全科醫(yī)學(xué)科疾病診療指南全集診療規(guī)范

全科醫(yī)學(xué)科臨床診療指南目錄TOC\o"1-3"\h\u第一章急性胰腺炎診療指南（2019） 急性胰腺炎診療指南（2019）概述急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活,導(dǎo)致胰媒自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上假縮和血清胰酶水平升高為主要表現(xiàn),是臨床常見急腹癥之一。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎,按臨床表現(xiàn)分為輕型和重癥種,輕型胰腺炎癥狀輕,表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限,預(yù)后良好。約有10%-20%的思者進展為重癥腺炎,表現(xiàn)為胰腺出血,壞死,可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭,死亡率很高。臨床表現(xiàn)1.急性輕型胰腺炎:腹痛為本病的主要表現(xiàn),常發(fā)生在飽餐、高脂餐及飲酒后,同時伴有惡心、嘔吐,啊吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疽。一般3~5天癥狀可以緩解。2.重癥胰腺炎:如果腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解,應(yīng)警惕重癥胰腺炎的發(fā)生,患者隨病情加重,可出現(xiàn)腹水、麻痹性腸梗阻、消化道出血,血壓下降乃至休克。還可以出現(xiàn)各種局部及全身并發(fā)癥,局部并發(fā)癥包括胰內(nèi)或胰周積液、胰腺膿腫,陜腺假性囊腫形成、胰性腹膜炎等。并發(fā)癥可累及全身各臟器。(1)神經(jīng)系統(tǒng):重柱胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀,稱為“胰性腦病”。主要表現(xiàn)為煩躁、譫妄,幻覺、定向障礙、甚至昏迷。(2)呼吸系統(tǒng):急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)多樣,患者可因夏痛導(dǎo)致呼吸變淺、膈肌抬高,還可出現(xiàn)胸病、氣急、咳嗽等癥狀,胸腔積液又稱“胰性胸水”,兩側(cè)均可見,但左側(cè)居多。嚴重者發(fā)生重度呼吸困難,導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。(3)循環(huán)系統(tǒng):重癥胰腺炎時心臟并發(fā)癥很多,包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積液,甚至造成猝死。(4)腎臟表現(xiàn):急性胰腺炎可以導(dǎo)致腎臟損害,表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿和管型尿,腎功能衰竭則少見。(5)其他:急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常,隨病情好轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。還可出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚表現(xiàn)常發(fā)生在少數(shù)無痛性胰腺炎,可以作為首發(fā)癥狀,主要為脂肪壞死,見于皮下脂肪、腹膜后組織,腳膜、縱隔、心包等處。診斷要點1.癥狀:急性起病,突發(fā)上服痛件愿心,嘔吐、發(fā)熱等,多與酒或飽餐有2.體征:腹部體征主要是上酸壓痛,多位于左上腹,也可為全腹深壓痛。重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張,有賾性腹水時腹水征陽性,并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征胰周積液、胰腺膿腫、假性囊種形成時上可機及包塊。麻痹性腸梗阻者可出現(xiàn)腹部彭隆、腸鳴音減弱或消失,腰部皮膚藍棕色斑“GterTurner征”及臍周藍色斑“C山n征”,僅見于病情嚴重患者,發(fā)生率極低。3.輔助檢查(1)實驗室檢查①血淀粉酶升高:對診斷很有意義,但其水平高低與病情輕重并不平行②血脂防酶升高:敏感性與淀粉酶相當,但特異性優(yōu)于淀粉酶,其臨床應(yīng)用逐漸普及。③白細胞計數(shù):急性胰腺炎患者白細胞計數(shù)可增高,并可出現(xiàn)核左移。④其他:血糖升高、血鈣降低等,持久的高血糖和低血鈣往往提示預(yù)后不良。轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平均可出現(xiàn)異常。⑤尿淀粉酶:作為急性胰腺炎輔助檢查項目。(2)影像學(xué)檢查①X線:胸片檢查可有膈肌抬高,肺不張、胸腔積液及肺實質(zhì)病變。腹部平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。②超聲:腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清,但有助于判斷是否有膽結(jié)石、胰管擴張、腹水。③腹部CT:CT檢查對胰腺病變程度(特別是重癥胰腺炎)的判定,并發(fā)癥的出現(xiàn)及鑒別診斷均有意義。治療方案及原則1.內(nèi)科治療(1)禁食、胃腸減壓。(2)加強營養(yǎng)支持治療,糾正水電解質(zhì)平衡的紊亂。(3)鎮(zhèn)痛:常用6542和度冷丁肌注,一般不用嗎啡,因有可能使Oud括約肌壓力增高。(4)抗生素治療:目的是預(yù)防和控制感染,防止病情惡化。(5)抑制胰腺分泌的藥物:包括抗膽堿能藥物、H2受體阻滯劑及生長抑素類似物等。(6)胰酶抑制劑：多在發(fā)病早期應(yīng)用。主要有加貝酯、抑肽酶。(7)中藥：大黃對急性胰腺炎有效。2.外科治療(1)不能明確診斷的急腹癥患者需考慮剖腹探查。(2)胰腺膿腫或假性囊腫形成、持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時，需手術(shù)治療。上消化道出血診療指南概述上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道,包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。在我國普通人群中,上消化道出血最常見的原因以消化性瘍占首位,其次為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、急性黏膜病變和腫瘤等。非甾體類抗炎藥物引起胃出血已日見增多。上消化道出血病因和出血部位的診斷,依靠病史和體檢對確定出血部位和病因是困難的。近年來如內(nèi)鏡檢查、選擇性腹腔動脈造影對多數(shù)上消化道出血既可以準確確定出血部位,同時又可以進行某些治療臨床表現(xiàn)1.上消化道出血在臨床上可分為三類:①慢性隱性出血:肉眼不能觀察到便血,僅用化驗方法證實糞便潛血陽性;②慢性顯性出血:肉眼能觀察到嘔血,解柏油樣便,臨床上無循環(huán)障礙;③急性大出血:有嘔血,鮮紅或暗紅色,便血伴循環(huán)曈碮和重度貧血,可伴低血壓或休克癥狀,需緊急處理。2.出血量的估計:出血量達60~-100ml時,可出現(xiàn)柏油樣黑便,出血量不超過400ml時,機體可以代償,無臨床癥狀。出血量超過500ml,可出現(xiàn)癥狀,中等量失血(占全身血容量15%左右)約700ml時,可引起頭暈、無力、站立性暈厥、口渴、四肢冷、血壓偏低、貧血。大量出血(達全身血容量的30%~50%)約1500~2500ml,即可產(chǎn)生休克,患者煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷血壓下降、脈速弱、呼吸困難,如不積極救治可導(dǎo)致死亡。診斷要點1.確定上消化道出血前,必須排除口腔、牙齦、鼻咽部等部位出血,注意局部檢査,有無出血痕跡和損傷;排除咯血,大量咯血時,可吞咽入消化道,引起嘔血或黑便。上腹痛加上嘔血或解柏油樣便的病史,有助于消化性潰瘍的診斷。近期服用非甾體類抗炎藥或飲酒,揭示出血性胃炎的可能性,先有劇烈嘔吐后再嘔血,要考慮責門黏膜撕裂癥。下腹疼痛,排便習(xí)慣改變伴血便,提示結(jié)腸癌的可能,老年吸煙者突然發(fā)生急性酸痛并出血,提示結(jié)腸缺血性腸炎。體格檢查可對診斷提供幫助,慢性病容,細蛛痣、牌大,提示食管胃底靜脈曲張出血。皮膚毛細血管擴張,提示有遺傳性出血性毛細血管擴張。(1)類便潛血試驗簡易有效,在無癥狀的早期消化道腫瘤的診斷中很有價值。(2)人院時應(yīng)作血常規(guī)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素白蛋白/球蛋白、凝血三項檢查,配血型及交又試驗備血。(3)纖維或電子胃鏡檢查:對消化道出血的診斷既安全又可靠,能及時發(fā)現(xiàn)急性淺表性病變。只要患者情況允許,檢查時機越早越好,24h內(nèi)檢查診斷率高于24~48h內(nèi)鏡檢查者,及早明病診斷亦有利于治療,有休克者須在糾正體克后進行。為明確上消化道出虛的原因,內(nèi)鏡檢查要從食管上段至十二指腸降部都全面細致觀察,積血的部位和顏色有助于出血部位的判斷,活動性出血指病灶有新鮮滲血或滴血,近期出血時可見病灶的基底呈棕褐色,附著血塊或血,黏膜上有出血點,或見到露血管,此外,出電性場無,與貧血時蒼白的胃黏膜相比無明顯差異,觀察時要注意黏膜的完整性和尋找出血灶。(4)選擇性腰腔動脈造影:對出面量天而消化道內(nèi)鏡檢查陰性者有幫助,在出血速度超過20mlh或0.5ml/min以上時,可見血管造影劑有外滲,即可作為術(shù)前定位診斷,并可灌注垂體后葉素或經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血血管,以治療出血。(5)放射性核素掃描:主要應(yīng)用c標記紅細胞進行腹部顯像。消化道出血時,標記紅細胞可以從出血病灶的破損血管滲出,此時在相應(yīng)部位就可見到異常放射性聚集。方法簡單,且無損傷性。(6)其他:小腸出血如腫瘤,炎癥等病變,可用膠囊內(nèi)鏡:止血后做小腸鋇或小腸鏡檢查確定病變的性質(zhì)。治療1.一般護理:去枕平臥或低枕平臥,大出血時可吸氧,嘔血量大時注意避免血塊阻塞呼吸道。2.補充血容量,糾正出血性休克,可用平衡鹽液、血漿代用品和全血,避免單純依靠應(yīng)用升壓藥來維持血壓。輸血指征①血紅蛋白≤70gL,②收縮壓低于12kPa(90mmHg.);③脈搏120次/分以上對老年患者要適當放寬,有高血壓者要根據(jù)基礎(chǔ)血壓靈活掌握,并應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、心率、末梢循環(huán)的情況及尿量等,直到休克得到糾正。3.飲食:食管胃底靜脈曲張出血患者應(yīng)禁食2~3d,消化性潰瘍病患者嘔血停止后,宜進食偏涼流汁,并逐漸改為半流質(zhì)或軟食。4.口服止直藥局部止血(1)凝血酶:500-1000u溶于生理鹽水或涼牛奶50-100ml口服,每6h1次。凝血酶能直接作用于纖維蛋白原,變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白而促進血液凝固。(2)孟氏液,10%-20%孟氏液每次30-40ml,口服或經(jīng)胃管注入,服后立即用4%碳酸氫鈉溶液嗽口,保護口腔黏膜,患者可出現(xiàn)強烈惡心、嘔吐及腹痛劑量不宜過大,目前已較少采用。5.全身止血藥物應(yīng)用及控制胃液酸度(1)H2受體阻滯劑:①西味替丁40mng靜滴,8-12h1次,病情好轉(zhuǎn)后改口服,對老年人,肝腎功能不全者應(yīng)注意其副作用:②雷尼替丁10mg靜滴,12h1次;③法莫替了2g靜滴,12h1次,3-5d改口服。(2)質(zhì)子泵抑制劑:奧美拉唑40mg靜脈滴注,每8-12h1次,3~4d,可有效抑制胃酸分泛,有利于血小板的聚集及出血部位凝血塊的形成。(3)立止血:是腹蛇毒中分離精制得到的酶性止血藥,每12h1u靜脈滴注，一般用3~4d。(4)維生素K1:10~20mg靜滴,每12h1次。6．非食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡局部止血法(1)局部噴灑止血藥物:方法簡單易行,藥物有去甲腎上腺素、凝血酶10%~20%孟氏液、纖維蛋白粘合劑噴酒治療等,可收到一定效果。(2)藥物注射療法:對黏膜出血及小血管出血均有效,注射藥物可用無水酒精、1:10000腎上腺素高滲鹽水混合液,亦可用腎上腺素聯(lián)合1%乙氧硬化醇注射和腎上腺素聯(lián)合酒精注射治療(3)高頻電凝止血:現(xiàn)有單極、雙極、多極電凝等數(shù)種,電凝止血主要適用于內(nèi)鏡檢查中能看到裸露血管的出血性遺瘍,不適合胃癌及糜爛滲血。(4)血管夾:內(nèi)鏡使用金屬止血夾是即刻止血的一項新方法,僅限用于較大的肉眼可見的血管出血(5)激光光凝止血:目前常用于止血的激光有Nd1YAG激光。其止血機制是活體組織被激光照射后,光能被吸收面轉(zhuǎn)為熱能,產(chǎn)生高溫,使水分汽化,導(dǎo)致血液和組織內(nèi)蛋白凝固,小血管收縮、閉合,或在小血管內(nèi)形成血栓,達到止血的目的。(6)微波止血法:微波是電磁波,通過急速的電場變化使組織中所含有的水分子旋轉(zhuǎn)運動,從而使組織自己發(fā)熱,達到止血目的。以上方法要根據(jù)本單位條件和患者的具體情況選用社區(qū)獲得性肺炎診斷和診療指南（2018）社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP的病原學(xué)診斷1.病原體檢測標本和方法：見表1。2.痰細菌學(xué)檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標本，但痰易被口咽部細菌污染。因此痰標本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范：(1)采集：盡量在抗生素治療前采集標本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用支氣管肺泡灌洗液(BALF)標本進行檢查的陽性率可能更高。(2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，多核白細胞>25個/低倍視野，或二者比例<1:2.5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準４區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。3.血清學(xué)標本的采集：采集間隔2～4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。4.檢測結(jié)果診斷意義的判斷：(1)確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標本≥103CFU/ml（+）；③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合試驗)≥1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)≥1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1:128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)。(2)有意義：①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③３天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體≥1:1024。(3)無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(＜+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何1項。表1社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標本和方法病原體標本來源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、血液、胸腔積液、肺活肺活檢標本、尿液革蘭染色+－厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、血液、胸腔積液革蘭染色+－分枝桿菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本萋尼染色++軍團菌屬痰液、肺活檢標本、胸腔積液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、雙份血清FA(嗜肺軍團菌)+IFA、EIA衣原體屬雙份血清－+(有條件時)肺炎衣原體MIF、CF、EIA支原體屬雙份血清－+(有條件時)顆粒凝集、EIA、CF病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標本、血清FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒)+(有條件時)CF、EIA、LA、FA真菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本、血清KOH浮載劑鏡檢、HE、GMS染色、黏蛋白卡紅染色(隱球菌)+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法檢測半乳甘露聚糖（適用于曲霉菌）肺孢子菌導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標本、肺活檢標本姬姆薩染色、甲苯胺藍染色、GMS、FA－－注：BALF：支氣管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測定法；KOH；氫氧化鉀；HE：蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補體結(jié)合試驗；MIF：微量免疫熒光試驗；LA：乳膠凝集試驗。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗。當痰培養(yǎng)分離的細菌與大多數(shù)痰涂片白細胞中的微生物形態(tài)一致時，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。+：陽性；-：陰性病原學(xué)診斷方法的選擇：(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學(xué)檢查，只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學(xué)檢查。(2)住院患者應(yīng)同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應(yīng)進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。(3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。CAP入院治療標準及病情嚴重程度的評價1.住院治療標準：滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；(1)年齡≥65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1）慢性阻塞性肺疾?。?）糖尿??；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實體腫瘤或血液??；5）獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近１年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12）長期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實驗室和影像學(xué)異常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109/L；②呼吸空氣時Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血紅蛋白<90g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%；⑤血漿白蛋白<25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少；⑦X線胸片顯示病變累及１個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。2.重癥肺炎診斷標準：出現(xiàn)下列征象中１項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。CAP感染特定病原體的危險因素與初始經(jīng)驗性抗感染治療建議1.易感染某些特定病原體的危險因素：如果患者合并某些危險因素(表2)或存在某些合并癥(表3)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時應(yīng)予考慮。2.CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議：我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進行選擇。幾點說明和注意事項：(1)對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。(2)我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，1次/4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。(6)對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間<2d的高危患者及處于流感流行期時，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。(7)對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后４h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。(8)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d，軍團菌屬感染的療程建議為10～21d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表2增加特定細菌感染風險的危險因素特定細菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾?。ò☉?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)病；多種臨床合并癥；近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病(如：支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松>10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)<1×109/L表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP初始治療后評價、處理與住院患者出院時機的掌握1.初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。2.初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。3.出院標準：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下6項標準時，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標準判斷者除外)：(1)體溫正常超過24h。(2)平靜時心率≤100次/min，(3)平靜時呼吸≤24次/min，(4)收縮壓≥90mmHg，(5)不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。(6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。預(yù)防戒煙、避免酗酒有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生。預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和(或)流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機會。目前應(yīng)用的多價肺炎鏈球菌疫苗是從多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預(yù)防85%～90%的侵襲性肺炎鏈球菌的感染。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年人；反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染(包括鼻竇炎、中耳炎)的兒童和成年人；具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統(tǒng)功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長期居住在養(yǎng)老院或其他護理機構(gòu)者。滅活流感疫苗的接種范圍較肺炎鏈球菌疫苗廣泛一些，建議接種的人員包括：60歲以上老年人；慢性病患者及體弱多病者；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員，特別是臨床一線工作人員；小學(xué)生和幼兒園兒童；養(yǎng)老院、老年人護理中心、托幼機構(gòu)的工作人員；服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員，特別是出租汽車司機，民航、鐵路、公路交通的司乘人員，商業(yè)及旅游服務(wù)的從業(yè)人員等；經(jīng)常出差或到國內(nèi)外旅行的人員。支氣管哮喘臨床規(guī)范診療指南定義哮喘是由多種細胞包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等，以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重塑。近年來認識到哮喘是一種異質(zhì)性疾病。流行病學(xué)（一）哮喘的患病率目前，全球哮喘患者至少有3億人，中國哮喘患者約3000萬人。（二）哮喘的控制現(xiàn)狀近年來哮喘規(guī)范化治療在全國范圍內(nèi)廣泛推廣，使我國哮喘患者的控制率明顯提高，但仍低于發(fā)達國家。診斷（一）診斷標準1.典型哮喘的臨床癥狀和體征：⑴反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關(guān)。⑵發(fā)作時雙肺可聞散在或彌慢性哮鳴音，呼氣相延長；⑶上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2.可變氣流受限的客觀檢查⑴支氣管舒張試驗陽性；⑵支氣管激發(fā)試驗陽性；⑶呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率＞10%，或PEF周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中任一條，并除外其他疾病所起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。（二）不典型哮喘的診斷1.咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的咳嗽。2.胸悶變異性哮喘：胸悶作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的胸悶。3.隱匿性哮喘：指無反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14%～58%的無癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。（三）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。（四）分級1.

嚴重程度的分級：⑴將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級。⑵根據(jù)達到哮喘控制所采用的治療級別來進行分級，在臨床實踐中更有用。輕度哮喘：中度哮喘：重度哮喘：2.

急性發(fā)作時的分級（表2）：程度輕重不一。哮喘的評估（一）評估的內(nèi)容1.評估患者是否有合并癥：2.評估哮喘的觸發(fā)因素：3.評估患者藥物使用的情況：4.評估患者的臨床控制水平：（二）評估的主要方法1.癥狀：2.肺功能：3.哮喘控制測試（ACT）問卷：4.呼出氣一氧化氮（FeNO）：5.痰嗜酸性粒細胞計數(shù)：6.外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)：哮喘慢性持續(xù)期的治療（一）哮喘的治療目標與一般原則哮喘治療目標在于達到哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風險。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴重程度和控制水平為基礎(chǔ)，選擇相應(yīng)的治療方案。哮喘治療方案的選擇既要考慮群體水平，也要兼顧患者的個體差異。（二）藥物治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物：⑴控制藥物：需要每天使用并長時間維持的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動劑（LABA）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；⑵緩解藥物：又稱急救藥物，這些藥物在有癥狀時按需使用，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2-受體激動劑、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘激素吸入為首選途徑。⑴吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少。⑵口服給藥：對于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。2.β2-受體激動劑：⑴短效β2-受體激動劑（SABA）：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。該類藥物吸入治療是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運動性哮喘。⑵長效β2-受體激動劑（LABA）：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達特羅等。長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風險，不推薦長期單獨使用LABA（證據(jù)等級A）。3.ICS/LABA復(fù)合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療（證據(jù)等級A）。目前在我國臨床應(yīng)用的復(fù)合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。4.白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）：是ICS之外惟一可單獨應(yīng)用的長期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國內(nèi)主要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療。5.茶堿：中國人給予較小劑量的茶堿即可起到治療作用。對吸入ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。6.抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（SAMA）異丙托溴銨和長效抗膽堿藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較β2-受體激動劑弱，起效也較慢。本品于β2-受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補作用。7.抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者?？笽gE單克隆抗體的遠期療效與安全性有待進一步觀察。8.變應(yīng)原特異性免疫療法（AIT）：通過皮下注射常見吸入變應(yīng)原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確，且在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。9.其他治療哮喘藥物：第二代抗組織胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯雷他定等、其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。（三）制訂治療方案一旦哮喘診斷確立，應(yīng)盡早開始規(guī)律的控制治療，這對于取得最佳療效至關(guān)重要。整個哮喘治療過程需要對患者連續(xù)進行評估、調(diào)整并觀察治療反應(yīng)。控制性藥物的升降級應(yīng)按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個月以上可以考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。1.第一級治療：按需吸入緩解藥物。⑴推薦治療方案：按需吸入SABA能夠迅速有效地緩解哮喘癥狀，但單獨使用SABA存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀，沒有夜間癥狀，肺功能正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險因素或過去1年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制性藥物。⑵其他治療方案：對存在危險因素的患者，除按需使用SABA外，還應(yīng)考慮規(guī)律使用低劑量ICS（證據(jù)等級A）。⑶不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥物，也不推薦單獨使用快速起效的LABA(如福莫特羅)。2.第二級治療：低劑量控制藥物加按需使用緩解藥物⑴推薦治療方案：低劑量ICS加按需使用緩解藥物。⑵其他治療方案：LTRA可用于不能夠或不愿意接受ICS治療、對ICS不良反應(yīng)不能耐受，或合并過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運動性哮喘、阿司匹林以及藥物誘發(fā)哮喘的初始治療（證據(jù)等級B）但其作用比ICS弱（證據(jù)等級A）。對于從未使用過控制性藥物的患者，低劑量ICS/LABA作為初始治療能夠更快控制癥狀，改善肺功能，但沒有證據(jù)表明能夠進一步減少急性發(fā)作的風險（證據(jù)等級A），費用也較高。⑶不推薦：一般不推薦單獨使用緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。也不推薦使用色甘酸制劑。3.第3級治療：1種或2種控制性藥物加按需使用緩解藥物。⑴推薦治療方案：選擇低劑量ICS/LABA復(fù)合制劑作為維持治療，加SABA作為緩解治療。在相同劑量的ICS基礎(chǔ)上聯(lián)合LABA能夠有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作的風險（證據(jù)等級A）。⑵其他治療方案：其他的選擇包括增加ICS至中等劑量，但療效不如聯(lián)合LABA（證據(jù)等級A）。其他選擇還有低劑量ICS聯(lián)合LTRA（證據(jù)等級A）或緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。4.第四級治療：2種以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。⑴推薦治療方案：低劑量ICS/福莫特羅維持加緩解治療，或中等劑量ICS/LABA復(fù)合制劑加按需使用SABA。對于使用低劑量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，應(yīng)升級到中等劑量ICS/LABA（證據(jù)等級B）。⑵其他治療方案：如果采用中等劑量ICS/LABA控制不佳，可以考慮再增加一種控制性藥物，如LTRA、緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。亦可使用高劑量ICS/LABA，但增加ICS劑量獲益有限而不良反應(yīng)顯著增加（證據(jù)等級A）。5.第五級治療：較高水平的治療和/或疊加治療。推薦治療方案：轉(zhuǎn)診給哮喘?？漆t(yī)師，考慮疊加治療。第五級治療考慮采用的選擇包括：⑴抗膽堿能藥物：部分重癥哮喘可以考慮在ICS/LABA基礎(chǔ)上加用LAMA，能進一步提高肺功能，改善哮喘控制（證據(jù)等級B）。⑵抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體推薦用于第四級治療仍不能控制的中重度過敏性哮喘（證據(jù)等級A）。⑶生物標志物指導(dǎo)的治療：對使用大劑量ICS或ICS/LABA仍癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細胞調(diào)整治療。對重癥哮喘，這種策略有助于減少急性發(fā)作和/或減少ICS劑量（證據(jù)等級A）。⑷支氣管熱成形術(shù)：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高反應(yīng)。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法（證據(jù)等級B）。⑸疊加低劑量口服激素：對部分難治性哮喘有效，但不良反應(yīng)常見，僅限于第四級治療不能控制，且吸入技術(shù)正確、依從性良好的成年患者（證據(jù)等級D）。（四）調(diào)整治療方案哮喘治療方案的調(diào)整主要是根據(jù)癥狀控制水平和風險因素水平等，按照哮喘階梯式治療方案進行升級或降級調(diào)整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風險。治療方案的實施是由患者哮喘控制水平所驅(qū)動的一個循環(huán)，必須進行持續(xù)性的監(jiān)測和評估來調(diào)整治療方案以維持哮喘控制，并逐步確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，保證治療的安全性，降低醫(yī)療成本。通常起始治療后每2～4周需復(fù)診，以后沒1～3個月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復(fù)診（證據(jù)等級C）。1.升級治療：當目前級別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續(xù)和/或發(fā)生急性發(fā)作），應(yīng)給予升級治療，選擇更高級別的治療方案直至哮喘達到控制為止。升級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：⑴藥物吸入方法不正確；⑵依從性差；⑶持續(xù)暴露于觸發(fā)因素；⑷存在合并癥；⑸哮喘診斷錯誤。哮喘升級分為以下3種方式：⑴持久升級治療：⑵短程加強治療：⑶日常調(diào)整治療：2.降級治療：當哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。降級治療原則：⑴哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。⑵降級治療應(yīng)選擇適當時機，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；⑶通常每3個月減少ICS劑量25%～50%是安全可行的（證據(jù)等級A）；⑷每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗，需密切觀察，按期隨訪評估，并告知患者一旦癥狀惡化，則需恢復(fù)原來的治療方案。推薦的藥物減量方案通常選擇是首先減少激素用量，再減少使用次數(shù)，然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量ICS維持治療到最終停止治療。（五）針對危險因素的干預(yù)臨床工作中，可以通過優(yōu)化哮喘藥物治療方案以減少急性發(fā)作，同時要關(guān)注并識別有急性發(fā)作高危因素的哮喘患者，制定相應(yīng)的干預(yù)策略以減少未來急性發(fā)作的風險（表10）。哮喘急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療的情況（證據(jù)等級D）。哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以再數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。識別具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時應(yīng)當盡早到醫(yī)院就診。哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時還需制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。（一）輕中度哮喘發(fā)作的處理1.輕中度哮喘發(fā)作的自我處理：SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據(jù)病情輕重每次使用2～4噴，直至癥狀緩解。同時應(yīng)該增加控制性藥物（如ICS）的劑量?？诜に氐氖褂茫喝舫跏贾委熀驮黾涌刂浦委?～3d后患者反應(yīng)仍不完全；或者癥狀迅速加重；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史，應(yīng)口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5～7d。后續(xù)處理：初始治療1～2d自我評估治療反應(yīng)不佳，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。經(jīng)過自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診。2.輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理：若患者在家中自我處理后無明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應(yīng)立即至醫(yī)院就診。反復(fù)使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法（證據(jù)等級A）?？诜に刂委煟簩ABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者,推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5～7d。霧化吸入激素：有研究結(jié)果顯示，成人霧化吸入激素改善PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。（二）中重度急性發(fā)作的處理1.急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理：⑴支氣管舒張劑的應(yīng)用：首先吸入SABA治療。⑵全身激素的應(yīng)用：中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對SABA初始治療反應(yīng)不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。推薦中重度急性加重首選口服用藥。推薦劑量：潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素。嚴重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥。推薦用法：甲潑尼龍80～160mg/d,或氫化可的松400～1000mg/d分次給藥。⑶氧療：⑷其他：2.急性重度和危重哮喘的處理：急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機械通氣治療，藥物處理同前述。3.治療評估和后續(xù)處理重癥哮喘（一）定義重癥哮喘通常是指在過去1年中≥50%時間需要給予高劑量ICS聯(lián)合LABA和/或LTRA/緩釋茶堿，或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制的哮喘。（二）評估對重癥哮喘的評估，至少包括3方面的內(nèi)容：⑴明確診斷；⑵對混雜因素和合并癥進行評估；⑶對哮喘表型進行初步評估，指導(dǎo)選擇合適的治療策略。1.明確診斷：2.對混雜因素和合并癥進行評估：3.對哮喘表型進行初步評估，指導(dǎo)選擇合適的治療策略：（三）治療1.教育和管理：2.去除誘發(fā)因素和治療合并癥：3.藥物治療：可用于重癥哮喘治療的藥物包括ICS及口服激素、LABA、LTRA、緩釋茶堿、LAMA等。重癥哮喘常常需要同時用大劑量ICS和口服激素。LABA、LTRA、茶堿以及LAMA都需要與ICS聯(lián)合使用?？笽gE單克隆抗體從2006年起被全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦為治療重癥哮喘的方法之一，作為5級治療的附加藥物，可以減少全身激素的使用。多項研究結(jié)果證明，支氣管熱成形術(shù)對重癥哮喘有效。總之，重癥哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ICS聯(lián)合LABA、LTRA、緩釋茶堿等控制藥物?？笽gE單克隆抗體作為首個分子靶向藥物，對重癥過敏性哮喘的治療顯示了很好的療效。特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加β2-受體激動劑有效，很少需要口服激素治療，治療時間在8周以上（證據(jù)等級D）。部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長期治療。LTRA治療有效（證據(jù)等級D）。對于氣道炎癥嚴重的CVA或吸入治療效果不佳時，可以短期使用中小劑量口服激素治療。（二）胸悶變異性哮喘（CTVA）對ICS或ICS/LABA治療有效。（三）圍手術(shù)期哮喘管理圍手術(shù)期哮喘管理目標：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風險，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風險。1.術(shù)前準備：完整的術(shù)前評估與準備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。2.術(shù)中管理：3.術(shù)后管理：（四）阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘（DIA）阿司匹林性哮喘(AIA)的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10～120min后出現(xiàn)嚴重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。預(yù)防DIA最有效的方法是避免再次應(yīng)用該類藥物?？刂票遣考膊?、LTRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。（五）妊娠期和月經(jīng)期哮喘妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風險。妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動或急性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來的負面影響。月經(jīng)性哮喘是指婦女哮喘發(fā)作與其月經(jīng)周期有關(guān)。月經(jīng)性哮喘治療處理原則與典型的哮喘類似。月經(jīng)前易發(fā)作的，可在周期性哮喘發(fā)作前數(shù)天口服預(yù)防藥物，如酮替芬或孟魯司特；月經(jīng)來潮前適時使用黃體酮肌肉注射，可防止黃體酮水平的突然下降；酌情使用炔羥雄烯唑，對經(jīng)前緊張者有效。（六）哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）ACOS以持續(xù)氣流受限為特征，同時伴有許多與哮喘和慢阻肺相關(guān)的臨床特點。ACOS較單獨哮喘和慢阻肺病情更重，預(yù)后更差。目前ACOS診斷標準尚不確切。ACOS的治療推薦聯(lián)合應(yīng)用ICS與LABA和/或LAMA，同時，ACOS治療應(yīng)包括戒煙、肺康復(fù)、疫苗接種和合并癥的治療。九、哮喘的管理、教育和預(yù)防（一）哮喘的管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理，通常可以使哮喘病情得到滿意控制。哮喘管理的長期目標是：⑴達到良好的癥狀控制并維持正常活動水平；⑵最大程度降低急性發(fā)作、固定性氣流受限和不良反應(yīng)的未來風險（證據(jù)等級A）。在與患者制定哮喘管理的共同目標時，要考慮不同的醫(yī)療制度、藥物的可及性、文化差異和個人喜好等因素（證據(jù)等級A）。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系（伙伴關(guān)系）是實現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。1.基于控制的哮喘管理：2.哮喘指南的實施：（二）哮喘患者的教育對哮喘患者的教育必須稱為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。1.用藥依從性和正確使用吸入裝置的指導(dǎo)和培訓(xùn)：2.哮喘常識傳授：3.由醫(yī)護人員指導(dǎo)的哮喘自我管理培訓(xùn)：4.病情自我監(jiān)測和管理：5.醫(yī)務(wù)人員的定期評估：（三）哮喘的預(yù)防哮喘是由內(nèi)因（遺傳）和外因（環(huán)境）共同作用所致。多種環(huán)境因素可能對哮喘發(fā)生起重要作用。1.營養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)、孕期進食富含維生素D和維生素E的食物。2.過敏原：避免過敏原暴露是治療的關(guān)鍵。3.藥物：鎮(zhèn)痛劑中對乙酰氨基酚可能與成人和兒童哮喘有關(guān)（證據(jù)等級A）。而且孕婦口服對乙酰氨基酚可導(dǎo)致后代哮喘增加（證據(jù)等級A）。4.污染：孕婦吸煙、產(chǎn)前煙草暴露、產(chǎn)后母親吸煙可形成與哮喘發(fā)生相關(guān)的污染。5.微生物：“衛(wèi)生假說”指過敏性疾病發(fā)病率增加，與幼年時感染率降低有關(guān)。慢性肺源性心臟病診療指南肺源性心臟病（corpulmonale）簡稱肺心病，是由于呼吸系統(tǒng)疾病（包括支氣管?肺組織、胸廓或肺血管病變）導(dǎo)致右心室結(jié)構(gòu)和/或功能改變的疾病，肺血管阻力增加和肺動脈高壓是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性肺心病和慢性肺心病兩類。診斷標準與診斷流程圖診斷標準包括：1.有慢性阻塞性肺疾病或慢性支氣管炎、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史（原發(fā)于肺血管的疾病如特發(fā)性肺動脈高壓、栓塞性肺動脈高壓等可無相應(yīng)病史）。2.存在活動后呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。3.體檢發(fā)現(xiàn)肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如頸靜脈怒張、P2>A2、劍突下心臟搏動增強、肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。4.心電圖、X線胸片有提示肺心病的征象。5.超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的征象。符合1~4條中的任一條加上第5條，并除外其他疾病所致右心改變（如風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟?。纯稍\斷為慢性肺心病。治療方案（一）穩(wěn)定期（肺心功能代償期）的治療方案需要積極治療和改善基礎(chǔ)支氣管、肺疾病，延緩基礎(chǔ)疾病進展；增強患者的免疫功能，預(yù)防感染，減少或避免急性加重；加強康復(fù)鍛煉和營養(yǎng)，需要時長期家庭氧療或家庭無創(chuàng)呼吸機治療等，以改善患者的生命質(zhì)量。1．積極治療和改善基礎(chǔ)支氣管、肺疾病，延緩基礎(chǔ)疾病進展；對于具有明顯氣流受限的患者，使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）+長效β受體激動劑（LABA）和/或長效M受體阻斷劑（LAMA）吸入。2．對于PaO2<60mmHg者，使用長程家庭氧療（>16h/d）和/或家庭無創(chuàng)呼吸機治療。3.調(diào)整患者的免疫功能，預(yù)防感染：每年進行流感疫苗接種，對于反復(fù)發(fā)生肺炎者，可接種肺炎疫苗。4.加強康復(fù)鍛煉和營養(yǎng)支持。5.去除急性加重的誘因：對于吸煙的患者，積極勸導(dǎo)戒煙；改善生活環(huán)境，減少環(huán)境污染等。（二）急性加重期（肺心功能失代償期）的治療方案最好留院觀察或住院治療。主要治療原則是控制感染、通暢氣道、控制呼吸衰竭和心力衰竭、處理并發(fā)癥。1.控制感染呼吸系統(tǒng)感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代償?shù)某Ｒ娫?，如存在感染征象，需積極控制感染。2.控制呼吸衰竭給予擴張支氣管、祛痰等治療，通暢呼吸道，改善通氣功能。合理氧療糾正缺氧。需要時給予無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣治療。3.控制心力衰竭對于經(jīng)抗感染及呼吸衰竭治療后仍存在嚴重心力衰竭患者，可適當選用利尿劑、正性肌力藥或擴血管藥物。對于肺血管疾病如動脈性肺動脈高壓、栓塞性肺動脈高壓患者，利尿治療是改善右心功能的基礎(chǔ)治療方法，通常需要根據(jù)患者的液體出入量情況常規(guī)給予利尿藥物。（1）利尿劑原則上宜選用作用溫和的利尿藥，聯(lián)合保鉀利尿藥，小劑量、短療程使用。如氫氯噻嗪25mg，1～3次/d，聯(lián)用螺內(nèi)酯20～40mg，1～2次/d。使用利尿劑期間注意觀察患者的尿量及電解質(zhì)的情況。（2）正性肌力藥不推薦常規(guī)應(yīng)用。應(yīng)用指征有：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治療后右心功能無改善者；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；合并室上性快速心律失常，如室上性心動過速、心房顫動（心室率>100次/分）者；合并急性左心衰竭的患者。原則上選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，小劑量（常規(guī)劑量的1/2或2/3）靜脈給藥，常用毒毛花苷K0.125～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加入10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。（3）血管擴張劑對于慢性肺部疾病所致肺動脈高壓及肺心病不建議使用前列環(huán)素類藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑及磷酸二酯酶?5抑制劑治療?；颊呷绻穆薀o明顯增快（靜息狀態(tài)下心率<100次/分），可使用米力農(nóng)靜脈點滴。4.預(yù)防及處理并發(fā)癥（1）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒以通暢氣道，糾正缺氧和解除二氧化碳潴留為主。呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒通常需要補堿治療，尤其當pH<7.2時，先補充5%碳酸氫鈉100ml，然后根據(jù)血氣分析結(jié)果酌情處理。呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒常合并低鈉、低鉀、低氯等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)根據(jù)具體情況進行補充。低鉀、低氯引起的代謝性堿中毒多是醫(yī)源性的，應(yīng)注意預(yù)防。（2）心律失常可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。（3）靜脈血栓栓塞癥慢性肺心病患者常存在靜脈血栓栓塞癥風險，對于急性加重住院患者，如無禁忌證，需常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，如低分子肝素0.4ml，皮下注射，1次/d。（4）消化道出血：除了針對消化道出血的對癥治療外，還需病因治療和預(yù)防治療。慢性阻塞性肺疾病臨床規(guī)范診療指南定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的常見疾病，氣流受限多呈進行|生發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。慢阻肺的診斷慢阻肺的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。典型慢阻肺的診斷：呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰；危險因素暴露史；肺功能檢查吸人支氣管擴張劑后FEV?/FVC<0.7提示氣流受限，且除外其他疾病。慢阻肺的分期1.急性加重期：患者呼吸道癥狀加重，超過日常變異水平，需要改變治療方案。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短和／或喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等。2.穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。慢阻肺急性加重期緊急轉(zhuǎn)診及治療場所的選擇緊急轉(zhuǎn)診：當慢阻肺患者出現(xiàn)中重度急性加重，經(jīng)過緊急處理后癥狀無明顯緩解，需要住院或行機械通氣治療，應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。普通病房住院指征：①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；②重度慢阻肺；③出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫)；④有嚴重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常)；⑤初始藥物治療急性加重失敗；⑥高齡患者；⑦診斷不明確；⑧院外治療無效或醫(yī)療條件差。入住監(jiān)護病房指征：①對初始急診治療反應(yīng)差的嚴重呼吸困難；②意識狀態(tài)改變，包括意識模糊、昏睡、昏迷；③持續(xù)性低氧血癥(PaO<40mmHg)或進行性加重和／或嚴重或進行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7．25)，氧療或無創(chuàng)通氣治療無效；④需要有創(chuàng)機械通氣治療；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需要使用升壓藥。普通病房住院后慢阻肺患者病情評估及治療規(guī)范流程一.進入臨床路徑標準：1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺病伴有急性加重疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。二、進入臨床路徑后按臨床路徑診療規(guī)范診療，病情有變異退出臨床路徑患者根據(jù)不同變癥對癥治療。三、入院1-3天根據(jù)患者病情合理安排檢查：1、必需的檢查項目：（1）血、尿、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血氣分析、凝血功能、D-dimer（D-二聚體）、血沉、c反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌）；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動圖、腹部超聲、肺功能（病情允許時）。2、根據(jù)患者病情進行：胸部CT、下肢血管彩超。病情評估根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風險、肺功能氣流受限的嚴重程度及合并癥進行綜合評估，目的是確定疾病的嚴重程度，包括氣流受限的嚴重程度、患者健康狀況的影響和未來急性加重的風險程度，最終指導(dǎo)治療。1.肺功能評估慢性阻塞性肺疾病氣流受限嚴重程度的肺功能分級(基于支氣管擴張劑后FEV1)肺功能分級氣流受限程度FEV1占預(yù)計值%GOLD1級輕度≧80%GOLD1級中度50%≈GOLD1級重度30%≈GOLD1級極重度<30%注：GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議；FEV1第1秒用力呼氣容積2.癥狀評估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷mMRC對呼吸困難嚴重程度進行評估，或采用慢阻肺患者自我評估測試(CAT)問卷進行評估。mMRC僅反映呼吸困難程度，0-1為癥狀少，2以上為癥狀多。CAT評分為綜合癥狀評分，分值范圍0—40分(0～10分：輕微影響；11～20分：中等影響；2l～30分：嚴重影響；3l～40分：非常嚴重影響)，10分以上為癥狀多。改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷(mMRC)對呼吸困難嚴重程度的評估表評價等級嚴重程度mMRC0級只在劇烈活動時感到呼吸困難mMRC1級在快走或上緩坡時感到呼吸困難mMRC2級由于呼吸困難比同齡人走得慢，或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸mMRC3級在平地上步行100m或數(shù)分鐘需要停下來呼吸mMRC4級因為明顯呼吸困難而不能離開房屋或者換衣服時也感到氣短慢性阻塞性肺疾病患者自我評估測試問卷(CAT)癥狀評分癥狀我從不咳嗽0l2345我總是在咳嗽我一點痰也沒有0l2345我有很多很多痰我沒有任何胸悶的感覺0l2345我有很嚴重的胸悶感覺當我爬坡或上1層樓梯時沒有氣喘的感覺0l2345當我爬坡或上1層樓梯時感覺嚴重喘不過氣來我在家里面能夠做任何事情0l2345我在家里面能夠做任何事情都很受影響盡管我有肺部疾病，但我對外出很有信心0l2345由于我有肺部疾病，對離開家一點信心都沒有我的睡眠非常好0l2345由于我的肺部疾病，我的睡眠相當差我精力旺盛0l2345我一點精力都沒有注：數(shù)字0～5表示嚴重程度，請標記最能反映你當前情況的選項，在數(shù)字上打√，每個問題只能標記1個選項急性加重風險評估：根據(jù)癥狀、肺功能、過去1年急性加重史等預(yù)測未來急性加重風險。高風險患者具有下列特征：癥狀多，mMRC評分≧2或CAT評分≧10分；FEV1占預(yù)計值％<50％；過去1年中重度急性加重≧2次或因急性加重住院≧1次。4.慢性合并癥的評估：常發(fā)生于慢阻肺患者的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮和肺癌?；鶎俞t(yī)院根據(jù)條件選擇相應(yīng)的檢查進行慢阻肺合并癥評估。慢性阻塞性肺疾病合并癥評估檢查項目針對的合并癥或并發(fā)癥檢查頻率測血壓高血壓定期心臟超聲檢查心血管疾病每年1次BNP，NT—proBNP心功能不全必要時或按需心電圖心律失常每年1次或按需血生化糖尿癡寓脂血癥稿尿酸血癥每年1次D一二聚體肺栓塞，靜脈血栓栓塞癥必要時或按需CTPA肺栓塞必要時或按需下肢靜脈超聲肺栓塞／靜脈血栓栓塞癥必要時或按需x線、胸部CT肺炎、肺癌、支氣管擴張癥、肺結(jié)核等每年1次血氣分析呼吸衰竭必要時或按需焦慮抑郁量表焦慮抑郁每年1次骨密度骨質(zhì)疏松每年1次注：BNP腦鈉肽；NT—proBNPN一末端腦鈉肽前體；CTPA肺動脈CT血管造影DOSE指數(shù)DOSEPI評分（分）mMRC評分（分）FEV1占預(yù)計值％吸煙狀態(tài)每年病情加重次數(shù)（次）00-1>50％不吸煙0-11230％-49％吸煙2-32330<％->334注：-無多維評估工具：目前已開發(fā)出多維評估工具預(yù)測慢阻肺患者的預(yù)后。例如，指數(shù)，包含以下項目：體重指數(shù)(B)、氣流阻塞程度(O，以FEV1占預(yù)計值％表示)、呼吸困難(D，以mMRC評分表示)。在基層醫(yī)療機構(gòu)采用DOSE指數(shù)評估可能更可行，DOSE評分≥4分表明入院的風險更高并且死亡率更高。它包含呼吸困難(D，以mMRC評分表示)、氣流阻塞程度(O，以FEV1占預(yù)計值％表示)、吸煙狀態(tài)(smokingstatus，S)、病情加重頻率(thenumberofexacerbation，E)。慢阻肺急性加重的治療目標：盡量降低本次急性加重的不良影響，預(yù)防未來急性加重的發(fā)生。教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。具體流程包括：1．評估癥狀的嚴重程度、X線胸片。、2．監(jiān)測動脈血氣或血氧飽和度決定是否需要氧療。3．支氣管擴張劑治療：增加短效支氣管擴張劑的劑量和／或頻率，聯(lián)合SABA(如沙丁胺醇2．5mg或特布他林5mg，3次／d，霧化吸人)和SAMA(如異丙托溴胺500pLg，每日3—4次，霧化吸入)，或者兩種速效支氣管擴張劑的復(fù)方制劑(如復(fù)方異丙托溴胺，每支2．5ml，含異丙托溴銨500Pg和沙丁胺醇2．5mg，每次2．5ml，每日3-4次，霧化吸人)，使用儲霧罐或霧化器霧化吸人治療。4．考慮霧化ICS(如吸人用布地奈德混懸液，每次2mg，3~4次／d，療程10～14d，霧化吸人等)或口服糖皮質(zhì)激素(如潑尼松30～40mg，5～7d)治療。5．目前推薦抗菌藥物治療的指征：(1)呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰3個必要癥狀；(2)膿性痰在內(nèi)的2個必要癥狀；(3)需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。臨床上選擇抗生素要考慮有無銅綠假單胞菌感染的危險因素：(1)近期住院史；(2)經(jīng)常(>4次／年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史；(3)病情嚴重(FEV．占預(yù)計值％<30％)；(4)應(yīng)用口服類固醇激素(近2周服用潑尼松>10mg／d)。初始抗菌治療的建議：(1)對無銅綠假單胞菌危險因素者，主要依據(jù)急性加重嚴重程度、當?shù)啬退帬顩r、費用和潛在的依從性選擇藥物，病情較輕者推薦使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第1代或第2代頭孢菌素類抗生素，一般可口服給藥，病情較重者可用B．內(nèi)酰胺類／酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類；(2)有銅綠假單胞菌危險因素者如能口服，則可選用環(huán)丙沙星，需要靜脈用藥時可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的B．內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時可加用氨基糖苷類藥物；(3)應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥，靜脈用藥3d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服，呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效，抗菌藥物的推薦治療療程為5～10d。6．其他對癥支持治療和處理各種并發(fā)癥。7．急性加重病情緩解后納入慢阻肺穩(wěn)定期管理。好轉(zhuǎn)出院標準1、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀消失。2、肺功能檢查示FEV1占預(yù)計值百分比較前改善3、X線胸片檢查肺部感染性病變吸收。七、慢阻肺穩(wěn)定期的治療1．治療目標：慢阻肺穩(wěn)定期患者的治療目標是減輕當前癥狀，包括緩解癥狀，改善運動耐力和改善健康狀況；降低未來風險，包括預(yù)防疾病進展，預(yù)防和治療急性加重，減少病死率。2．預(yù)防和維持治療：(1)減少危險因素暴露：戒煙是影響慢阻肺自然病程最有力的干預(yù)措施。應(yīng)為慢阻肺患者提供戒煙咨詢，藥物戒煙和五步戒煙法可幫助慢阻肺患者戒煙。減少室外空氣污染暴露，減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風，并減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露。(2)疫苗：流感疫苗的應(yīng)用可減少慢阻肺患者發(fā)生嚴重疾病和死亡，所有年齡>65歲的患者推薦注射肺炎鏈球菌疫苗，包括13價肺炎球菌結(jié)合疫苗(PCV13)和23價肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)(3)穩(wěn)定期慢阻肺患者的藥物治療：藥物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸人藥物，堅持長期規(guī)律治療，個體化治療。依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)證和禁忌證、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估等選擇適宜的治療藥物。(4)康復(fù)、教育和自我管理：肺康復(fù)是對患者進行全面評估后為患者量身打造的全面干預(yù)，包括運動訓(xùn)練、教育和自我管理干預(yù)。肺康復(fù)是改善呼吸困難、健康狀況和運動耐力的最有效的治療策略。肺康復(fù)方案最好持續(xù)6～8周，推薦每周進行兩次指導(dǎo)下的運動訓(xùn)練，包括耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻／力量訓(xùn)練。此外還包括合理膳食，保持營養(yǎng)均衡攝入，保持心理平衡。(5)氧療：慢阻肺穩(wěn)定期患者進行長期家庭氧療的具體指征：PaO，≤55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO，)≤88％，有或無高碳酸血癥；PaO，為55～60mmHg或SaO，<89％，并有肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥(血細胞比容>O．55)。長期氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸人氧氣，流量1．0～2．0L／rain，每H吸氧持續(xù)時間>15h。長期氧療的目標是使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達到PaO，I>60mmHg和／或使SaO，升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧氣供應(yīng)”5引-。慢性呼吸衰竭的患者進行長期氧療可以提高靜息狀態(tài)下嚴重低氧血癥患者的生存率。無創(chuàng)通氣：已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無創(chuàng)通氣聯(lián)合長期氧療對某些患者，尤其是在日問有明顯高碳酸血癥的患者或許有一定益處。無創(chuàng)通氣可以改善生存率但不能改善生命質(zhì)量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣在改善生存率和降低住院率方面有明確益處。(7)其他：外科治療(肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植)和支氣管鏡介入治療等。3．穩(wěn)定期藥物治療方案：藥物治療可以緩解病情癥狀，降低急性加重的風險和嚴重程度，以及改善患者的健康狀況和運動耐量。慢阻肺穩(wěn)定期的處理原則根據(jù)病情的嚴重程度不同，選擇的治療方法也有所不同。根據(jù)患者是否能夠自主吸人、有無足夠的吸氣流速、口手是否協(xié)調(diào)選擇正確的吸人裝置。霧化吸人給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病嚴重程度較重、使用干粉吸人器存在困難的患者可能是更佳選擇。（1)支氣管擴張劑是慢阻肺治療的基本藥物，針對有呼吸困難和運動受限患者的最初治療包括SABA(如沙丁胺醇或特布他林)或SAMA(如異丙托溴銨)。這些藥物為“按需”使用，在無法提供LAMA時，可考慮規(guī)律使用。(2)根據(jù)患者癥狀、肺功能、急性加重風險進行分