房顫專家共識(shí)

房顫專家共識(shí)第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日房顫是老年人最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常,65歲以上7.2%，80歲以上10%。房顫可使缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。70歲以上房顫患者5.3%，80歲以上房顫患者32.9%。HobbsFD,etal..TheSAFEstudy.HealthTechnolAssess2005;9:1-90WolfPA,etal..theFraminghamStudy.Stroke1991;22:983-8第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日心房纖顫是心源性卒中的最常見(jiàn)原因Wolfetal.stroke1991;/health/dci/Diseases/af/af_signs.html;Fusteretal.Circulation2006;Paciaronietal.stroke2007SingerDEetal.Chest2008;33:546S–592S.GoAS.AmJGeriatrCardiol2005;14:56–61.AF是卒中的重要危險(xiǎn)因素，增加危險(xiǎn)4-5倍1AF患者，心房?jī)?nèi)特別是左心耳部位的異常血流導(dǎo)致血液易凝集成塊2,3凝血塊可能遷移到腦部而導(dǎo)致缺血性卒中2約20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的

；其中，AF是最常見(jiàn)的病因，占到15%.AF是80歲以上人群腦梗死的首要原因（36%）第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日卒中是由于腦缺血導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙1.ThestrokeAssociation(UK,2008),availableat:http://www.stroke.org.uk/information/what_is_a_stroke/index.html;

2.Foulkesetal.stroke1988第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日AF和非AF患者的CV事件率EventrateofCVdeath/MI/Stroke(%)Time(months)AFNon-AF血管性死亡、MI和卒中事件在AF患者遠(yuǎn)高于非AF患者0510061224108GotoSetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.AmHeartJ2008;156:855-863.第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日

中國(guó)老年人心房顫動(dòng)診治專家

建議

中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員中華老年醫(yī)學(xué)雜志

2012；11：894-908第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日房顫分類新指南延續(xù)了2010年ESC房顫分類，將房顫分為：首診房顫（firstdiagnosedAF）：指第一次心電圖發(fā)現(xiàn)為房顫，無(wú)論持續(xù)時(shí)間或房顫相關(guān)臨床狀況的嚴(yán)重程度。陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）：指房顫持續(xù)時(shí)間小于7天，通常小時(shí)48h,可自行終止。持續(xù)性房顫（persistentAF）:房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天,需要藥物或者電轉(zhuǎn)復(fù)終止。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫（long-standingpersistentAF）：房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬接受節(jié)律控制。永久性房顫（permanentAF）：是指不考慮節(jié)律控制的房顫，患者和醫(yī)生接受房顫的現(xiàn)狀。但如果采取節(jié)律控制，則房顫需重新定義為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫。無(wú)癥狀性房顫（silentAF）：通過(guò)檢測(cè)偶爾發(fā)現(xiàn)或因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而被診斷。無(wú)癥狀性房顫可表現(xiàn)為上述各種類型。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日怎樣選擇房顫抗栓治療原則與方法？第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日（1）單用阿司匹林：

腦卒中低中危風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2評(píng)分<2分）者；不宜用華法林治療患者，可單用阿司匹林100mg/d；出血高危者（HAD-BLED評(píng)分≥3分）推薦劑量75mg/d。（2）單用華法林：老年穩(wěn)定性冠心病伴房顫患者，單用華法林應(yīng)能提供滿意的抗血栓治療。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日（3）聯(lián)合用藥：急性冠脈綜合癥（ACS）患者（非PCI）：應(yīng)用二聯(lián)（華法林+阿司匹林/氯吡格雷）或三聯(lián)（華法林+雙聯(lián)）12個(gè)月；須密切觀察出血情況；病情穩(wěn)定后可恢復(fù)單用華法林。應(yīng)用三聯(lián)藥物期間預(yù)防出血：目標(biāo)INR75歲以上1.6-2.5；阿司匹林需并用胃粘膜保護(hù)劑（PPI、H2R或其他抗酸藥）；出血高危者（HAD-BLED評(píng)分≥3分）阿司匹林可用75mg/d；若INR>2.0盡量不加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.使用CHA2DS2-VASc而不是CHADS2積分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69老新第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日2.平衡卒中/出血風(fēng)險(xiǎn)---HAS-BLED出血評(píng)分推薦。HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)積分H高血壓1A肝腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（>65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！非瓣膜性AF患者在給予抗凝治療前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（IA）該評(píng)分的目的并不是讓出血高?；颊卟唤邮芸鼓委煟羌皶r(shí)尋找可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素（IIa，B)推薦采用該評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，>=3時(shí)提示高風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始抗凝或抗栓治療后需謹(jǐn)慎隨訪并定期復(fù)查（IIa,A)應(yīng)當(dāng)處理可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，如血壓、INR波動(dòng)、藥物、飲酒等（IIa,B).使用抗血小板藥物治療（ASA/氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用尤其是老年患者單用ASA)發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)與口服抗凝藥相似（IIa,B).第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日房顫快速?gòu)?fù)律的新星-維那卡蘭（Vernakalant）

Vemakalant是一種選擇性心房離子通道混合性鈉／鉀通道阻滯劑，通過(guò)延長(zhǎng)心房不應(yīng)期，阻滯速率依賴性的離子通道，延長(zhǎng)心房傳導(dǎo)，但對(duì)心室復(fù)極沒(méi)有顯著影響。該藥物在人體中起效迅速，半衰期3-5h。該藥首次被寫(xiě)入指南，其優(yōu)勢(shì)在于可用于輕度心功能不全患者，為臨床提供了另一藥物轉(zhuǎn)復(fù)的利器。2012ESC房顫指南推薦：對(duì)于優(yōu)選藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律的房顫患者，在沒(méi)有或僅有輕微結(jié)構(gòu)性心臟病的情況下，推薦靜脈使用氟卡尼，普羅帕酮，伊布利特及Vernakalant（I,A）；對(duì)于房顫持續(xù)≤7天并存在中等程度結(jié)構(gòu)性心臟病的患者（不伴有收縮壓＜100mmHg，30天內(nèi)的ACS，NYHA心功能III-IV級(jí)或主動(dòng)脈重度狹窄等）可以考慮靜脈使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II級(jí)的房顫患者（IIb,B）；AF持續(xù)≤3天的心臟外科手術(shù)后的患者，也可以考慮靜脈使用Vernakalant（IIb，B）。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日房顫復(fù)律流程第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床研究已表明NOACs預(yù)防卒中的作用不劣于華法林，且更安全、耐受性較好，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低?；诖耍改咸岣吡薔OACs預(yù)防卒中的推薦級(jí)別，與華法林相同，均為IA類。指南對(duì)非瓣膜AF使用NOACs預(yù)防血栓建議如下：因抗凝強(qiáng)度難以調(diào)整到目標(biāo)范圍（INR2-3),藥物副作用或無(wú)法接受INR監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致無(wú)法使用Vitk拮抗劑時(shí)，推薦采用NOACs(達(dá)比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于凈臨床收益，而非采用調(diào)整VitK拮抗劑劑量（INR2-3)時(shí),可考慮應(yīng)用任意一種NOACs.(IIa,A).當(dāng)使用達(dá)比加群時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推薦于老年患者（>=80歲）、合并使用具有相互作用的藥物（如維拉帕米）、出血風(fēng)險(xiǎn)大（HAS-BLED>=3)、中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).當(dāng)使用利伐沙班時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推薦于高度出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED>=3），中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C).不論采用何種NOACs,推薦對(duì)腎功能定期監(jiān)測(cè)。（IIa,B).NOACs不推薦嚴(yán)重嚴(yán)重腎功能不全患者（Ccr<30ml/min).(III,A).第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日怎樣開(kāi)始規(guī)范應(yīng)用華法林？華法林2.5或3.0mg/d，起效2-4天，5-7天血濃度達(dá)峰。用藥前測(cè)定基礎(chǔ)INR值,用藥后第3、6、9天復(fù)查，根據(jù)INR調(diào)整劑量，若連續(xù)2次INR達(dá)2.0-3.0（≥75歲，1.6-2.5），可每周測(cè)定2次，穩(wěn)定1-2周后可每月測(cè)一次。華法林療效受到多種藥物、食物、酒精等影響，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪用藥患者，密切觀察出血副作用，定期監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整用藥劑量。有條件者，≥75歲房顫患者首次服用最好住院觀察。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日怎樣進(jìn)行房顫轉(zhuǎn)復(fù)律前后的抗凝治療？復(fù)律前準(zhǔn)備（1）房顫持續(xù)<48h，可普通肝素負(fù)荷量80u/kg后以18u/kg靜脈維持（或低分子肝素按體重靜脈或皮下給藥），同時(shí)行復(fù)律治療。（2）房顫持續(xù)≥48h或持續(xù)時(shí)間不詳、擬擇期行藥物或電復(fù)律的患者，復(fù)律前應(yīng)常規(guī)口服抗凝藥物3周，然后行復(fù)律治療。（3）房顫持續(xù)≥48h，需緊急復(fù)律（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如心絞痛/心肌梗死/休克/肺水腫，或因患者要求）者，按（1）準(zhǔn)備。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日(4)房顫持續(xù)≥48h或持續(xù)時(shí)間不詳、擬擇期行藥物或電復(fù)律的患者，有條件時(shí)也可先行食管超聲檢查，若未發(fā)現(xiàn)心房血栓，抗凝治療可用肝素類藥后轉(zhuǎn)復(fù)。超聲提示心房或心耳有血栓者，抗凝治療可用3周華法林。

注：華發(fā)林用法及目標(biāo)INR同上。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日復(fù)律后處理復(fù)律后開(kāi)始口服華法林4周，復(fù)律前應(yīng)用肝素類藥物者在INR達(dá)2.0時(shí)停用肝素類藥物。以下患者應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物：腦卒中高危（CHADS2評(píng)分≥2分）；復(fù)律前抗凝治療3周后經(jīng)食管超聲復(fù)查血栓仍未消失。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日怎樣選擇房顫接受PCI者的抗栓治療？術(shù)前措施應(yīng)用華法林的腦卒中高?；颊呖刹煌Ｓ萌A法林（INR達(dá)標(biāo)）；加用阿司匹林和氯吡格雷；首選撓動(dòng)脈徑路行PCI。支架選擇金屬裸支架——高危出血（HAS-BLED≥3分），不論急診還是擇期PCI時(shí)；低-中危出血（HAS-BLED0-2分），擇期PCI時(shí)。藥物洗脫支架——低-中危出血，急診或擇期，僅嚴(yán)格限于有可能臨床獲益的情況如長(zhǎng)病變，小血管，糖尿病等。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日房顫PCI術(shù)后抗栓治療裸支架、擇期PCI患者：三聯(lián)治療1月，后改華法林長(zhǎng)期；高危出血、裸支架、急診PCI患者：三聯(lián)1月，二聯(lián)至12月，后改華法林長(zhǎng)期；低-中危出血、藥物洗脫支架、急診或擇期：三聯(lián)3-6月，二聯(lián)至12月，后改華法林長(zhǎng)期。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日怎樣選擇房顫合并急性缺血性腦血管病的抗栓治療？抗血小板治療對(duì)于非溶栓的急性缺血性卒中患者，應(yīng)盡早使用阿司匹林；接受溶栓的病人，為避免嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該在溶栓后24h開(kāi)始使用阿司匹林；對(duì)不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；對(duì)近期缺血性腦卒中不推薦阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用，除非是合并不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死或近期支架治療的患者。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日抗凝治療對(duì)于房顫導(dǎo)致的急性缺血性卒中早期不推薦任何形式的抗凝；從早期使用阿司匹林轉(zhuǎn)為口服抗凝藥原則是安全、盡早；嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或出血風(fēng)險(xiǎn)較高者一般應(yīng)在卒中后2周左右；小卒中則可提前，甚至發(fā)病后2-3天病情穩(wěn)定后即可開(kāi)始抗凝；抗凝治療前需控制好血壓并經(jīng)影像學(xué)檢查除外顱內(nèi)出血；房顫合并TIA患者在除外出血的情況下應(yīng)盡早或立即開(kāi)始抗凝治療。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，編輯于2023年，星期日怎樣規(guī)范老年房顫患者圍術(shù)期抗栓

治療？口服華法林治療的患者圍術(shù)期處理非心臟外科術(shù)前華法林停藥5d，術(shù)前應(yīng)使INR<1.3，術(shù)前緊急情況下如INR>1.5可考慮小量應(yīng)用維生素K11～2mg，使INR正常。低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)前可不用肝素橋接，充分止血后當(dāng)晚或次晨恢復(fù)常規(guī)劑量華法林。中高危血栓風(fēng)險(xiǎn)者，需肝素橋接治療，低分子肝素術(shù)前24h停用，靜脈普通肝素術(shù)前