基層醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查表

/基層醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查表〔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/民營醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：永安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查時(shí)間：2016年07月26日檢查人：得分：檢查項(xiàng)目類別檢查內(nèi)容存在問題1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)公立√非公立□營利□非營利√1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別社區(qū)服務(wù)中心√鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院□1.3在崗人數(shù)共計(jì)36人.其中醫(yī)生9人.護(hù)士11人.其他16人。1.4床位設(shè)置編制床位數(shù)：0張實(shí)院開放床位數(shù)：0張2.醫(yī)院感染管理工作情況2.1醫(yī)院感染管理組織醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人有√無□由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門專職人員負(fù)責(zé)□由醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理部門兼職人員負(fù)責(zé)√其他□2.1.2成立臨床科室醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組√2.1.3醫(yī)院感染管理部門2人2.2工作制度與崗位職責(zé)消毒隔離制度□清潔制度□無菌操作制度□安全注射制度□手衛(wèi)生制度□抗菌藥物使用管理制度□醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報(bào)告制度□職業(yè)安全防護(hù)制度□一次性醫(yī)療用品安全使用制度□檢查項(xiàng)目類別檢查內(nèi)容存在問題2.醫(yī)院感染管理工作情況2.2工作制度與崗位職責(zé)醫(yī)療廢物管理制度□醫(yī)院感染管理小組職責(zé)□醫(yī)院管理專〔兼職人員職責(zé)□醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度□2.醫(yī)院感染管理工作情況2.3醫(yī)院感染督導(dǎo)檢查按照制度和流程對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門每月一次和對(duì)一般診室及病區(qū)每季度一次實(shí)施監(jiān)督檢查、有檢查記錄□督導(dǎo)檢查記錄齊全.整改措施能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。有問題、原因分析、整改措施、整改結(jié)果□3.醫(yī)院感染培訓(xùn)3.1醫(yī)院感染培訓(xùn)3.1.1開展醫(yī)院感染知識(shí)全員培訓(xùn).并且制定培訓(xùn)計(jì)劃□如是.一年次3.1.2培訓(xùn)相關(guān)材料齊全□3.1.3院感專兼職人員接受過醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)□哪一級(jí)培訓(xùn)4.消毒原則4.1消毒原則4.1.1進(jìn)入患者體腔的所有診療器械.必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌□4.1.2.耐濕、耐高溫器械與物品的滅菌應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌.不宜使用化學(xué)滅菌劑滅菌□浸泡消毒或滅菌應(yīng)有浸泡日期、時(shí)間、簽名□浸泡用消毒劑應(yīng)有濃度監(jiān)測(cè)、有記錄□配有防護(hù)用品：口罩、帽子、手套.噴濺戴護(hù)目鏡□5.基礎(chǔ)項(xiàng)目5.1手衛(wèi)生管理有合格的手衛(wèi)生設(shè)施.如流動(dòng)水洗手池□、洗手液〔用肥皂應(yīng)保持干燥□、干手用品□洗手圖□5.1.2重點(diǎn)部門配備非手觸式水龍頭□5.1.3手衛(wèi)生設(shè)施數(shù)量符合操作需要□5.1.4配備速干手消毒劑.標(biāo)注啟用時(shí)間.在有效期內(nèi)使用□5.1.5開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn).并且有相關(guān)材料□5.1.6醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生知識(shí)和洗手方法.現(xiàn)場(chǎng)提問□5.1.7現(xiàn)場(chǎng)觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況□5.1.8現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員洗手□檢查項(xiàng)目類別檢查內(nèi)容存在問題5.基礎(chǔ)項(xiàng)目5.2環(huán)境物表布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則.診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立.布局合理.標(biāo)識(shí)清楚.通風(fēng)良好□5.2.2各診室整潔.空氣新鮮或定時(shí)通風(fēng)、消毒、有記錄□5.2.3環(huán)境與物體表面一般先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時(shí).先用吸濕材料去除污染物.再清潔與消毒□5.2.4清潔用具分區(qū)使用.標(biāo)志清楚.定位放置□5.3無菌物品與一次性使用醫(yī)療用品管理5.3.1無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置□無菌物品專柜存放.環(huán)境清潔.無過期。無專柜時(shí).上層為無菌物品.下層為清潔物品。標(biāo)識(shí)清楚□無菌物品開啟后注明開啟日期、時(shí)間.在有效期內(nèi)時(shí)間□滅菌物品〔棉球、紗布等一經(jīng)打開.使用時(shí)間不得超過24小時(shí)□5.3.2一次性診療用品必須從正規(guī)渠道購進(jìn).有相關(guān)證件.管理規(guī)范□5.3.2.1一次性無菌物品必須保持包裝完整.進(jìn)口產(chǎn)品有中文標(biāo)識(shí)□5.3.2.2一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用.在有效期內(nèi)使用□5.3.2.3一次性物品無專柜時(shí)應(yīng)與非一次性物品分層擺放.定位放置.標(biāo)識(shí)明確□5.4消毒設(shè)施與消毒用品配備及管理情況5.4.1消毒劑、消毒器械必須從正規(guī)渠道購進(jìn).有相關(guān)證件.管理規(guī)范□5.4.2配備空氣消毒設(shè)施〔紫外線燈、循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)□5.4.2.1對(duì)消毒設(shè)施定期維護(hù)與監(jiān)測(cè)□5.4.3消毒劑配備情況未配備□含氯□戊二醛□其它□5.4.3.1消毒劑容器必須加蓋□5.4.3.2盛放皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器應(yīng)保持密閉.每周更換2次瓶內(nèi)消毒劑.同時(shí)更換容器并滅菌。未用完消毒劑倒掉.不得添加□5.4.3.3一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精.啟封后使用時(shí)間不超過7天□5.4.4滅菌器配備情況有□無□如配備請(qǐng)?zhí)顚憸缇鳒缇绞剑合屡艢狻躅A(yù)真空□檢查項(xiàng)目類別檢查內(nèi)容存在問題6.醫(yī)院感染重點(diǎn)部門6.1治療室、換藥室、注射室6.1.1布局流程合理.清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確.標(biāo)識(shí)清楚□6.1.2有合格的手衛(wèi)生設(shè)施.手衛(wèi)生規(guī)范□6.1.3各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用□抽出藥液注明開啟日期和時(shí)間.開啟后放置時(shí)間不超過2小時(shí)□啟封抽吸溶媒注明開啟日期和時(shí)間.超過24小時(shí)不得使用□6.1.4重復(fù)使用醫(yī)療用品用后消毒處理規(guī)范□6.1.4.1止血帶一人一用一消毒□6.1.4.2流量表和氧氣濕化瓶每天消毒后干燥保存.濕化液用無菌水□6.1.5治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序.上層為清潔區(qū).下層為污染區(qū)；銳器盒置于車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑□6.1.6各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)先清潔傷口.后感染傷口依次進(jìn)行□6.2手術(shù)室限制區(qū)、半限區(qū)、非限區(qū)分區(qū)明確、流程合理、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生□手術(shù)器械用后及時(shí)送消毒供應(yīng)室集中清洗、包裝、滅菌□6.2.3一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范□6.2.4連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后.應(yīng)及時(shí)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行清潔消毒處理□6.2.5清潔用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物.不同區(qū)域分開使用.有明確標(biāo)識(shí)、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限區(qū)□6.2.6麻醉用具應(yīng)定期清潔消毒.可復(fù)用器械、器具和物品應(yīng)"一人一用一消毒或滅菌".清潔、干燥、密閉保存□6.2.7感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行或在同一手術(shù)間先安排非感染手術(shù).后安排感染手術(shù)□6.3消毒供應(yīng)室分區(qū)明確.布局流程合理.標(biāo)識(shí)清楚□制定崗位職責(zé).操作規(guī)程及規(guī)章制度□清洗、消毒、檢查包裝和滅菌工作符合消毒供應(yīng)中心三項(xiàng)規(guī)范要求□清洗消毒和滅菌設(shè)備齊全〔清洗消毒設(shè)備、清洗消毒劑、多酶洗液、計(jì)時(shí)器、潤滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波清洗機(jī)、壓力蒸汽滅菌器□檢查項(xiàng)目類別檢查內(nèi)容存在問題6.醫(yī)院感染重點(diǎn)部門6.3消毒供應(yīng)室有清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)及記錄□器械潤滑使用水溶性潤滑劑□終末漂洗用水符合規(guī)定□純化水電導(dǎo)率的監(jiān)測(cè)□無菌物品存放條件符合要求□6.3.10無菌物品包的重量、體積符合規(guī)定□6.3.11滅菌效果監(jiān)測(cè)合格〔物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)、B-D實(shí)驗(yàn)□6.3.12運(yùn)送物品的車輛用具符合要求□6.3.13工作人員特別是操作壓力容器的工作人員有上崗證□6.4口腔科門診布局合理.診療室和器械清洗消毒室分開設(shè)置□開展拔牙、口腔外科縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室□洗手設(shè)備設(shè)施齊全.數(shù)量符合診療需要□技工室獨(dú)立設(shè)置.應(yīng)分別配備洗手池和一個(gè)專用清洗托盤和模型修整的清洗池□使用防虹〔回吸手機(jī)□進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品.必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌□口腔器械按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范□6.4.9防護(hù)用品齊全.醫(yī)務(wù)人員使用規(guī)范□綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒一次。遇污染隨時(shí)清潔消毒□拍片室需做好射線防護(hù)□6.5產(chǎn)房〔沒有可以不填區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。使用面積不少于20m2□一次性用品、消毒與無菌物品管理規(guī)范□嚴(yán)格無菌技術(shù)操作.所有接觸產(chǎn)婦的診療物品應(yīng)"一人一用一消毒或滅菌"□器械清洗、滅菌符合要求□產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換□檢查項(xiàng)目類別檢查內(nèi)容存在問題6.醫(yī)院感染重點(diǎn)部門6.5產(chǎn)房〔沒有可以不填6.5.6對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦.應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩.所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理□對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦,分娩結(jié)束后應(yīng)對(duì)產(chǎn)房嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒□有死嬰、胎盤交接管理、登記制度并落實(shí)□6.6人流室〔沒有可以不填人流室單獨(dú)設(shè)立.面積大于20m2.進(jìn)入更衣?lián)Q鞋□每日空氣、物表消毒2次.遇血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒.有記錄□6.6.3操作前做好外科手消毒、穿無菌服、戴無菌手套□6.6.4嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、診療用品一人一換一消毒或滅菌□6.6.5吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒規(guī)范□6.6.6絨毛按醫(yī)廢處置□6.7預(yù)防接種室6.7.1診室獨(dú)立設(shè)置.布局流程合理.環(huán)境整潔.光線明亮、通風(fēng)良好□6.7.2登記和接種功能分區(qū)明顯.清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確.標(biāo)識(shí)清楚□6.7.3接種物品定位定量放置.標(biāo)識(shí)明確.無菌物品管理同治療室□6.7.4嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作.做到"一人一針一管一用"□6.7.5免疫接種疫苗購進(jìn)、運(yùn)輸、貯存符合國家相關(guān)規(guī)范□6.7.6做好冷鏈管理.冰箱定期清潔消毒.溫度符合要求.有測(cè)溫記錄6.8中醫(yī)診室6.8.1進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí).嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；針灸、拔罐、刮痧、中藥足浴等操作做好手衛(wèi)生□6.8.2針灸針具做到"一人一針一用一滅菌"□6.8.3火罐做到"一人一用一消毒"□6.8.4一次性針灸針、一次性足浴塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用□檢查項(xiàng)目類別檢查內(nèi)容存在問題7、醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)7.1安全注射診室環(huán)境清潔.操作前半小時(shí)停止清掃地面等工作。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作□皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí).嚴(yán)格執(zhí)行注射器"一人一針一管一用"□各種藥液、溶媒、消毒劑在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用.同治療室□7.2超聲檢查超聲探頭〔經(jīng)皮膚.黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查須做到一人一用一消毒或用隔離膜、消毒耦合劑等□每班次檢查結(jié)束后.須對(duì)超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理.干燥保存□7、醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)7.3醫(yī)療廢物建立醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組,有專人管理□7.3.2醫(yī)廢暫存處選址合理.有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和禁止飲食的警示標(biāo)識(shí),有"五防"措施〔防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏和雨水、防盜7.3.3醫(yī)療廢物交接登記資料齊全.保存3年□7.3.4醫(yī)廢暫存處、轉(zhuǎn)運(yùn)車應(yīng)定期消毒、并有消毒記錄□醫(yī)療廢物分類收