住院患者非計劃拔管危險因素評估量表_第1頁
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住院患者非計劃拔管危險因素評估量表導(dǎo)管類型患者意識障礙程度患者配合程度評估項目低危1分中、深昏迷1分基本配合1分中危2分嗜睡、昏睡2分高危3分淺昏迷3分不配合2分意識模糊（錯覺、幻覺、躁動、譫語）4分導(dǎo)管分級：1、低危：導(dǎo)尿管、鼻飼管、胃腸減壓管；2、中危：PICC、CVC、三腔兩囊管、鼻膽管、鼻腸管/空腸營養(yǎng)管、T型管、腹腔引流管、造瘺管、骨髓腔沖洗引流管、感染傷口沖洗引流管、腎盂造口管、腰大池引流管、其他引流管；3、高危：口腔或鼻腔氣管插管、氣管切開套管、胸骨后心包引流管、縱隔引流管、腦室外引流管、顱內(nèi)血腫腔引流管、胸腔引流管、動脈留置管路、主動脈球囊反搏管、吻合口以下的胃管、胰管、CVC透析管路、漂浮導(dǎo)管、前列腺及尿道術(shù)后的尿道管、動脈測壓管（有導(dǎo)管病人必須評分）。日期評估得分簽名日期評估得分簽名日期評估得分簽名評分說明：高、中、低危導(dǎo)管的患者住院期間出現(xiàn)意識改變或增加導(dǎo)管時，啟動復(fù)評估?！?分時，為高度危險。護(hù)理措施：1.合理評估患者：□醫(yī)護(hù)共同評估患者意識狀態(tài)及配合程度□護(hù)士評估患者意識狀態(tài)及配合程度□運(yùn)用Ramsay量表評估鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜評分控制在-2-0分及以上□清醒患者做好宣教，促進(jìn)舒適2.規(guī)范約束：□正確評估，遵醫(yī)囑予以約束□約束帶固定在床體最低位置□佩戴約束手套或使用約束帶□極度煩躁的患者約束四肢□肩帶固定以防患者坐起□約束帶松緊適宜，放入2指為宜□變換體位時，將解除的約束帶纏繞在護(hù)士手腕上□各項操作及檢查后檢查約束情況□患者雙手置于護(hù)士視野可及范圍內(nèi)3.妥善固定：□各種管路固定方法正確□操作過程中避免牽拉□給予二次固定4.警示標(biāo)識：□懸掛防脫管標(biāo)識5.留置管道的評估：□主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士每日對留置導(dǎo)管進(jìn)行評估，達(dá)到拔管指征時，及時拔管□責(zé)任護(hù)士每日對留置導(dǎo)管進(jìn)行評估，達(dá)到拔管指征時，及時拔管6.危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)：□危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前做好評估，各種管道妥善固定，做到安全轉(zhuǎn)運(yùn)7.完成防脫管健康宣教：□患者□家屬□護(hù)工

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