壓瘡的評估及護(hù)理

壓瘡的評估與護(hù)理三門峽市中醫(yī)院ICU劉娜本文檔共51頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分我們的目標(biāo)是建立主動預(yù)防的觀念掌握預(yù)防措施熟悉壓瘡的分期及各期護(hù)理要點(diǎn)本文檔共51頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分壓瘡的定義機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。本文檔共51頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分預(yù)防為何重要？本文檔共51頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分目前國內(nèi)觀念——接近國際觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡病人和政府付出大量的治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的3~4倍本文檔共51頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分預(yù)防第一步：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估！研究表明，應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評估表是簡便的最具預(yù)測能力的方法。我們首次接診病人即需要運(yùn)用評分法對病人進(jìn)行評估。本文檔共51頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分Braden評分表分?jǐn)?shù)6-24分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下。項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受損非常受損輕度受損無受損皮膚濕度持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床坐位或坐椅偶爾行走經(jīng)常行走控制力完全不自主非常受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常缺乏可能缺乏充足營養(yǎng)豐富摩擦力和剪切力有問題潛在的問題無明顯問題無任何問題本文檔共51頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分科室：

床號：

姓名：

住院號：評價(jià)內(nèi)容評價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)分值日期時(shí)間

感知能力完全受限：由于意識水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。1分非常受限：對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能用語言表達(dá)，只能用呻吟、煩躁不安表示，或痛覺能力受損2分輕微受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不適，或有1-2個(gè)肢體感受疼痛能力或不適能力受損。3分無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。4分潮濕度持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時(shí)總是看到皮膚被分泌物、尿液漬濕。1分非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。3分罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。4分活動能力臥床：被限制在床上1分坐椅子：不能步行活動，不能耐受自身的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動。2分偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，大部分時(shí)間臥床或坐椅子3分經(jīng)常步行：室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次（白天清醒）4分移動能力完全不能移動：在無人幫助下病人完全不能改變身體或四肢的位置1分非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。2分輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨(dú)立進(jìn)行3分不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變4分營養(yǎng)攝取能力非常差：（1）從未吃過完整一餐（2）罕見每餐所吃食物>1/3所供食物（3）每日吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物（4）攝取水份較少或未將湯類列入日常補(bǔ)充食譜（5）禁食和（或）一直清流質(zhì)或靜脈輸液>5天。1分可能不足：（1）罕見吃完一餐（2）一般僅吃所供食物的1/2（3）蛋白質(zhì)攝入僅為日常量（約150g）左右（4）偶爾加餐或少量流質(zhì)飲食或管飼飲食。2分充足：（1）大多數(shù)時(shí)間能吃>1/2所供食物（2）每日蛋白質(zhì)攝入共達(dá)200g左右（3）偶爾少吃一餐，但常常會加餐（5）鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求3分良好：（1）每餐均能吃完或基本吃完（2）從不少吃一餐（3）每日通常吃≥200g優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（魚、肉、蛋）（4）不要求加餐4分摩擦力和剪切力存在問題：（1）需要協(xié)助才能移動病人（2）移動病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起（3）病人坐床上或椅子上經(jīng)常會向下滑動（4）肌肉痙攣、強(qiáng)直性收縮或躁動不安時(shí)會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力1分潛在問題：（1）很費(fèi)力地移動病人（2）在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單、椅子、約束帶所產(chǎn)生的阻力（3）在床上或椅子中大部分時(shí)間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動2分不存在問題：（1）在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動（2）移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體（3）在床上和椅子里的所有時(shí)間內(nèi)都能保持良好的體位。3分總得分本文檔共51頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素：壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙本文檔共51頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分原因1、力學(xué)因素三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死本文檔共51頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分原因1、力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力摩擦力病人在活動時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。本文檔共51頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分

1、力學(xué)因素（續(xù)）原因垂直壓力剪切力摩擦力本文檔共51頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分2、皮膚受潮濕的刺激原因皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激本文檔共51頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分原因3、全身營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。本文檔共51頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，等共同危險(xiǎn)因素本文檔共51頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動障礙癱瘓、年老、體弱本文檔共51頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分壓瘡的好發(fā)部位1、仰臥位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部本文檔共51頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分2、側(cè)臥位

膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝部髖部肋部肩峰耳部本文檔共51頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分本文檔共51頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分本文檔共51頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分避免潮濕和浸漬誤區(qū)1：使用爽身粉誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：使用烤燈本文檔共51頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素高達(dá)82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。補(bǔ)充血漿、白蛋白。本文檔共51頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分注意：使用便盆搬運(yùn)患者上下床或送患者去做輔助檢查時(shí)

本文檔共51頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分重點(diǎn)1:翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）本文檔共51頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分重點(diǎn)2：1、皮膚評估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。本文檔共51頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分發(fā)生壓瘡該怎么辦？？本文檔共51頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分壓瘡的局部評估壓瘡的部位，大小，分期，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．

竇道（sinus）由于壞死形成的開口于表面的深在性盲管稱為竇道，兩端開口的通道樣壞死性缺損稱為瘺管。

本文檔共51頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分壓瘡分期可疑的深部組織損傷Ⅰ期（StageⅠ）：淤血紅潤期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸潤期Ⅲ期（StageⅢ）：淺度潰瘍期Ⅳ期（StageⅣ）：深度潰瘍期不明確分期Unstageable本文檔共51頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。本文檔共51頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅腫、痛、麻木感；壓瘡I期

Ⅰ期壓瘡剖面圖和患者照片本文檔共51頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分Ⅰ期壓瘡的護(hù)理處理原則：

加強(qiáng)防護(hù)措施

解除局部受壓

改善局部血運(yùn)

去除危險(xiǎn)因素加強(qiáng)營養(yǎng)攝入

避免壓瘡進(jìn)展本文檔共51頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片本文檔共51頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分二期壓瘡的護(hù)理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。濕性愈合?。”疚臋n共51頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時(shí)有膿液，疼痛；Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片本文檔共51頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分三期壓瘡的護(hù)理要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。本文檔共51頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴(kuò)散，可深達(dá)肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片本文檔共51頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分四期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長

1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。3.對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。

本文檔共51頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。本文檔共51頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。本文檔共51頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。本文檔共51頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分發(fā)生壓瘡的后果：1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要本文檔共51頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分一、皮膚的護(hù)理1、全面檢查皮膚2、按時(shí)的給予患者翻身，避免局部持續(xù)受壓3、用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩4、當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗5、沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂6、預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑7、選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品本文檔共51頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分二、經(jīng)常改變體位1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、變換體位時(shí)小心不要摩擦到敏感區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。本文檔共51頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分1、使用氣墊床來減少壓力（氣墊床充氣之后不可過飽過硬）2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫4、保持床單平整5、穿的衣服不要有粗大的縫合處6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分三、使用設(shè)備來減少壓力本文檔共51頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分四、加強(qiáng)營養(yǎng)1、健康飲食以保持皮膚的健康2、攝入水分充足3、營養(yǎng)的健康教育4、一些研究表明鋅和維生素C能促進(jìn)大傷口的愈合本文檔共51頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\3點(diǎn)35分氧氣療法：適用一次性保鮮袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于創(chuàng)面周圍的皮膚上，將氧氣導(dǎo)管置入，調(diào)節(jié)氧流量6-8升/分，20分/次，于更換敷料前進(jìn)行。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。

生物膜療法：（雞蛋內(nèi)膜、胎膜、纖維蛋白膜、骨膜等）以雞蛋內(nèi)膜為例：將創(chuàng)面消毒，生理鹽水清洗后，用新鮮的雞蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于創(chuàng)面，再以無菌鑷取下雞蛋膜緊貼其上（覆蓋面超過創(chuàng)面）直至脫落后更換。創(chuàng)面較深時(shí)，可配合紅外線燈照射，促