冠脈長病變的處理

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科冠脈長病變的處理林英忠廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的定義長病變狹窄>50％狹窄節(jié)段長度10~20mm彌漫長病變病變長度>20mm廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科泊肅葉定律（Poideuile’slaw）血流=

ΔP：跨病變壓力階差

r：狹窄段最小管腔半徑

η：血粘度

l：病變長度廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科彌漫長病變特征多見于糖尿病和老年患者近、遠端血管直徑相差較大→選擇球囊和支架困難遠端血管直徑較小→非CABG較好的適應證常合并成角、鈣化、小血管，易累及側枝血管斑塊負荷重→撕裂和夾層PCI成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高、再狹窄率高廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科病變特點*

短病變長病變P值（n=817）(n=100)左前降支（%）37560.002不規(guī)則病變（%）3947NS鈣化病變（%）23360.002血栓病變（%）6170.0001開口病變（%）1319NS慢性和閉塞病變（%）5140.0006*短病變：<20mm；長病變：>20mmKokura紀念醫(yī)院的經(jīng)驗廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的介入技巧及器械選擇（一）導引導管左側：AL-2、EBU、XB、Voda、Qcurve右側：XBRCA、XBR、AL-1導引導絲好的推送桿支持力尖端不宜過硬合并鈣化：親水涂層導絲or強支撐力導絲or伴行導絲技術廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的介入技巧及器械選擇（二）球囊：半順應性、外徑小、跟蹤性好、推送桿同軸性、支撐良好球囊直徑的選擇彎曲血管：參考血管直徑：球囊直徑=1：0.8~0.9較直血管：參考血管直徑：球囊直徑=1：1標準球囊（20mm）:先擴張病變遠端，分段擴張壓力要逐漸增高長球囊（30~40mm）:球囊要跨越病變，即覆蓋硬化斑塊與無病變血管交界處廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的PTCA技術廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科特殊球囊在長病變介入治療中的應用廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的介入技巧及器械選擇（三）支架：合理化支架植入小血管彌漫長病變：殘余狹窄<30%且遠端血流好→不放支架血管直徑>3.0mm，殘余狹窄>30%或內(nèi)膜長撕裂→DES支架覆蓋整個病變局限性回縮或夾層→短支架,即點狀支架DES長度選擇應采取全病變覆蓋策略：從“無病變”區(qū)到“無病變”區(qū)，兩支架間重疊3~4mm廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變和彌漫病變的治療方法長病變(≥20mm)≥3.0mm<3.0mm無/輕/中度鈣化重度鈣化無/輕/中度鈣化再狹窄De-novo支架旋磨長球囊長球囊廣泛夾層殘余狹窄>50%支架推薦單個長支架廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變的臨床評價球囊成形術支架植入術冠狀動脈旋磨術準分子激光冠脈成形術廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科PTCA治療不同長度病變后的介入成功率和急性閉塞率TanK,etal.Clinicalandlesionmorphologicdeterminantsofcoronaryangioplastysuccessandcomplications:Currentexperience.JAmCollCardiol1995;25:855-865廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科M-HEARTSTUDYTheM-HEARTinvestigators.JAmCollCardiol1991;18:647-6560.3-2.93.0-4.64.7-7.07.1-28.0廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科不同長度病變PTCA術后的即刻和隨訪結果（Kokura紀念醫(yī)院的經(jīng)驗）病變長度

<10mm10-20mm>20mmP值成功率（%）9585740.0001再狹窄率（%）2747630.0001即刻增加（mm）1.50±0.541.61±0.601.50±0.40NS

后期丟失(mm)0.53±0.830.96±0.911.05±0.790.0001廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科長病變中支架數(shù)量與再狹窄的關系4個支架3個支架2個支架1個支架再狹窄率（%）病變長度（mm）0102030400.20.30.40.5廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科支架置入治療長病變的研究作者年份患者/病變內(nèi)容支架設計再狹窄率（%）Ellis等199231/31多支架PS64Maiello等199589/108病變長度≥20mmPS,GR,Wiktor35Yoloi等1996131/136病變長度>20mmPS,GR,Wallstent44.1Gaxiotla等1997163/163多支架PS22Kobayashi和DiMario等1997185/234長病變（>20mm）多支架48Pulsipher等199773/-≥3枚支架未定義27.4Hamasaki等1997-/451病變長度≥15mmPS,Cordis31Moussa等1997-/258≥2枚支架PS29Nageh等200182/85病變長度≥20mmWallstent,NIR46，26Williams等1999-/182病變長度≥20mmWallstent41廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科TULIP研究

IVUS(n=73)CAG(n=77)P值支架長度(mm)42350.02平均每個病人支架數(shù)1.41.1<0.01術后的最小病變直徑(mm)3.02.80.026個月后病變直徑(mm)1.81.50.046個月后再狹窄率(%)38450.04二次再狹窄率(%)20350.056個月后再次血運重建(%)6160.0456個月后主要不良事件(%)12300.045IVUS與造影指導下放置支架的比較廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科引入DES支架后再狹窄率明顯下降RestenosisRate(%)PTCAStentDES廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科SIRIUS-Restenosisvs.StentLength

In-Stent23.529.736.744.352.41.01.72.64.16.5ControlSirolimus廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科結論雷帕霉素洗脫支架（SES）較紫杉醇洗脫支架（PES）更適合用于冠脈彌漫長病變的介入治療

KimYH.LongDES-IIinvestigator,Circulation,2006;114:2148-2153廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科VeryLateST?>6motoreflectriskofSTafterPlavix?stoppedLateSTSAT24hoursto30days24HoursST=stentthrombosis;SAT=subacutestentthrombosis;LST=latestentthrombosis;VLST=verylatestentthrombosis.AdaptedfromBhatt.JInvasiveCardiol.2003;15(supplB):3B.ThrombosisCanOccurAnytime

Post-StentImplantationAcuteST1to6months(onPlavix)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科新一代DES支架

（EndeavorDESSystem）EndeavorDESSystemPCTechnologyDrug:

ZotarolimusStentDeliverySystemDriverCobaltAlloyStent廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科EndeavorClinicalProgramOverview 9m2yr3yr4yrENDEAVORIENDEAVORIIENDEAVORIICAENDEAVORIIIENDEAVOR

IVENDEAVORPKSingleArmFirst-in-Man

(n=100)

4yr1:1RCTvs.BMS

(E=598,D=599)PK(n=106)

3yrContinuedAccessSingleArm(n=296)2yr3:1RCTvs.Cypher?

(E=323,C=113)2yr1:1RCTvs.Taxus?(E=773,T=775)

12moPharmacokineticStudy(n=43)

9moSingleArm(n=99)

9moENDEAVORJapanE-FIVEOpenLabelSingleArm(n=8000)USPostApprovalPROTECT1:1RCTvs.Cypher(E=4400,C=4400)OpenLabelSingleArmStudy(n=2000)ProposedOngoingPremarketSafetyandEfficacyPackage廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科ERBAC研究中的介入成功和臨床事件比較

球囊成形術準分子激光旋磨術P值（n=222）(n=232)(n=231)介入成功率（%）79.777.289.20.019住院期間心臟事件（%）3.14.33.20.716個月時靶血管血運重建（%）31.946.042.40.0136個月時心臟事件*（%）36.647.945.90.057*死亡、心肌梗死或重復血運重建廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科小結彌漫長病變PCI風險大、再狹窄率高冠狀動脈旋磨術、準分子激光成形術與常規(guī)PTCA和支架植入術比較無明顯優(yōu)勢DES可明顯降低PCI術后再狹窄率DES植入應采取全病變覆蓋策略提倡合理化支架植入術廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科謝謝！急診患者轉運交接轉運的目的

為了使患者得到更好的、專科的治療，早日康復出院。一般患者安全轉運制度1.轉運前（1）病情評估：對病情進行正確的評估是整個流程的基礎。（2）解釋：告知患者、通知家屬、聯(lián)系轉往科室或相關檢查科室。一般患者安全轉運制度（3）備齊用物：轉運工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動靜脈管路。（搬運患者到輪椅或平車的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運患者到輪椅或平車的前后均需要）一般患者安全轉運制度2.轉運中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測各項生命指征（始終站在推床頭側）。（3）保證生命支持設備工作穩(wěn)定。（4）轉運過程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護理。一般患者安全轉運制度3.轉運后交接（1）確認患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確?；颊甙踩D移至病床上。（3）評估生命體征。（4）交接患者存在的關鍵問題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉運制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

1．轉運下列患者時要按危重患者的轉運方法進行轉運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉運制度

2．醫(yī)生應評估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉運：在下列情況發(fā)生時，禁止轉運：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動力學極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉運，是否需要該轉運程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。危重患者安全轉運制度

3．轉運患者前按需要做好以下準備：（1）氧氣枕（2）開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應保持兩路以上的靜脈通路（3）心律和血壓監(jiān)測儀器（4）指脈搏血氧飽和度監(jiān)測（5）使用血管活性藥物者，應用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥（6）型號合適的簡易人工呼吸器