手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核

商河縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室（手術(shù)科室）一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）相關(guān)目標(biāo)1.實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。2.實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。3.加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。4.麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。5.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。6.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。7.規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。8.有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測(cè)手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。9.采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。10.實(shí)施“危急值”登記、報(bào)告、處理制度。11.實(shí)行單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.入出院診斷符合率≥95％。熟2.別手術(shù)報(bào)前后敏診斷粒符合滔率遣≥么95符％。廁3.招臨床蜜主要裕診斷爹、病閉理診掏斷符涌合率質(zhì)≥護(hù)60失％。膏4.吊CT著檢查緣陽(yáng)性忌率辯≥蹈70灘％。鄉(xiāng)5.失MR鬧I檢裝查陽(yáng)總性率蓬≥競(jìng)70土％?？?.然大型融X光膜機(jī)檢謹(jǐn)查陽(yáng)低性率啄≥肉70惰％。升7.埋急危旬重癥焦搶救異成功雕率級(jí)≥乎80蓬％。載8.虧治愈欠好轉(zhuǎn)撿率比≥猜90獻(xiàn)％。雁9.份清潔慮手術(shù)秀切口費(fèi)甲級(jí)營(yíng)愈合芬率拘≥員97窮％。拳10燥.清跡潔手舌術(shù)切之口感嘴染率持≤未1.楊5％萌。恰11廈.麻踢醉死控亡率魯≤鎖0.霉02翠％。萄12野.尸閃檢率住≥繁15典％。鉗13溉.醫(yī)紗院感仙染現(xiàn)監(jiān)患率燒≤理10敵％。尺14跟.醫(yī)移院感催染現(xiàn)曉患調(diào)盆查實(shí)滴查率亞≥淚96傅％。敏15綢.院族內(nèi)急宣會(huì)診侮到位擋時(shí)間述≤爹10味分鐘隊(duì)。販16啟.開(kāi)就展成例分輸逆血比逗例送≥負(fù)85還％。滲17桶.輸放血適死應(yīng)癥柜合格智率掩≥姑90盈％。仍18約.平尼均住旁院日澇≤湯15某天。部19物.擇刑期手襖術(shù)患虜者術(shù)心前平歲均住麗院日刪≤未3天肯。拖20到.病逐床使裁用率而85泥—恰93鑼%。沈21輝.病喉床周斤轉(zhuǎn)次媽數(shù)宋≥神19質(zhì)次／胸年。抄22尺.藥姥品收雞入占莊醫(yī)療襖總收拖入比幻例較≤巧45換％。撿23雄.住證院醫(yī)丑師規(guī)怪范化武培訓(xùn)構(gòu)率1休00度％，科培訓(xùn)糊合格勒率奪≥滅90俗％。擱24方.已額出院示患者皂對(duì)醫(yī)頃療服設(shè)務(wù)滿丙意度攪≥黑90讀％。頁(yè)25染非搶計(jì)劃饞在手杏術(shù)例翻數(shù)<驕0.莫5%拘（三搞）質(zhì)呈量考姨核標(biāo)御準(zhǔn)山二、價(jià)核心嘴制度南及其畜他重送要制晚度錯(cuò)三、漁臨床猶合理局用藥響四、活臨床例用血旺質(zhì)量拋考核缸內(nèi)容卵及標(biāo)泥準(zhǔn)襖評(píng)分熟方法捆扣分稍1.爪嚴(yán)格鋼掌握度輸血華指征摟；唱無(wú)輸捷血指貌征者謝，每乒次扣駁20倒分拍□纖；舞2.餓簽訂躬輸血謹(jǐn)治療認(rèn)同意旦書(shū)1灣00迎%；看鵲每次役輸血幣未簽山訂知?jiǎng)?lì)情同螺意書(shū)憐，每談次扣紙20凈分男□恐，填它寫(xiě)不光規(guī)范導(dǎo)扣5簡(jiǎn)分汗□餐。么3.借輸血墊前完靜善相麻關(guān)檢貿(mào)查項(xiàng)莊目；川規(guī)范鍬填寫(xiě)鵲輸血蝕申請(qǐng)?zhí)讍?，煉履行回審批調(diào)（主鉤治以毀上醫(yī)瘡師審慧核，霸大量艷用血象醫(yī)務(wù)摧科是凍否審睬核）努手續(xù)歲。私無(wú)故母未行嶼輸血斜前檢店查者簽，每瘋次扣部20碧分詠□丑；未傷規(guī)范當(dāng)填寫(xiě)膠輸血休申請(qǐng)卵單，桶未履文行審坡批手眨續(xù)，今每缺雅一項(xiàng)午扣1痛0見(jiàn)分侵□補(bǔ)。誦4.娛嚴(yán)格些遵守止取血欣制度越；輸株血前堡嚴(yán)格恨進(jìn)行媽雙人絹核對(duì)臭；輸副血完緩畢后菌將血疊袋條倆形碼鄰貼交籠叉單評(píng)或不曾需交僵叉配捐血申脊請(qǐng)單描上。窗輸血私科取偽血時(shí)鮮取血廣者與較發(fā)血周者未幕核對(duì)殼扣2拐0社分學(xué)□滿；輸?shù)苎凹嫖催M(jìn)嗓行雙肯人核泰對(duì)，障每違搬規(guī)一掀次扣窗20豐分壞□獄；輸知血完帳畢后益將血呢袋條赴形碼凝貼交酬叉單仗或不窯需交渡叉配販血申洗請(qǐng)單酸上，驗(yàn)每違紐規(guī)一讓次扣瀉5香分嘴□濟(jì)。子5.拉輸血唉記錄橡準(zhǔn)確薦及時(shí)揮。吼輸血欲記錄浙不規(guī)震范每拘次扣見(jiàn)5雞分處□肢；攜6.屋嚴(yán)格做執(zhí)行浴輸血撈袋回召收制泄度。淺輸血兩袋在三24綢小時(shí)倉(cāng)內(nèi)未晉及時(shí)旺交回悟輸血每科每泉次扣均5悅分振□娛。唇7.池成份伶輸血想率五≥黎90暴%。宇每下成降1而%扣捎10制分薄□征；震8.城規(guī)范機(jī)開(kāi)展餃輸血它注不撕良反斧應(yīng)檢期測(cè)、逐登記牢、報(bào)惱告和勉調(diào)查岸處理漠。南輸血臨不良動(dòng)反應(yīng)垂未及烤時(shí)報(bào)究告到桌輸血識(shí)科扣皂10羅分棟□輩，發(fā)突現(xiàn)1年例未草調(diào)查粥處理缸扣2浙0安分飲□藥；旁存在躍問(wèn)題塊與改恒進(jìn)措拋施那四，席激行及類束碰物概管理斬質(zhì)量磁考核弓內(nèi)容捉及標(biāo)胳準(zhǔn)液評(píng)分厭方法座扣分宏有無(wú)羞皮質(zhì)愿激素沖治療梯的適蠟應(yīng)證號(hào)無(wú)用袋藥指奧征扣液5分商□個(gè)是否吊合理柏制訂浩糖皮棉質(zhì)激思素治擇療方貌案商無(wú)案豆扣5保分薯□攻方案強(qiáng)不恰熊當(dāng)扣熟5分圣應(yīng)用滔療程版劑量爹是否債符合垃要求挺給藥躬途徑死是否蜂恰當(dāng)育劑量蛇不合湊乎要痛求扣得2分臉□巖給