惡性腹膜間皮瘤

惡性腹膜間皮瘤腫瘤二科許文婧2105.10.09peritonealmesothelioma腹膜間皮瘤是源自于腹膜表面間皮細胞的一種腫瘤，臨床少見。1908年Miller首先報道本病。在大宗間皮瘤的病例報道中，約57.1%發(fā)生在胸膜，39.5%發(fā)生在腹膜，1%發(fā)生在心包，可以累及多個漿膜面，甚至發(fā)生在睪丸的鞘膜。腹膜間皮瘤國外報道胸膜間皮瘤多于腹膜間皮瘤，但國內資料則以腹膜間皮瘤較多。腹膜間皮瘤多發(fā)生于40～65歲的中老年人，但國內資料顯示，我國發(fā)病年齡較國外為低，多數在21～40歲之間。。本病發(fā)病率與地區(qū)關系密切，間皮瘤國外發(fā)病率高于國內，可能與石棉相關工業(yè)發(fā)達有關。美國在1-2.2/10萬，我國北京0.2-0.5/10萬，我國云南大姚縣為高發(fā)區(qū)，高達17.75/10萬。流行病學國外很多資料表明，約70%以上的間皮瘤的發(fā)生與長期接觸石棉粉塵有關，特別是胸膜間皮瘤，潛伏期為20～40年，由于間皮瘤而致死者約占10%。但約有30%的間皮瘤患者并無石棉接觸史。間皮瘤發(fā)生有關的其他因素有放射治療、二氧化釷接觸史。另外，具有Hodgkin病史的患者發(fā)生間皮瘤的危險性增加。病因及誘因石棉石棉是導致間皮瘤發(fā)病的主要病因不同種類的石棉纖維的致病危險性依次為：閃石棉＞溫石棉。一般認為直徑0.5～50μm長的石棉粉塵先進入呼吸道，然后經橫膈淋巴組織網或血液進入腹腔并沉積在腹膜，形成石棉小體，有時在石棉小體周圍可出現異物巨細胞反應。經消化道攝入的石棉纖維也可經腸壁到達腹膜發(fā)病機制從接觸石棉到發(fā)現間皮瘤平均35～40年，發(fā)病高峰在接觸45年以后石棉小體不但不能被巨噬細胞消化，還可以引起反應性多核細胞增生，增生失控導致間皮細胞變異、癌變。石棉纖維可以引起基因的持續(xù)表達，如c-fos、c-jun，或形成氧化物引起基因損傷，如DNA損傷、突變、癌基因過表達。發(fā)病機制病毒感染猿猴病毒（simianvirus40，SV40），它是一種DNA腫瘤病毒。據文獻報道，美國大約50%的間皮瘤病人活檢標本中存在SV40，它誘導人原發(fā)間皮瘤細胞端粒酶活性，但不影響纖維原細胞。野生型SV40感染后72h即可測得端粒酶活性，1周后可見一清晰DNA云梯。在細胞結構中端粒酶活性與SV40T抗原數量成正比，被SV40感染的間皮細胞，其端粒酶活性增加，使得間皮細胞不易凋亡，而易形成間皮瘤。發(fā)病機制其它因素間皮瘤還可能與以下因素有關：氟石接觸、結核性疤痕、慢性炎癥刺激、放射性物質、遺傳易感性等。文獻報道中與間皮瘤發(fā)生有關的其他因素有放射治療、二氧化釷接觸史（通?；颊哂薪邮芟嚓P的診斷性檢查史）。另外，具有Hodgkin病史的患者發(fā)生間皮瘤的危險性增加。發(fā)病機制間皮瘤早期認為是來自兩種細胞，即腹膜表面的間皮細胞及結締組織細胞。最近已經證實是來自單一細胞，即間皮細胞。間皮細胞可向上皮細胞及纖維細胞呈兩種形態(tài)分化。組織病理學腹膜間皮瘤可分為低度惡性囊性間皮瘤、高分化乳頭狀間皮瘤及惡性間皮瘤。（1）低度惡性囊性間皮瘤：常見于中老年女性，輕至中度異型，可呈乳頭狀增生和化生。囊壁纖維性間質增生。（2）高分化乳頭狀間皮瘤：不常見，偶于手術中發(fā)現，好發(fā)于育齡婦女。預后一般良好，偶可發(fā)展為惡性間皮瘤。惡性間皮瘤：腫瘤呈單個或多個分散生長，同時累及臟層和壁層腹膜，按形態(tài)可分為彌漫型和局限型。一般說來，彌漫性間皮瘤75%為惡性，而局限性間皮瘤多為良性。局限型惡性間皮瘤，邊界清楚，帶蒂或有包膜，惡性程度較低。彌漫型惡性間皮瘤，受累腹膜彌漫性增厚，表面呈乳頭狀、斑塊狀或結節(jié)狀，惡性程度高。纖維性間皮瘤：纖維性間皮瘤瘤細胞由梭形細胞組成，細胞呈長梭形，伴有多少不等的膠原纖維，這種類型多見于局限性間皮瘤。在纖維性間皮瘤有時很難與纖維組織腫瘤相區(qū)別，瘤細胞呈梭形，細胞周圍可有膠原化，甚至可有編織狀結構，局灶性鈣化或骨化，當間質有明顯的纖維化或玻璃樣變時，有人稱它為韌帶樣間皮瘤。上皮樣間皮瘤：上皮樣間皮瘤瘤細胞呈立方形或多角形，常有脈管狀或乳頭狀結構。上皮性間皮瘤最多見于彌漫性間皮瘤中，瘤細胞呈不同的分化狀態(tài)，可形成高分化管狀或乳頭狀結構，也可呈未分化的片塊狀瘤組織混合性間皮瘤：又稱雙向分化的間皮瘤，在同一個腫瘤內伴有纖維及上皮2種成分?；旌闲烷g皮瘤瘤組織由上皮樣細胞及肉瘤樣成分組成，形態(tài)類似滑膜肉瘤。肉瘤樣成分由梭形細胞組成，它與上皮成分常有過渡形式，因而可顯示，間皮瘤是由單一種細胞來源的，與石棉有關的間皮瘤中常見到這種形式。當腫瘤中發(fā)現石棉小體（asbestosbody）時，對診斷間皮瘤有幫助，特別是胸膜間皮瘤。主要表現為腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊、胃腸道癥狀和全身改變。1.腹痛病程不同，其腹痛的部位性質亦不盡相同。早期腹痛多無明確定位，病程晚期以病變最多的部位腹痛最明顯。腹痛程度較輕者僅感隱痛不適或燒灼感，重者可表現為腹部劇烈疼痛甚或絞痛；腹痛的時間長短不一，有時反復發(fā)作。2.腹脹患者可有程度不同的腹脹，發(fā)生腹脹的原因與大量腹水、腫塊體積、消化道受壓、胃腸道功能減低等因素有關，其程度隨腹水的增多、腹部腫塊的增大、消化道受壓迫程度的加重而加重。臨床表現3.腹部腫塊腹部腫塊可發(fā)生于腹腔的任何部位，腫塊增長比較迅速，是本病主要臨床體征之一，也常常是有些患者就診的主要原因。多數病例為單個腫塊，常較大，甚至可占據大半個腹腔。少數病例可捫及多個大小不一的腫塊。如合并大量腹水，可影響腹部腫塊觸診。病變侵及盆腔時，直腸指診可觸及直腸有外壓性腫塊。4.腹水是腹膜間皮瘤的主要臨床體征之一。據報道約90%的患者有腹水，尤以彌漫性腹膜間皮細胞瘤多見。腹水多為漿液性，少數呈血性，偶可呈黏液性腹水。多數病人腹水量大且頑固5.胃腸道癥狀常表現為食欲不振、惡心、嘔吐、便秘等，少數病人可發(fā)生不完全性腸梗阻。6.其他晚期病人可出現乏力和消瘦等全身癥狀。一些腹部巨大腫塊和大量腹水者，可出現壓迫癥狀，如呼吸費力或困難、下肢水腫和排尿不暢等癥狀。1.血常規(guī)：部分腹膜間皮瘤患者可有紅細胞和血紅蛋白的輕度減少。2.腹水細胞學檢查：腹腔穿刺抽取腹水進行細胞學檢查，可見大量脫落的輕度乃至中度異型間皮細胞，需與結核性腹膜炎鑒別。3.血清間皮素相關蛋白（SMRP）為可溶性間皮素，是診斷惡性胸膜間皮瘤最好的標記物。84%的惡性間皮瘤患者SMRP水平升高。于診斷的血清學指標還包括CA125、CA153和透明質酸。骨橋蛋白也用于診斷惡性間皮瘤。實驗室檢查晚期患者，常有非特異表現如惡性貧血、血小板增多、血沉增加和γ球蛋白水平升高。肝功能異常可見，晚期低蛋白血癥可引起水腫B超：腹部聲像特征為腹膜局限性增厚和大量腹水。受累腹膜呈局限性增厚，厚薄不均，腹膜線寬窄不一或中斷。病程中晚期病灶增大，形成腫塊，呈實質性或混合性回聲，輪廓不規(guī)則，邊界模糊不清病變易與鄰近腸袢粘連。CT和MRI：CT對腹部腫塊顯示良好，腫塊位于腹腔內，多與內臟器官相連，不侵及深層；腸系膜增厚、腫塊內出血和腹水，有些晚期患者無異常表現。MRI的分辨率較高。影像學腫塊活檢是診斷腹膜間皮瘤的最可靠辦法?；罱M織腫塊可通過腹腔鏡手術取出，也可由剖腹探查手術所得。抽取腹水反復行脫落細胞的檢查組織病理學檢查

臨床表現、腹水化驗、腹部超聲、CT或MRI檢查僅能提供關于腹膜改變和腫瘤存在的信息，診斷腹膜間皮瘤主要依靠腹水脫落細胞檢查、腹膜穿刺或組織檢查以及剖腹探查。腹水脫落細胞見大量間皮細胞（＞15%）及典型的惡性間皮細胞可以確診，但陽性率極低，腫瘤的最終診斷依靠組織學檢查結果。診斷腹膜間皮瘤應與結核性腹膜炎、腹腔內轉移性腫瘤、其他原發(fā)于腹膜和網膜的腫瘤相鑒別。鑒別主要依靠病理學確診鑒別診斷而腫瘤臨床常用:I期腫瘤局限于腹膜;Ⅱ期腫瘤侵犯腹腔內淋巴結;Ⅲ期腫瘤向腹腔以外淋巴結轉移;Ⅳ期遠處血行轉移。分期1.手術治療對病期屬于Ⅰ期、Ⅱ期的病例，仍應首選或爭取手術治療，手術方式包括腫瘤切除、姑息切除術。對瘤體較小、病變較局限者，應完整切除腫瘤及受累器官；如果病變較廣泛，應爭取切除主要瘤體（姑息性切除術）。對病變廣泛、嚴重，已造成腸梗阻，手術無法切除者，可以考慮行姑息性手術以緩解病人的臨床癥狀。對良性和生物學行為低度惡性的腹膜間皮瘤，手術切除療效甚好，如有復發(fā)可再次手術切除。腹膜間皮瘤的治療

2.放療放療包括外照射和(或)內照射，可選用60Co或186kV的X線作為照射源，適用于手術切除不徹底或無法切除的病例，可依病變范圍決定全腹照射或局部照射。一般認為，腹膜間皮瘤放療效果不如胸膜間皮瘤好，這可能與胸膜間皮瘤放療所用劑量較大有關。上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院的資料表明，全腹照射，照射劑量達到每6～7周2400cGy，可將病人局部復發(fā)率降至11.4%，三年生存率達66.7%，說明放療對腹膜間皮瘤的效果是肯定的。3.化療有關化療治療腹膜間皮瘤的報道很多。目前認為腹膜間皮瘤對化療屬中度敏感，常用的藥物有：培美曲塞、雷替曲塞、吉西他濱、多柔比、順鉑、長春新)、環(huán)磷酰胺博來霉素。

1)全身化療：全身給與抗癌藥后，腹腔內藥物分布較少。國外資料表明，無論單劑或聯合用藥，全身化療有效率僅11%～14%但不少學者提出聯合化療并不能提高療效。2)腹腔內化療：近年認為，腹腔內注射用藥可提高局部藥物濃度，減輕全身不良反應。腹腔內化療不僅能消滅手術后殘留的腫瘤組織，減少復發(fā)，還可使部分失去手術機會的病人腫瘤縮小，腹水減少，病情得到有效控制。腹腔用藥劑量與靜脈一次用量相似，1周后重復，根據病情可連續(xù)注射數周。還可以使用腹腔熱灌注化療治療腹膜間皮瘤。生物反應調節(jié)劑

生物反應調節(jié)劑（biologicalnesponsemodifier，BRM）是應用體內自身的一些細胞和分子，應答機體對內外環(huán)境的刺激，從而參與維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定。細胞因子白細胞介素（IL）、干擾素（IFN）、腫瘤壞死因子（TNF）等除能直接殺傷腫瘤細胞外，并能活化體內抗癌細胞或分泌抗癌效應因子，或維持免疫效應細胞的增殖、分化功能，可作為原發(fā)性腹膜間皮瘤的輔助治療惡性腹膜間皮瘤如不治療，多數于診斷后僅生存1年，多死于惡病質或小腸梗阻。減瘤手術的徹底性，腹腔內化療改善等治療方法直接影響病人的預后。有報道減瘤手術和腹腔內化療的多方法聯合治療使腹膜間皮瘤的平均生存時間達50～60個月。女性預后相對較好。除此外，腫瘤本身的生物學行為具有重要的預后意義。有文獻報道一組4710例的分析資料表明上皮型、混合型和纖維型的中位生存期分別為11個月、10個月和5個月。預后急診患者轉運交接轉運的目的

為了使患者得到更好的、?？频闹委?，早日康復出院。一般患者安全轉運制度1.轉運前（1）病情評估：對病情進行正確的評估是整個流程的基礎。（2）解釋：告知患者、通知家屬、聯系轉往科室或相關檢查科室。一般患者安全轉運制度（3）備齊用物：轉運工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動靜脈管路。（搬運患者到輪椅或平車的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運患者到輪椅或平車的前后均需要）一般患者安全轉運制度2.轉運中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測各項生命指征（始終站在推床頭側）。（3）保證生命支持設備工作穩(wěn)定。（4）轉運過程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護理。一般患者安全轉運制度3.轉運后交接（1）確認患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確保患者安全轉移至病床上。（3）評估生命體征。（4）交接患者存在的關鍵問題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉運制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

2．醫(yī)生應評估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉運：在下列情況發(fā)生時，禁止轉運：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動力學極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉運，是否需要該轉運程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。危重患者安全轉運制度

3．轉運患者前按需要做好以下準備：（1）氧氣枕（2）開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應保持兩路以上的靜脈通路（3）心律和血壓監(jiān)測儀器（4）指脈搏血氧飽和度監(jiān)測（5）使用血管活性藥物者，應用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥（6）型號合適的簡易人工呼吸器危重患者安全轉運制度

4．轉運方在轉運患者前，應通知接收科室，以確保接收科室獲知病情，做好準備工作。5．如患者有人工氣道且使用呼吸機，轉運途中應有高年資醫(yī)生、護士一起轉運。6．轉運過程及患者做檢查時，醫(yī)護人員應留在患者身邊，根據需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

1.急診患者需住院治療時，護士根據住院證信息，電話與相關科室聯系，并