見4：有條件的單位應(yīng)組建由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、主管護(hù)師及臨床藥師參與的營養(yǎng)支持小組進(jìn)行營養(yǎng)評定（B1）。營養(yǎng)支持治療及隨訪管理2營養(yǎng)篩查和評定1前言4待解決的問題及未來研究方向目錄CONTENTS3營養(yǎng)支持治療及隨訪管理肝硬化患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理肝衰竭患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理肝癌患者營養(yǎng)隨訪管理特殊患者的營養(yǎng)支持及管理肝硬化患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理

推薦意見5：營養(yǎng)不良的肝硬化患者需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持治療的基本目標(biāo)是能量和蛋白質(zhì)攝入達(dá)到目標(biāo)量。建議肝硬化患者每日能量攝入量30-35kcal/kg.d或1.3倍REE。每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg.d（B1）。推薦意見6：避免為預(yù)防肝性腦病而禁止或限制蛋白質(zhì)攝入；輕微肝性腦病患者可不減少蛋白質(zhì)攝入量；嚴(yán)重肝性腦病患者可酌情減少或短暫限制蛋白質(zhì)攝入，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)量。肝性腦病患者或蛋白質(zhì)不耐受患者可應(yīng)用BCAA制劑改善肝性腦病癥狀（B2）。肝硬化患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理

推薦意見7：進(jìn)食不足的肝硬化患者可在有經(jīng)驗(yàn)的營養(yǎng)師或醫(yī)師的指導(dǎo)下補(bǔ)充維生素和微量元素（C1）。推薦意見8：肝硬化患者應(yīng)避免長時(shí)間饑餓狀態(tài)，分餐至4-6次小餐（三餐+3次加餐，含夜間加餐），可以促進(jìn)蛋白質(zhì)和能量吸收，有助于防止肌肉減少（A1）。推薦意見9：經(jīng)口進(jìn)食不能滿足能量及營養(yǎng)素?cái)z入需求時(shí)，應(yīng)給予經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑，仍不能滿足需求時(shí)，建議評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、消化吸收功能、疾病情況（包括消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)）及耐受情況等因素，酌情給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)（C1）。肝硬化患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理

推薦意見10：對肝硬化患者尤其是失代償期患者定期篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。有風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)營養(yǎng)評定以確定營養(yǎng)不良類型及程度。診斷營養(yǎng)不良的患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療（C1）。推薦意見11：應(yīng)加強(qiáng)對肝硬化患者及家屬的營養(yǎng)宣教，強(qiáng)調(diào)食物多樣化、攝入充足的能量和蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素的重要性，鼓勵(lì)患者家屬根據(jù)患者個(gè)體飲食習(xí)慣調(diào)整，以促進(jìn)營養(yǎng)素的攝入和吸收（C1）。肝衰竭患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理

推薦意見12：肝衰竭患者直接進(jìn)行詳細(xì)營養(yǎng)評定，以確定營養(yǎng)不良類型及程度。由營養(yǎng)支持小組對肝衰竭患者進(jìn)行綜合營養(yǎng)評定、制訂個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案并督導(dǎo)方案實(shí)施（A2）。推薦意見13：有條件的單位，建議應(yīng)用間接能量測定（代謝車）測定患者REE，根據(jù)患者疾病情況、營養(yǎng)狀態(tài)、消化吸收功能等綜合因素逐步達(dá)到每日1.3倍REE或30-35kcal/kg.d的能量攝入，根據(jù)肝性腦病等情況，酌情給予逐步達(dá)到1.2-1.5g/kg.d的蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)（B1）。肝衰竭患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理

推薦意見14：經(jīng)口攝入不足的肝衰竭患者，建議給予口服或靜脈補(bǔ)充多種維生素和微量元素（C1）。推薦意見15：肝衰竭患者應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平，積極防治低血糖或高血糖（B1）。推薦意見16：建議動(dòng)態(tài)評定患者營養(yǎng)狀態(tài)，在疾病病情出現(xiàn)變化時(shí)，需再次評定患者營養(yǎng)狀態(tài)，以確定營養(yǎng)因素在病情變化中的作用，必要時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案（C1）。肝癌患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理

推薦意見17：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的肝癌患者需給予營養(yǎng)支持治療（B1）。穩(wěn)定期肝癌患者每日能量和蛋白質(zhì)攝入量同肝硬化患者（詳見推薦意見5）；進(jìn)展期肝癌患者酌情調(diào)整（B1）。推薦意見18：進(jìn)食不足的肝癌患者，可在有經(jīng)驗(yàn)的營養(yǎng)師或醫(yī)師指導(dǎo)下補(bǔ)充微量元素和維生素（C1）。推薦意見19：肝癌終末期患者臨終前，營養(yǎng)支持治療應(yīng)在充分考慮患者疾病狀態(tài)、治療意愿及家屬理解情況下，選擇患者在生理和心理上最為舒適的進(jìn)食或干預(yù)方式（C1）。推薦意見20：肝癌患者接受外科手術(shù)、TACE、局部消融治療、放/化療或靶向藥物治療前、治療期間及治療后應(yīng)監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)（C1）。特殊患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理

肝硬化腹水限鹽患者的營養(yǎng)支持肝硬化腹水的治療包括限制鈉鹽攝入，應(yīng)注意限鹽可能導(dǎo)致食物口味改變等引起患者飲食攝入減少，導(dǎo)致能量及多種營養(yǎng)素?cái)z入減少。

因此，建議限鹽過程中定期監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)，若膳食攝入減少或出現(xiàn)營養(yǎng)不良，應(yīng)酌情給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，必要時(shí)給予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。特殊患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理

肝硬化消化道出血患者的營養(yǎng)支持由于經(jīng)口進(jìn)食會(huì)增加消化液分泌、促進(jìn)胃蠕動(dòng)、增加脾臟及門脈血流等，從而加重消化道出血，活動(dòng)性消化道出血期間常需要禁食禁水。

最后一次出血后24-48h后應(yīng)根據(jù)大便顏色等情況，逐漸恢復(fù)經(jīng)口飲食：流食-半流食-軟食。

禁食期間建議給予腸外營養(yǎng)，注意熱量和多種營養(yǎng)素補(bǔ)充，密切監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、便潛血等。在逐漸恢復(fù)飲食過程中，能量及營養(yǎng)素?cái)z入不能滿足需求時(shí)，可根據(jù)個(gè)體情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。特殊患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理

酒精性肝硬化患者的營養(yǎng)支持酒精性肝硬化營養(yǎng)問題在臨床上較其他病因更為常見且突出，其主要原因是不健康的生活方式、對治療依從性差等。

酒精性肝硬化患者具體營養(yǎng)支持目標(biāo)及方法，可根據(jù)病情參考肝硬化或肝衰竭患者推薦意見。特別注意加強(qiáng)對這部分患者及家屬的宣教工作。遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格戒酒，進(jìn)行飲食和作息等生活方式調(diào)整，是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和疾病預(yù)后、提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。特殊患者營養(yǎng)支持治療及隨訪管理

終末期肝病接受肝移植患者的營養(yǎng)支持建議對等待肝移植的終末期肝病患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評定，有營養(yǎng)不良的患者應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持的目標(biāo)可根據(jù)患者具體情況，酌情攝入能量30-35kcal/kg.d，蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg.d。肝移植術(shù)后早期（12-24h內(nèi)）酌情從低劑量開始給予經(jīng)口飲食/管飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少感染等并發(fā)癥發(fā)生。

給予腸外營養(yǎng)支持期間，應(yīng)密切監(jiān)測血糖、血氨、肝腎功能等。定期監(jiān)測營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評估營養(yǎng)狀態(tài)，無論體重是否降低均應(yīng)注意評估有無肌肉減少，必要時(shí)酌情給予營養(yǎng)支持和生活方式干預(yù)。流程圖待解決的問題及未來研究方向2營養(yǎng)篩查和評定1前言3營養(yǎng)支持治療及隨訪管理目錄CONTENTS4待解決的問題及未來研究方向

營養(yǎng)篩查和評定尚無統(tǒng)一公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)等概念容易混淆；目前常用的篩查工具及評定方法大多為國外學(xué)者基于國外患者數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)制定，亟需開發(fā)基于我國終末期肝病患者數(shù)據(jù)的營養(yǎng)篩查工具和評定方法。我國地域遼闊，民族眾多，經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生發(fā)展水平不一，不同地區(qū)、不