應用PDCA規(guī)范輸血行為品管圈QCC成果匯報

應用PDCA規(guī)范輸血行為南昌大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科

輸血是臨床的一種常規(guī)治療方法

。臨床輸血不規(guī)范可能導致經(jīng)輸血傳播疾病，嚴重的輸血反應可以致命，給患者造成嚴重損害，引起醫(yī)療糾紛。

故必須嚴格掌握輸血的適應證，規(guī)范輸血行為，無明確適應證者不應濫用輸血。輸血收集問題根據(jù)2011年《臨床輸血技術法規(guī)》及三甲復評的要求，2013年07月05日由科主任及質(zhì)控小組抽查我科4-6月5例輸血病人情況。1、找出我科4-6月份輸血不規(guī)范存在的問題，并針對各項問題查找原因。2、針對各項不足提出整改措施。3、在下一季度的輸血過程中重點關注已發(fā)現(xiàn)的各項不足，避免再次出現(xiàn)同樣的問題。Plan①查找缺陷③制定措施②分析原因⑤檢查④執(zhí)行措施Plan2013年4-6月中醫(yī)科輸血基本情況復查血型輸血指征醫(yī)生權限知情同意輸血申請書輸血核對輸血記錄輸血反應0576805有有有有有有有無0564727有有有有有有有無0578055有有有有有有有無0502482有有有有有有有有0589289有有有有有有有無%10010010010010010010020Plan1輸血目的輸血指征患方意見輸血方式血型血制品名稱輸血量輸血起止時間輸血前處理輸注效果評價輸血反應記錄0576805有有無無有有有有有無有0564727有有無無無Rh血型有有有有無有0578055有有有無有有有有有無有0502482有有無無無Rh血型有有有有無有0589289有有無有無Rh血型有有有有有有%100100202040100100100100201002013年4-6月中醫(yī)科輸血記錄基本情況Plan11、輸血同意書填寫不完整；2、血液領取時填寫不完整；3、輸血醫(yī)囑與實際不相符；4、輸血申請單填寫不完善；5、輸血不規(guī)范；6、輸紅細胞的指征控制不嚴(多次輸血時未每次都注意輸血適應性問題)。自查中發(fā)現(xiàn)的其他輸血缺陷Plan1輸血缺陷相關責任主體醫(yī)生患者后勤輸血科護士Plan2

輸血不合格患者護士

醫(yī)生對輸血有誤區(qū)家屬要求輸血知識不熟輸血指征不嚴培訓知識不熟未接受培訓輸血前30分肌注文書漏項醫(yī)生解釋不到位耐受差巡視不到位等血型單（后勤）輸血不及時工作量大輸血科未把關輸血知識不熟輸血科溝通不夠血源不足未及時送血型單未打電話后勤系統(tǒng)傳輸不合格信息未提示Plan2輸血存在的主要問題whenwhatwherewhohow2013年4-6月份輸血不規(guī)范中醫(yī)科醫(yī)生1、輸血同意書填寫不完整；2、輸血病程記錄未按三甲評審要求記錄；3、輸血申請單填寫不完善；4、輸血醫(yī)囑與實際不相符；5、輸紅細胞的指征控制不嚴(多次輸血時未每次都注意輸血適應性問題)。護士6、血液領取時填寫不完整；7、輸血不規(guī)范；Plan2本季度開始，醫(yī)護人員按整改措施執(zhí)行，質(zhì)控組重點檢查輸血知情同意書填寫，輸血時間的執(zhí)行情況以及輸血指征的執(zhí)行情況。督促醫(yī)師規(guī)范記錄輸血記錄。全科室醫(yī)務人員繼續(xù)按輸血要求進行操作與記錄，避免出現(xiàn)各種不規(guī)范行為。針對輸血過程中出現(xiàn)的錯誤，適當予以經(jīng)濟處罰（試行：每發(fā)現(xiàn)一次錯誤予以責任人100元罰款）準備督促檢查DO7月9月10月檢查執(zhí)行措施制定措施分析原因查找缺陷8月7月5日-7月9日7月10日-7月12日7月13日-7月15日7月16日-9月30日10月8日-10月11日2013年中醫(yī)科規(guī)范輸血行為第三季度進程表

有空必填：要求醫(yī)師與患者及其家屬簽署輸血知情同意書時嚴謹細致，避免缺項漏項的發(fā)生，要求知情同意書上有空必填。1、輸血同意書填寫不完整Do

晨會強調(diào)：在晨交班的時候向我科醫(yī)生再次重申：輸血記錄內(nèi)容包括：輸血目的，輸血指征，患者及其家屬對輸血的意見（同意還是不同意），輸血方式（自體輸血還是異體輸血），血型，輸注血制品名稱，輸血量，輸血起止時間，輸血前處理，輸血后輸注效果評價，有無輸血反應。

建立模板：要求一線醫(yī)師按輸血記錄要求建立規(guī)范化輸血記錄模板，記錄輸血記錄，避免漏項。

主任核查：科主任在本周內(nèi)檢查每位一線醫(yī)師的輸血記錄模板，要求全部按輸血記錄要求格式記錄，避免漏項。2、輸血病程記錄未按三甲評審要求記錄輸血記錄模板：患者血常規(guī)示（凝血功能檢查示）**。為緩解患者貧血癥狀（防止出血**），今在征得患者（及其家屬）同意后，于**時**分開始予患者輸注異體（自體）ABO血型（Rh陰陽性）去白細胞懸浮紅細胞（機采血小板，血漿，冷沉淀）**單位。輸注前30分鐘予以肌肉注射鹽酸異丙嗪25mg，于**時**分左右輸血完畢。輸血過程中及輸血后患者（未）訴不適。（未）發(fā)生輸血反應?，F(xiàn)輸血后患者（癥狀、體征）改善。Do整改措施

準確記錄：輸血醫(yī)囑的開具要與實際輸血情況相符合，若因為開具輸血醫(yī)囑之后輸血科無法提供足夠的血量，需在病程記錄中說明原因，并準確記錄真實輸注血量。4、輸血醫(yī)囑與實際不相符Do

有空必填：要求醫(yī)生對輸血申請單有空必填。

護士監(jiān)督：要求護士接到醫(yī)師開出的輸血申請單后需仔細核查輸血申請書內(nèi)的項目是否填寫完全，尤其是容易漏項的：是否首次輸血，輸血理由，輸血前是否接受肝素、右旋糖酐、pvp等治療，輸血性質(zhì)，輸血申請醫(yī)師是否為中級以上，上級審核醫(yī)師是否為副高以上。發(fā)現(xiàn)漏項，立即通知申請醫(yī)師補齊，不將缺項漏項的申請書發(fā)往輸血科。3、輸血申請單填寫不完善；整改措施Do再次組織科室內(nèi)醫(yī)生學習輸血相關規(guī)定，嚴格執(zhí)行輸血相關制度，正確執(zhí)行輸血指針，確保“血制品使用”合理規(guī)范，安全有效。5、輸紅細胞的指征控制不嚴

三查八對：護士血液領取單要填寫完整，尤其是取血者姓名、取血時間、取血三查八對（傳輸系統(tǒng)送血的需電話與輸血科進行三查八對）。

有空必填：一定要填寫，做到有空必填。6、血液領取時填寫不完整；整改措施Do嚴格掌握輸血時間：要求護士取血回科內(nèi)后嚴格掌握輸血時間：在領回血小板、冷沉淀后應立即輸注。全血、紅細胞成分、血漿應在離開輸血科30分鐘之內(nèi)開始輸注。每袋懸紅或全血4小時內(nèi)輸完。200ml血漿40分鐘內(nèi)輸完。血小板每袋20分鐘內(nèi)輸完。冷沉淀每袋10分鐘輸完。并認真記錄。7、輸血不規(guī)范Check2013年10月08日由科主任及質(zhì)控小組檢查我科7-9月共3例5次輸血病人情況1、輸血前是否復查患者血型，有無輸血指征，有無輸血申請書，醫(yī)生是否有權限，是否有輸血核對，病程上是否有輸血記錄，有無輸血反應。

復查血型輸血指征醫(yī)生權限知情同意輸血申請書輸血核對輸血記錄輸血反應0596966有有有有有有有無0594956有有有有有有有無0602210有有有有有有有有（已報告）%10010010010010010010033Check12、輸血記錄內(nèi)容是否包括：輸血目的，輸血指征，患者及其家屬對輸血的意見，輸血方式，血型，輸注血制品名稱，輸血量，輸血起止時間，輸血前處理，輸血后輸注效果評價，有無輸血反應。輸血目的輸血指征患方意見輸血方式血型血制品名稱輸血量輸血起止時間輸血前處理輸注效果評價輸血反應0596966有有有有有有有有有有有0594956有有有有有有有有有有有0602210有有有有有有有有有有有

%100100100100100100100100100100100Check23、輸血同意書填寫完整情況；血液領取時輸血單填寫完整情況；輸血醫(yī)囑與實際相符情況；輸血申請單填寫完整情況；輸血開始時間及相應血制品輸注時限內(nèi)完成情況。輸血同意書是否填寫完整輸血單是否填寫完整輸血申請單是否填寫完整輸血醫(yī)囑與實際是否相符輸血開始時間是否在離開輸血科半小時內(nèi)是否在血制品輸注時限內(nèi)完成輸血0596966是是是是是是0594956是是是是是是0602210否是是是是是%67%100%100%100%100%100%Check3第二季度與第三季度輸血情況對比Check第二季度與第三季度輸血記錄記載內(nèi)容情況對比CheckAction1繼續(xù)嚴格執(zhí)行輸血相關制度，確保“血制品使用