腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉畢節(jié)市第一人民醫(yī)院麻醉科鄭東第一節(jié)麻醉前病情評(píng)估及處理主要生理功能：消化、吸收和物質(zhì)代謝病變必將導(dǎo)致相應(yīng)生理改變及內(nèi)環(huán)境紊亂出血及隔離液體特殊體位對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響腹內(nèi)壓對(duì)呼吸循環(huán)的影響急腹癥要求肌松神經(jīng)反射手術(shù)體位(’）對(duì)生理功能的影響截石位（）頭低位（）第二節(jié)

腹、盆腔手術(shù)常用的麻醉方法局麻椎管內(nèi)麻醉全麻第三節(jié)

常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理一、胃腸手術(shù)的麻醉（)（一）胃腸手術(shù)的病理生理特點(diǎn)貧血和營養(yǎng)不良水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低蛋白血癥（二）胃腸手術(shù)的麻醉術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉選擇：硬膜外麻醉全身麻醉二、膽道手術(shù)的麻醉()（一）膽道疾病的病理生理、總膽管或肝管梗阻（）.膽汁逆流入血：膽汁無法經(jīng)腸道排泄，逆流進(jìn)入血液，刺激神經(jīng)系統(tǒng)，使機(jī)體出現(xiàn)一系列中毒癥狀。⑴皮膚瘙癢⑵心動(dòng)過緩、血壓下降⑶抑郁疲倦，甚至昏迷（）.膽汁淤積：累及肝臟，使其彌漫性增大，凝血機(jī)制障礙，低蛋白血癥（）.膽道壓力增高：⑴神經(jīng)反射，心律失常，血壓下降⑵膽汁停止分泌，見于膽道壓力超過、膽道感染及出血（）.化膿性阻塞性膽管炎：可導(dǎo)致感染性休克（）.膽囊或膽道穿孔：膽汁進(jìn)入腹腔可造成化學(xué)性或感染性腹膜炎（）.失血量大，可發(fā)生低血容量性休克。(二)膽道手術(shù)的麻醉術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇：全身麻醉硬膜外麻醉注意事項(xiàng)膽心反射異常出血輸血

三、胰腺手術(shù)的麻醉（)胰腺手術(shù)麻醉胰頭或壺腹周圍癌手術(shù)術(shù)前支持治療維生素治療以全身麻醉為主胰島腫瘤以硬膜外麻醉為主低血糖的防治四、肝手術(shù)的麻醉()麻醉處理評(píng)估和保護(hù)肝功能肝臟手術(shù)中肝血流的維護(hù)麻醉方法的選擇和用藥⑴椎管內(nèi)麻醉⑵全身麻醉出血和輸血肝包囊蟲手術(shù)時(shí)過敏性休克的預(yù)防和處理五、門脈高壓和脾切除術(shù)的麻醉（)門脈高壓的病理生理

㈠肝硬變及肝損害㈡高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變⑴容量負(fù)荷和心臟負(fù)荷增加⑵動(dòng)靜脈氧分壓差降低：肺內(nèi)動(dòng)靜脈短路和門、肺靜脈間分流⑶出凝血機(jī)制改變⑷低蛋白血癥⑸脾功能亢進(jìn)⑹氮質(zhì)血癥㈢食道胃底靜脈曲張破裂出血，可出現(xiàn)休克。術(shù)前準(zhǔn)備.黃疸指數(shù)大于；血清膽紅素大于μ；血漿總蛋白量小于；白蛋白小于；小于；、大于;溴磺酞鈉（）潴留試驗(yàn)大于；吲哚氰綠（）消失率小于。則麻醉的危險(xiǎn)系數(shù)明顯增高。糖耐量試驗(yàn)中，如分鐘值高于分鐘值，提示肝細(xì)胞儲(chǔ)備力明顯低下，麻醉手術(shù)死亡率極高。.增加肝糖原，修復(fù)肝功能，減少蛋白代謝：給高糖、高熱量、適量蛋白質(zhì)及低脂肪飲食，必要時(shí)可靜滴葡萄糖胰島素溶液。.有出血傾向者，給予維生素治療，以糾正出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。如系肝細(xì)胞合成第Ⅴ因子功能低下，麻醉前應(yīng)輸新鮮血或血漿。.大量腹水，應(yīng)在糾正低蛋白血癥的基礎(chǔ)上，采用利尿、補(bǔ)鉀措施門脈高壓癥和脾切除術(shù)的麻醉麻醉選擇硬膜外麻醉或全身麻醉用藥選擇術(shù)中管理避免肝缺血，缺氧輸血六、腎、輸尿管手術(shù)的麻醉（)腎輸尿管手術(shù)的麻醉側(cè)臥位以硬膜外麻醉為主麻醉用藥應(yīng)注意對(duì)腎功能的影響經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)麻醉一、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（）㈠概念：系指用高頻電刀經(jīng)尿道將肥大的前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術(shù)。㈡優(yōu)缺點(diǎn).優(yōu)點(diǎn)：安全性大，侵襲性小，出血少，性機(jī)能減退發(fā)生率低及恢復(fù)快。適合全身情況較差的病人。.缺點(diǎn)：需較長時(shí)間地顯露手術(shù)視野，并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導(dǎo)致水中毒，產(chǎn)生綜合癥。二、麻醉方法首選連續(xù)硬膜外麻醉，也可選用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。當(dāng)不能實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)，選擇全麻。三、麻醉管理㈠監(jiān)測(cè).體溫.電解質(zhì).血漿滲透濃度.膀胱測(cè)壓㈡并發(fā)癥及處理.水中毒⑴灌注壓手術(shù)過程中水的吸收量與灌注壓成正比（吸收），一般術(shù)中維持灌注壓在⑵灌注液.菌蒸餾水低滲易溶血氨基乙酸低滲.灌洗液（蒸餾水中加脫水山犁醇和甘露醇），等滲非溶血性液體，有利尿作用。糖水⑶癥狀與體征、升高，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動(dòng)及意識(shí)恍惚，重者可出現(xiàn)肺及腦水腫⑷處理利尿、補(bǔ)充氯化鈉以及其他電解質(zhì)。.膀胱穿孔病人有觸電樣感，大腿有不自主的抖動(dòng)隨之出現(xiàn)下腹部疼痛。及時(shí)手術(shù)縫合。.體溫過低及寒戰(zhàn)與大量溫度低的灌洗液有關(guān)。可預(yù)熱至℃，發(fā)生寒戰(zhàn)，靜注或肌注度冷丁。.溶血大量低張灌洗液進(jìn)入循環(huán)所致?？稍诠嘞匆褐屑尤脒m量甘氨酸、光氨酸、大分子的糖或甘露醇、山犁醇等。發(fā)生溶血，堿化尿液、利尿。.血流動(dòng)力學(xué)改變低血壓，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持。七、盆腔手術(shù)麻醉（)盆腔手術(shù)的麻醉一、術(shù)前準(zhǔn)備以子宮、卵巢、膀胱、直腸腫瘤（,)多見，病人的全身情況相差懸殊，惡性腫瘤患者可有貧血、低蛋白血癥和胸腹水等術(shù)前應(yīng)評(píng)估、改善全身情況（’)盆腔手術(shù)的麻醉二、麻醉選擇

盆腔手術(shù)的麻醉三、麻醉管理特點(diǎn)注意手術(shù)體位、胸腹水對(duì)呼吸循環(huán)的影響預(yù)防手術(shù)體位引起周圍神經(jīng)（)和肌肉壓迫損傷()注意防治術(shù)中搬出巨大腫瘤或快速放腹水()引起的循環(huán)波動(dòng)盆腔內(nèi)組織粘連或術(shù)中損傷骶前靜脈叢，可發(fā)生大量出血，需注意維持有效循環(huán)血量和血細(xì)胞比容（）

急腹癥病人手術(shù)麻醉術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡麻醉注意事項(xiàng)低血壓的預(yù)防飽胃的處理抗休克的綜合處理加強(qiáng)監(jiān)測(cè)急腹癥病人手術(shù)麻醉一、術(shù)前準(zhǔn)備常見的急腹癥有：消化道出血（)、消化性潰瘍穿孔（)、腹膜炎（）、急性闌尾炎（)、急性膽囊炎（)、化膿性膽管炎（）、急性胰腺炎（）、腸梗阻（)、肝、脾破裂()、宮外孕破裂（)等。急腹癥病人手術(shù)麻醉

此類病人的特點(diǎn)是起病急，病情危重或復(fù)雜，需緊急手術(shù)，無充分時(shí)間進(jìn)行全面檢查()和術(shù)前準(zhǔn)備，有時(shí)診斷不清（)或有誤診(),伴隨癥未得到控制（),并發(fā)癥發(fā)生率高（)急腹癥病人手術(shù)麻醉二、麻醉選擇

急腹癥病人手術(shù)麻醉三、麻醉管理特點(diǎn)術(shù)中充分給氧，保證有效通氣量避免硬膜外麻醉平面過寬和全麻過深，引起循環(huán)抑制，全麻維持可選擇對(duì)循環(huán)影響輕微的靜脈麻醉藥、低濃度吸入麻醉藥和短效肌松藥。急腹癥病人手術(shù)麻醉術(shù)中積極抗休克治療，維持重要臟器的功能。加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)手段外，可測(cè)定有創(chuàng)血壓（)、中心靜脈壓（）、尿量（)、血細(xì)胞壓積（，）、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?和胃粘膜值（）急腹癥病人手術(shù)麻醉飽胃的處理（)飽胃病人可出現(xiàn)嘔吐（)，反流()，誤吸()，吸入性肺炎()，甚至窒息()

.,,‘’.急腹癥病人手術(shù)麻醉術(shù)前應(yīng)放置胃管，抽吸胃內(nèi)容物。盡量選用椎管內(nèi)麻醉或清醒氣管插管，保留上呼吸道的保護(hù)性反射，進(jìn)行快誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，避免面罩加壓給氧和靜注琥珀膽堿引起胃內(nèi)壓增高，誘發(fā)嘔吐和反流。誘導(dǎo)過程中可將環(huán)狀軟骨向后壓，使食道開口暫時(shí)閉合以免反流物進(jìn)入氣管急腹癥病人手術(shù)麻醉如有誤吸，用生理鹽水或碳酸氫鈉液反復(fù)沖洗，靜注糖皮質(zhì)激素和抗生素，必要時(shí)術(shù)后進(jìn)行呼吸支持

急腹癥病人手術(shù)麻醉

患者，男，歲，感染中毒性休克，全麻下行剖腹探查術(shù)，血壓,,術(shù)前未置胃管，麻醉選用氯胺酮１００，琥珀膽堿６０,面罩給氧，顯露聲門時(shí)發(fā)現(xiàn)咽部大量黃色液體，吸引后插入氣管導(dǎo)管控制呼吸，可聞及雙肺大量濕羅音，間斷氣管內(nèi)吸引，手術(shù)開始１