心衰患者中血清ghrelin水平及意義

研究目的和主要研究內(nèi)容Ghrelin在99年被證實為生長激素促分泌激素受體（GHSR）的天然配體，隨后的研究進一步證實ghrelin對心血管系統(tǒng)有重要的保護作用。本課題通過檢測不同心衰程度患者血清中g(shù)hrelin的水平，與對照組比較是否存在差異，其水平的高低是否與心衰程度存在聯(lián)系，以及隨訪心衰患者2年，觀察其與心衰患者的預(yù)后及其他心血管事件的關(guān)系。二、研究背景和依據(jù)（國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、必要性、新穎性、創(chuàng)新點、研究意義）二、研究背景和依據(jù)（國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢、必要性、新穎性、創(chuàng)新點、研究意義）心力衰竭是各種心臟疾患引起的心臟結(jié)構(gòu)，功能異常，損害心室充盈和/或射血功能，導(dǎo)致心排出量降低，靜脈壓增高，并伴有衰竭心臟進行性惡化和心肌細胞過早死亡的分子異常的臨床綜合癥。其病情復(fù)雜，預(yù)后不良。嚴重者一年內(nèi)病死率高達50%以上。據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(ESC)統(tǒng)計：歐洲47個國家的10億人口中，心衰患者約占總?cè)丝诘?%，50歲年齡段心衰的患病率為1%，80歲年齡段已升至10%，在85～94歲年齡段則為4.0%，25%的男患者和38%的女患者存活＜5年，住院治療心衰患者的年均死亡率高達30%～50%。在美國，約有500萬心力衰竭患者，每年近50萬人首次診斷為心力衰竭，約有30萬患者因心力衰竭而死亡[1]。而據(jù)阜外心血管病醫(yī)院抽樣調(diào)查顯示，我國的心衰患病率為0.9％[2]。中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查先后對國內(nèi)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個全年段住院病歷進行回顧性分析和比較，共10714例心衰患者入選，占住院心血管病患者的16.3％～17.9％，其中男性占56.7％(男性多于女性，P<0.001);平均年齡為(63.1±16.1)歲～(67.8±16.5)歲，>60歲以上患者超過60％，心衰病種主要是冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓病；1980～2000年冠心病從36.8％增至45.6％，高血壓從8.0％升至12.9％，風(fēng)心病由34.4％減至18.6％(均為P<0.001)[3]。我國心衰的死亡率高達40%，5年存活率與惡性腫瘤相仿[4]。據(jù)以上研究顯示，心衰正在成為我國心血管病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問題，且隨著冠心病及高血壓越來越多，心衰患者也在不斷增加。尋求一種簡單可行的方法，來判斷心衰預(yù)后，并指導(dǎo)治療是心衰的研究方向之一?，F(xiàn)對Ghrelin的研究現(xiàn)狀簡述如下1．Ghrelin的一般結(jié)構(gòu)Ghrelin在99年被證實為生長激素促分泌激素受體（growthhormonesecretagogue-receptor，GHSR）的天然配體[5]，是由28個氨基酸組成的小分子多肽，分子量為3300Da，其N端第3位的絲氨基酸上有一個N－辛?；瑢τ诰S持ghrelin的活性是必需的，其C末端的脯氨酸－精氨酸（P－R）結(jié)構(gòu)為其識別部位。Ghrelin前體N端的前23個氨基酸殘基具有分泌信號肽特征，從第24位的甘氨酸到第52位的28個氨基酸為Ghrelin序列，人的Ghrelin氨基酸排列順序是G－S－S－F－L－S－P－E－H－Q－R－V－Q－Q－R－K－E－S－K－K－P－P－A－K－L－Q－P－R，第3位絲氨酸殘基N端辛?；?，對其生物活性具有重要作用，其中前4個氨基酸片斷(G－S－S－F)是Ghrelin的最小活性中心[6，7]。2．Ghrelin的受體(GHSR)及分布目前認為GSHR主要有GSHR1a及1b兩種亞型[8]。GHSR1a含366個氨基酸，有7個跨膜域，高結(jié)合力低密度，可結(jié)合酰化的ghrelin及合成的肽類非肽類GHSs;而GHSR1b僅含289個氨基酸，5個跨膜域呈高結(jié)合力，可結(jié)合?；臀歹；膅hrelin。可能存在第三種即CD36樣受體，低結(jié)合力、高密度，只與肽類GHSs結(jié)合。GHS的促分泌效應(yīng)主要是通過與1a型GHSR結(jié)合而發(fā)揮的。Ia型的mRNA主要分布于下丘腦弓狀核、腹內(nèi)側(cè)核、漏斗核、海馬區(qū)及腺垂體等部位，這些均構(gòu)成其調(diào)節(jié)中樞內(nèi)分泌作用的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，GHSR除在腦內(nèi)的中樞組織分布，還在腸、心臟、胰腺、脂肪組織及腎中廣泛表達且存在不同亞型。最引人注目的是在心臟和血管包括冠狀動脈血管中有GHRP選擇性受體。人類和大鼠的心肌細胞自身可合成和分泌Ghrelin，在其心臟和血管中均有GHSR存在[9]，提示Ghrelin在心肌可能具有旁分泌/自分泌功能，從而發(fā)揮相應(yīng)的心血管效應(yīng)。3．對心血管的作用3．1對血壓及心率的影響Makin分別檢測了非妊娠、正常妊娠、合并妊娠高血壓綜合征和產(chǎn)后婦女的血漿Ghrelin水平。結(jié)果顯示正常妊娠婦女血漿Ghrelin濃度和血壓呈負相關(guān)。合并妊娠高血壓綜合征婦女Ghrelin水平高于正常妊娠婦女。與血壓呈負相關(guān)，提示在正常和異常妊娠中Ghrelin對血壓可能有一定作用。Ghrelin是一種不依賴于內(nèi)皮功能的血管擴張劑，可以對抗內(nèi)皮素－1的血管收縮作用。正常志愿者給予Ghrelin后，可以降低平均動脈壓及系統(tǒng)性血管緊張[10]。為證明ghrelin在人體是否有直接的舒血管效應(yīng)，Okumura等[11]對8位健康志愿者動脈給予Ghrelin后對其前臂血流(FBF，forearmbloodflow)進行測定，表明其呈劑量依賴性增加FBF，該效應(yīng)在MakinoY[12]的實驗中也被證實，同時證明其舒血管效應(yīng)的發(fā)揮可不依賴GH/IGF-1/NO途徑。Shimizu等[13]通過皮下注射Ghrelin可改善GH缺陷大鼠的血管內(nèi)皮功能失調(diào)并增加eNOS的表達。因為缺乏GH，則乙酰膽堿誘導(dǎo)的血管舒張作用被損害，同樣也證明其舒血管效應(yīng)為非GH/IGF/NO途徑所介導(dǎo)。以上研究表明：Ghrelin具有直接的擴血管作用。Ghrelin可刺激GH分泌，提高GH/胰島素樣生長因子1(IGF－1)軸的活性，已有研究[10]證實IGF－1通過刺激一氧化氮的合成而具有血管舒張的作用，因此，Ghrelin具有直接和間接的擴血管作用。NagayaN等對12名心衰病人靜脈給予ghrelin(0.1μg/kg/min)后，顯著降低了平均動脈壓(MAP)，且心率無明顯變化，并顯著增加了心指數(shù)(CI)和每搏量，且平均肺功脈壓及肺毛細血管楔壓(PCWP)變化不明顯[14]。動物實驗也顯示Ghrelin能夠引起CHF大鼠平均動脈壓的明顯降低[15]。3．2Ghrelin對心衰的影響曾報道在原發(fā)性擴張性心肌病中聯(lián)合GH治療證明是有效的，后來經(jīng)隨機、雙盲、空白-對照實驗也證明GH具有治療慢性心衰的作用，據(jù)此，ghrelin也有治療原發(fā)性擴張性心肌病的潛在作用。Chang的研究顯示外源性補充ghrelin能明顯減輕了敗血癥休克大鼠的心臟功能障礙和心肌損傷[16]。研究報道，給慢性心衰大鼠皮下注射Ghrelin可明顯改善左心室功能，表現(xiàn)為心輸出量增加，左心室壓力最大變化量增加，抑制了心室的肌源性擴張，延緩心源性惡液質(zhì)的發(fā)展[17，18]，并且接受Ghrelin治療的CHF大鼠可保持適當?shù)捏w重增加和肌肉/骨骼的比率[19]。健康志愿者靜脈注射Ghrelin后，觀察到平均動脈壓顯著降低而心率無明顯變化，而且心臟指數(shù)和每搏輸出量指數(shù)增加，而產(chǎn)生有益的血液動力學(xué)效應(yīng)，減輕心臟后負擔(dān)，對心臟有保護作用。結(jié)合這些資料，推測ghrelin可能作用于其外周受體，通過非依賴于生長激素釋放的效應(yīng)而發(fā)揮直接心血管保護作用。Ghrelin具有刺激GH分泌，還能直接舒張血管且逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮素(ET)所致的血管收縮作用，鑒于此提出ghrelin可能是治療慢性心力衰竭的又一新方法。Ghrelin抗心衰作用主要從改善左室功能失調(diào)及心衰惡病質(zhì)來實現(xiàn)，其作用機制包括GH/IGF-1依賴及非依賴途徑，各機制并非互相獨立[20]。Ghrelin除了直接舒張血管，該效應(yīng)也可能通過GH/IGF-1途徑實現(xiàn)(因為GH可以促IGF－1生成，后者又可促進NO的合成)，其增加心輸出量可能與增強心肌收縮力、降低心臟后負荷有關(guān)；也可能通過抑制心肌細胞凋亡改善病變的心肌結(jié)構(gòu)和心功能[21，22，23，24]；調(diào)節(jié)能量代謝來改善心衰惡病質(zhì)[25]。3．3Ghrelin與冠心病Katugampola等報道了冠狀動脈粥樣硬化模型的小鼠ghrelin受體密度較對照組高30%-40%，認為ghrelin對血管性疾病有潛在的治療作用[26]。分別向小鼠心臟、冠狀細小動脈以及新生心肌細胞灌注ghreiln，表現(xiàn)冠脈灌注壓上升和冠狀動脈收縮。此效應(yīng)可被L型鈣離子通道阻斷劑和蛋白激酶C(PKC)阻斷，表明ghrelin收縮冠狀動脈的作用依賴于鈣離子和PKC，也提示ghrelin有自身的心臟保護系統(tǒng)[27]。Ghrelin具有改善內(nèi)皮功能、增加內(nèi)皮NOS的作用；是內(nèi)皮素的內(nèi)源拮抗，可顯著抑制內(nèi)皮素誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷及血管收縮效應(yīng)[28]。內(nèi)皮素過度表達是促進血管鈣化的重要因素之一，應(yīng)用ghrelin可抑制維生素D3和尼古丁誘導(dǎo)大鼠血管鈣化，同時呈濃度依賴性降低血管平滑肌細胞鈣化，表現(xiàn)明顯下調(diào)血漿內(nèi)皮素濃度及血管組織的內(nèi)皮素表達。目前，動脈粥樣硬化被認為是一種慢性炎癥反應(yīng)，與白細胞介素-6(IL-6)，C反應(yīng)蛋白(CRP)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子密切相關(guān)。LiWG等在體外培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細胞中加入ghrelin1h后再加入TNF-α后24h，發(fā)現(xiàn)ghrelin能抑制TNF-α介導(dǎo)的IL-8和單核細胞趨化蛋白－1(MCP－1)分泌[29]，并呈劑量依賴性。另有研究發(fā)T淋巴細胞和單核細胞均可表達ghrelin和GHSR，并且ghrelin通過與其受體的結(jié)合抑制了炎性細胞因子IL-6、TNF-α等的表達[30]。心肌梗死后大鼠給予Ghrelin，可抑制心臟交感神經(jīng)活性和阻止早期左室重構(gòu)[31]。并有報道指出單倍型的Ghrelin的配體和受體基因的上位互動作用影響心肌梗塞和冠狀動脈疾病易感性[32]。嘩4．旗分泌浩調(diào)節(jié)尺Gh顏re倚l(wèi)i昂n進銀入血巧液后賽在全額身血缸液中騰循環(huán)厚，正醋常人崗血漿塵中G脅hr偶el拉in傷的濃逗度為段10但0～睜12既0麻pm英ol鮮/L則，空蹈腹時咸Gh江re縣li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