2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試高頻考點(diǎn)版題庫(kù)（含答案）

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試高頻考點(diǎn)版題庫(kù)（含答案）（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.綜合考核題庫(kù)(共18題)1.頭痛2.病例摘要：王某，女，53歲，已婚，農(nóng)民?；颊?年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，常于受涼及勞累后加重，休息保暖后緩解，5年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)作。1周前患者因勞累及受涼后再次出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，自行外敷"止痛膏"后效果不明顯，遂來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴酸楚感，下蹲困難，納食不香，腹脹便溏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痿證相鑒別。3.脈診方法4.病例摘要：李某，女，50歲?；颊叱Ｄ攴腹ぷ鳎i部酸痛不適5年余，未予重視。近日受涼后，出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛明顯，連及右肩部，并向右上肢放射，手指麻木，手握力下降，頸部活動(dòng)受限。頸椎X線片顯示：鉤椎關(guān)節(jié)明顯增生，椎間隙變窄，椎間孔變小。平素輕微頭頸部酸痛不適，肩臂麻木不仁，少寐多夢(mèng)，心悸氣短，面色少華。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與落枕相鑒別。5.1.請(qǐng)演示望小兒指紋。2.提問(wèn)請(qǐng)指出三關(guān)及其位置。3.提問(wèn)在三關(guān)上應(yīng)該觀察什么？6.陽(yáng)痿7.病例摘要：齊某，男，56歲，教師。平素喜肉食，大便不規(guī)律。近一個(gè)月來(lái)時(shí)有腹痛，左下腹可觸及包塊，質(zhì)硬，大便帶血，下利清谷，腹部喜溫喜按，面色蒼白，少氣乏力，畏寒肢冷。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，有齒痕，脈沉細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物CEA674μg/L；鋇灌腸提示結(jié)腸占位。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痢疾相鑒別。8.褚某，女，58歲，已婚，工人。2014年1月19日初診?；颊咭蝗涨笆芎笸蝗怀霈F(xiàn)心痛如絞，心悸，面色蒼白?，F(xiàn)癥：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與真心痛相鑒別。9.病例摘要：林某，男，56歲，已婚，工人。患者2年前受驚后出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安，當(dāng)時(shí)服用養(yǎng)心安神藥物后好轉(zhuǎn)，此后患者時(shí)有心悸發(fā)作，情緒易于緊張，前來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：心悸時(shí)作，受驚后或情緒激動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)。平素時(shí)覺(jué)胸悶煩躁，咯痰量多質(zhì)黏，晨起口干口苦，夜眠欠安，夢(mèng)多，大便偏干，小便可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與奔豚相鑒別。10.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11.心悸12.病例摘要：孫某，女，46歲，已婚?；颊呓?月心慌，煩躁，烘熱汗出，伴見(jiàn)乏力嗜睡。末次月經(jīng)6月3日，經(jīng)量較前明顯減少，2天即凈，經(jīng)色紅，無(wú)血塊。五心煩熱，腰膝酸疼，口干便秘，尿少色黃。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與癥瘕相鑒別。13.病例摘要：張某，女，55歲?；颊?小時(shí)前，行走時(shí)不慎摔倒，左手掌著地。腕關(guān)節(jié)呈背伸位，左腕部腫痛，活動(dòng)受限。查體：左腕部腫脹壓痛明顯，呈"餐叉樣"畸形，腕關(guān)節(jié)功能障礙。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與腕部軟組織扭傷相鑒別。14.風(fēng)濕熱15.病例摘要：王某，女，66歲，已婚，農(nóng)民?；颊?年前感冒后出現(xiàn)雙臂抬舉力弱，雙下肢酸沉感，癥狀晨輕暮重，活動(dòng)后加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"肌無(wú)力"，給予溴吡斯的明治療，病情尚穩(wěn)定。2周前患者感冒后雙上臂抬舉費(fèi)力加重，雙下肢乏力，活動(dòng)后加重，為求中醫(yī)治療，前來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：四肢痿軟無(wú)力，活動(dòng)后加重，少氣懶言，面色萎黃無(wú)華，納食不香，大便稀溏，小便可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痹證相鑒別。16.鄭某，女，60歲，干部，2004年10月26日初診。3天前因受涼出現(xiàn)發(fā)作性喘息，喉中痰鳴，在家自服舒弗美(茶堿緩釋片)，癥狀未見(jiàn)明顯減輕，胸悶，咳嗽，咯黃色黏痰，咯吐不利，面赤，汗出，口渴喜飲。T37℃，P90次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，神清，精神差，表情痛苦，端坐呼吸，喉間可聞及哮鳴音，雙肺滿布哮鳴音，心率90次／分，律齊，無(wú)雜音。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：WBC8．4×10／L。N68％，Hb124g／L，PLT130×10／L。胸部X線片示：兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。既往有哮喘病史30余年。17.病例摘要：陳某，男，26歲，未婚，農(nóng)民?；颊?0余年前上學(xué)時(shí)突然出現(xiàn)昏倒，繼之出現(xiàn)四肢抽搐，伴牙關(guān)緊閉、口吐涎沫，約1分鐘后抽搐停止。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"癲癇"，給予抗癲癇藥物治療，此后患者每年仍有數(shù)次癲癇發(fā)作，平素尚可。1月前患者與人爭(zhēng)執(zhí)，再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為突然昏倒，四肢抽搐，伴口吐涎沫，數(shù)分鐘后癥狀緩解，逐漸蘇醒。近1月來(lái)患者情緒易于激動(dòng)，又有兩次類似發(fā)作，希望加用中藥配合治療，遂前來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：無(wú)四肢抽搐發(fā)作，性情急躁易怒，口干口苦，夜眠不安，便秘溲黃。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與厥證相鑒別。18.病例摘要：吳某，男，35歲，外企職員。7天前與朋友外出游玩，進(jìn)食自助燒烤后出現(xiàn)惡心，嘔吐，初為胃內(nèi)未消化食物，后為嘔吐清水痰涎，自服黃連素、藿香正氣軟膠囊等未見(jiàn)明顯減輕，遂來(lái)院就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：胸悶嘔惡，嘔吐清水，不思飲食，頭眩心悸。舌苔白膩，脈滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與反胃相鑒別。第1卷參考答案一.綜合考核題庫(kù)1.正確答案:頭痛是臨床常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀，可單獨(dú)出現(xiàn)，亦見(jiàn)于多種疾病的過(guò)程中。本節(jié)所討論的頭痛，是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證?！静∫虿C(jī)】1．病因(1)感受外邪：起居不慎，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，邪氣上犯顛頂，清陽(yáng)之氣受阻，氣血凝滯，而發(fā)為頭痛。因風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故六淫之中，以風(fēng)邪為主要病因，多夾寒、濕、熱邪而發(fā)病。(2)情志失調(diào)：憂郁惱怒，情志不遂，肝失條達(dá)，氣郁陽(yáng)亢，或肝郁化火，陽(yáng)亢火生，上擾清竅，可發(fā)為頭痛。若肝火郁久，耗傷陰血，肝腎虧虛，精血不承，亦可引發(fā)頭痛。(3)先天不足或房事不節(jié)：稟賦不足，或房勞過(guò)度，使腎精久虧。腎主骨生髓，髓上通于腦，腦髓有賴于腎精的不斷化生。若腎精久虧，腦髓空虛，則會(huì)發(fā)生頭痛。若陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛弱，清陽(yáng)不展，亦可發(fā)為頭痛，此類頭痛臨床較為少見(jiàn)。(4)飲食勞倦及體虛久?。浩⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源。若脾胃虛弱，氣血化源不足，或病后正氣受損，營(yíng)血虧虛，不能上榮于腦髓脈絡(luò)，可致頭痛的發(fā)生。若因飲食不節(jié)，嗜酒太過(guò)，或過(guò)食辛辣肥甘，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻遏清陽(yáng)，上蒙清竅而為痰濁頭痛。(5)頭部外傷或久病入絡(luò)：跌仆閃挫，頭部外傷，或久病入絡(luò)，氣血滯澀，瘀血阻于腦絡(luò)，不通則痛，發(fā)為頭痛。2．病機(jī)頭痛可分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感頭痛多為外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通。外感頭痛以風(fēng)邪為主，且多兼夾它邪，如寒、濕、熱等。若風(fēng)邪夾寒邪，凝滯血脈，絡(luò)道不通，不通則痛。若風(fēng)邪夾熱，風(fēng)熱炎上，清空被擾，而發(fā)頭痛。若風(fēng)夾濕邪，阻遏陽(yáng)氣，蒙蔽清竅，可致頭痛。內(nèi)傷頭痛之病機(jī)多與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。肝主疏泄，性喜條達(dá)。頭痛因于肝者，或因肝失疏泄，氣郁化火，陽(yáng)亢火升，上擾頭竅而致；或因肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢而致。腎主骨生髓，腦為髓海。頭痛因于腎者，多因房勞過(guò)度，或稟賦不足，使腎精久虧，無(wú)以生髓，髓海空虛，發(fā)為頭痛。脾為后天之本，氣血生化之源，頭竅有賴于精微物質(zhì)的滋養(yǎng)。頭痛因于脾者，或因脾虛化源不足，氣血虧虛，清陽(yáng)不升，頭竅失養(yǎng)而致頭痛；或因脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻塞氣機(jī)，濁陰不降，清竅被蒙而致頭痛。若因頭部外傷，或久病入絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)不通，亦可發(fā)為瘀血頭痛?！驹\斷要點(diǎn)】1．以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。2．頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、顛頂、枕項(xiàng)或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復(fù)發(fā)作，時(shí)痛時(shí)止。疼痛的持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，可數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天、數(shù)周，甚則長(zhǎng)期疼痛不已。3．外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等病史。【類證鑒別】1．頭痛與眩暈頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對(duì)比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。2．真頭痛與一般頭痛真頭痛為頭痛的一種特殊重癥，其特點(diǎn)為起病急驟，多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛，持續(xù)不解，陣發(fā)加重，手足逆冷至肘膝，甚至嘔吐如噴，肢厥、抽搐，本病兇險(xiǎn)，應(yīng)與一般頭痛區(qū)別?！颈孀C論治】(一)外感頭痛1．風(fēng)寒頭痛主癥：頭痛連及項(xiàng)背，常有拘急收緊感，或伴惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)尤劇，口不渴，苔薄白，脈浮緊。病機(jī)概要：風(fēng)寒外襲，上犯顛頂，凝滯經(jīng)脈。治法：疏散風(fēng)寒止痛。代表方劑：川芎茶調(diào)散加減。常用藥物：川芎、白芷、藁本、羌活、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)等。2．風(fēng)熱頭痛主癥：頭痛而脹，甚則頭脹如裂，發(fā)熱或惡風(fēng)，面紅目赤，口渴喜飲，大便不暢，或便秘，溲赤，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。病機(jī)概要：風(fēng)熱外襲，上擾清空，竅絡(luò)失和。治法：疏風(fēng)清熱和絡(luò)。代表方劑：芎芷石膏湯加減。常用藥物：菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子、川芎、白芷、羌活、生石膏等。3．風(fēng)濕頭痛主癥：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大便或溏，苔白膩，脈濡。病機(jī)概要：風(fēng)濕之邪，上蒙頭竅，困遏清陽(yáng)。治法：祛風(fēng)勝濕通竅。代表方劑：羌活勝濕湯加減。常用藥物：羌活、獨(dú)活、藁本、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、蔓荊子、川芎等。(二)內(nèi)傷頭痛1．肝陽(yáng)頭痛主癥：頭昏脹痛，兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。病機(jī)概要：肝失條達(dá)，氣郁化火，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)。治法：平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。代表方劑：天麻鉤藤飲加減。常用藥物：天麻、鉤藤、石決明、山梔、黃芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤等。2．血虛頭痛主癥：頭痛隱隱，時(shí)時(shí)昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)概要：氣血不足，不能上榮，竅絡(luò)失養(yǎng)。治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。代表方劑：加味四物湯加減。常用藥物：當(dāng)歸、生地、白芍、首烏、川芎、菊花、蔓荊子、五味子、遠(yuǎn)志、棗仁等。3．痰濁頭痛主癥：頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，舌苔白膩，脈滑或弦滑。病機(jī)概要：脾失健運(yùn)，痰濁中阻，上蒙清竅。治法：健脾燥濕，化痰降逆。代表方劑：半夏白術(shù)天麻湯加減。常用藥物：半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荊子等。4．腎虛頭痛主癥：頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下，舌紅少苔，脈細(xì)無(wú)力。病機(jī)概要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失榮。治法：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓。代表方劑：大補(bǔ)元煎加減。常用藥物：熟地、枸杞、女貞子、杜仲、川斷、龜板、山萸肉、山藥、人參、當(dāng)歸、白芍等。5．瘀血頭痛主癥：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，或有頭部外傷史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。病機(jī)概要：瘀血阻竅，絡(luò)脈滯澀，不通則痛。治法：活血化瘀，通竅止痛。代表方劑：通竅活血湯加減。常用藥物：川芎、赤芍、桃仁、益母草、當(dāng)歸、白芷、細(xì)辛等。【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1．頭痛患者宜注意休息，保持環(huán)境安靜，光線不宜過(guò)強(qiáng)。2．外感頭痛由于外邪侵襲所致，故平時(shí)當(dāng)順應(yīng)四時(shí)變化，寒溫適宜，起居定時(shí)，參加體育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，抵御外邪侵襲。3．內(nèi)傷所致者，宜情緒舒暢，避免精神刺激，注意休息。肝陽(yáng)上亢者，禁食肥甘厚膩、辛辣發(fā)物，以免生熱動(dòng)風(fēng)，而加重病情。肝火頭痛者，可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者，飲食宜清淡，勿進(jìn)肥甘之品，以免助濕生痰。精血虧虛者，應(yīng)加強(qiáng)飲食調(diào)理，多食脊髓、牛。乳、蜂乳等血肉有情之品。4．各類頭痛患者均應(yīng)禁煙戒酒。5．尚可選擇合適的頭部保健按摩法，以疏通經(jīng)脈，調(diào)暢氣血，防止頭痛發(fā)生。2.正確答案:主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，再發(fā)1周。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，診斷為痹證。濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，痹阻氣血，而見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、酸楚，活動(dòng)受限；寒濕為陰邪，故疼痛遇寒加重，得溫緩解；濕邪困阻脾胃，脾失健運(yùn)，而見(jiàn)腹脹便溏、納食不香；舌質(zhì)淡、苔白膩、脈濡，主寒濕之象。綜上所述，辨證為風(fēng)寒濕痹證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：痹證與痿證的鑒別：痹證是以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病，以疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為特點(diǎn)；痿證則在疾病早期即可見(jiàn)到肢體肌肉萎縮，疼痛癥狀不明顯。診斷：中醫(yī)疾病診斷：痹證-著痹中醫(yī)證候診斷：風(fēng)寒濕痹證中醫(yī)治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方劑：薏苡仁湯藥物組成、劑量及煎服法：3.正確答案:(一)脈診的部位1．寸口診脈的部位和三部九候寸口的位置在腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)橈動(dòng)脈所在部位，寸口又分寸、關(guān)、尺三部，即以橈骨莖突為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)部位即為關(guān)，關(guān)前(腕端)為寸，關(guān)后(肘端)為尺，兩手各有寸、關(guān)、尺三部，合而為六部脈。每部又分浮、中、沉三候。2．寸口分候臟腑左寸候心，右寸候肺，并統(tǒng)括胸以上及頭部的疾病；左關(guān)候肝膽，右關(guān)候脾胃，并統(tǒng)括膈以下至臍以上部位的疾??；兩尺候腎，并統(tǒng)括臍以下至足部疾病。(二)脈診時(shí)間1．診法常以平旦為宜因?yàn)榍宄可形达嬍臣盎顒?dòng)等，體內(nèi)外環(huán)境都比較安靜，氣血經(jīng)脈受到的干擾因素最少，故容易診得病人的真實(shí)脈象。雖然臨床實(shí)際中不可能都在平旦切脈，但診脈時(shí)使病人處于平靜的內(nèi)外環(huán)境之中是可以達(dá)到的。2．環(huán)境寧?kù)o時(shí)診脈即診脈之前先讓病人休息片刻，使呼吸調(diào)勻，氣血平靜，同時(shí)診室保持安靜，以利于醫(yī)生體會(huì)脈象。3．脈不少于"五十動(dòng)"現(xiàn)在臨床上以每手不少于1分鐘為宜，以有利于辨別脈象的節(jié)律變化、初診和久按指感之不同，對(duì)臨床辨證有一定的意義。(三)診脈體位病人取坐位或正臥位，手臂放平與心臟近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)墊上脈枕，以便于切脈。(四)診脈指法1．布指醫(yī)生和病人應(yīng)側(cè)向坐，以左手切按病人的右手脈，以右手按其左手。先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無(wú)名指按關(guān)后的尺脈部位。三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，因指目感覺(jué)較靈敏。布指疏密合適，要和病人的身長(zhǎng)相適應(yīng)，身高臂長(zhǎng)者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小兒寸口部位甚短，一般多用一指定關(guān)法診脈，即用拇指統(tǒng)按寸、關(guān)、尺三部脈。2．運(yùn)指總按：三指平布，同時(shí)用大小相等的指力診脈的方法。單診：分別用一指單按其中一部脈象，重點(diǎn)體會(huì)某一部脈象特征。舉法：醫(yī)師的手指用較輕的力按在寸口脈搏動(dòng)部位上，又叫浮取。按法：醫(yī)師的手指用力較重，甚至按到筋骨以體察脈象，又叫沉取。尋法：醫(yī)師的手指指力適中，用力不輕不重，按至肌肉并適當(dāng)調(diào)節(jié)指力以體察脈象，又叫中取。3．調(diào)息醫(yī)生的呼吸要自然均勻，用自己一呼一吸的時(shí)間去計(jì)算病人脈搏的次數(shù)，此外，醫(yī)生必須思想集中，全神貫注，仔細(xì)體會(huì)，才能識(shí)別指下的脈象。(五)脈象要素脈象要素是構(gòu)成各種脈象的主要因素。傳統(tǒng)的脈象要素包括脈象的位、數(shù)、形、勢(shì)四個(gè)方面。位是指脈動(dòng)部位的淺深，數(shù)主要指脈動(dòng)的頻率和節(jié)律，形是指脈體的形態(tài)，勢(shì)是指脈搏的力量和趨勢(shì)。通過(guò)反復(fù)操練，細(xì)心體察，可以對(duì)脈搏的部位、至數(shù)、形態(tài)和力量等方面形成一個(gè)比較完整的指感，才能比較準(zhǔn)確地識(shí)別各種不同脈象。4.正確答案:主訴：頸部酸痛不適5年余，加重3天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者長(zhǎng)期伏案，頸部長(zhǎng)時(shí)間處于疲勞狀態(tài)，加速頸部軟組織勞損和頸椎間盤退變，從而導(dǎo)致頸椎病。又因受涼，風(fēng)寒外邪侵犯太陽(yáng)經(jīng)，導(dǎo)致太陽(yáng)經(jīng)輸不利，使得頭項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)受限。平素頭頸部酸痛不適，肩臂麻木不仁，少寐多夢(mèng)，心悸氣短，面色少華，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)等均為氣血虛弱之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：頸椎病與落枕的鑒別：二者都可以見(jiàn)到頸部疼痛，頭項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)受限。區(qū)別在于，落枕多發(fā)生于青壯年，多因睡眠姿勢(shì)不良，睡起后頸部疼痛，活動(dòng)受限，似身雖起而頸項(xiàng)尚留落于枕，故名落枕。落枕往往起病較快，病程較短，3天內(nèi)即可緩解，1周內(nèi)多能痊愈。而頸椎病多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，因頸椎間盤退行性改變并因勞損或感受外邪加重退變，導(dǎo)致頸部軟組織和椎體動(dòng)、靜力失調(diào)，產(chǎn)生椎間盤突出、韌帶鈣化、骨質(zhì)增生，從而刺激和壓迫頸部肌肉、神經(jīng)根、脊髓、血管而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的綜合征。頸椎病一般病程較長(zhǎng)。診斷：中醫(yī)疾病診斷：頸椎病（神經(jīng)根型）中醫(yī)證候診斷：氣血虛弱證中醫(yī)治法：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)行痹方劑：黃芪桂枝五物湯加味藥物組成、劑量及煎服法：5.正確答案:1.向光讓患兒處于向光處。顯示指紋檢查者用左手拇指和示指握住小兒示指末端，再以右手拇指在小兒示指掌側(cè)前緣從指尖向指部推擦數(shù)次，用力要適中。2.風(fēng)關(guān)：示指第一節(jié)（掌指橫紋至第二節(jié)指紋之間）；氣關(guān)：示指第二節(jié)；命關(guān)：示指第三節(jié)。3.觀察指紋的形、色變化。6.正確答案:陽(yáng)痿是指成年男子性交時(shí)，由于陰莖痿軟不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無(wú)法進(jìn)行正常性生活的病證。但對(duì)發(fā)熱、過(guò)度勞累、情緒反常等因素造成的一時(shí)性陰莖勃起障礙，不能視為病態(tài)?！静∫虿C(jī)】1．病因(1)稟賦不足，勞傷久?。合忍觳蛔慊蝽榭v欲，房事過(guò)度，或手淫、早婚，均可造成精氣虛損，命門火衰而致陽(yáng)事不舉。此外久病勞傷，損及脾胃，氣血化源不足，可致宗筋失養(yǎng)而成陽(yáng)痿。(2)七情失調(diào)：情志不遂，思欲過(guò)度，憂思郁怒，則肝失疏泄，宗筋所聚無(wú)能，乃成陽(yáng)痿?；蜻^(guò)思多慮，損傷心脾，氣血不足，宗筋失養(yǎng)；或大驚猝恐，傷于心腎，氣機(jī)逆亂，氣血不達(dá)宗筋，不能作強(qiáng)，則陽(yáng)事不舉。(3)飲食不節(jié)：過(guò)食醇酒厚味，脾胃運(yùn)化失常，聚濕生熱，濕熱下注肝腎，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不榮宗筋，乃成陽(yáng)痿。(4)外邪侵襲：久居濕地或濕熱外侵，蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，下注宗筋，或寒濕傷陽(yáng)，陽(yáng)為陰遏，發(fā)為陽(yáng)痿。2．病機(jī)陽(yáng)痿的原因雖然眾多，其基本病機(jī)為肝、腎、心、脾受損，氣血陰陽(yáng)虧虛，陰絡(luò)失榮；或肝郁濕阻，經(jīng)絡(luò)失暢導(dǎo)致宗筋不用而成。肝主筋，足厥陰肝經(jīng)繞陰器而行；腎藏精，主生殖，開(kāi)竅于二陰；脾之經(jīng)筋皆聚于陰器。宗筋作強(qiáng)有賴于肝、腎、脾精血之濡養(yǎng)。心乃君主之官，情欲萌動(dòng)，陽(yáng)事之舉，必賴心火之先動(dòng)。腎虛精虧，真陽(yáng)衰微，則宗筋無(wú)以作強(qiáng)。肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，血不達(dá)宗筋，則宗筋不聚。脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，宗筋失養(yǎng)。憂慮傷心，心血暗耗，則心難行君主之令，從而陰莖痿軟而不舉。故陽(yáng)痿之病位在宗筋，病變臟腑主要在于肝、腎、心、脾。陽(yáng)痿的病理性質(zhì)，有虛實(shí)之分，且多虛實(shí)相兼。肝郁不舒，濕熱下注屬實(shí)，多責(zé)之于肝；命門火衰，心脾兩虛，驚恐傷腎屬虛，多與心、脾、腎有關(guān)。若久病不愈，?？梢?qū)嵵绿摗Ｈ鐫駸嵯伦?，濕阻?yáng)氣，可致脾。腎陽(yáng)虛之證；濕熱灼傷陰精，或肝郁化火傷及肝腎，而成肝腎陰虛之證。此外，虛損之臟腑因功能失調(diào)，各種病理產(chǎn)物產(chǎn)生，可因虛致實(shí)。如脾虛痰濕內(nèi)生，或久病入絡(luò)夾瘀，可致脾虛夾濕夾痰、腎虛夾痰夾瘀之證。此外，心、脾、腎虛損之陽(yáng)痿，常因欲求不遂，抑郁不歡，久之大多兼夾肝郁不舒之實(shí)證，以至病情更加錯(cuò)綜復(fù)雜。【診斷要點(diǎn)】1．成年男子性交時(shí)，陰莖痿而不舉，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，無(wú)法進(jìn)行正常性生活。但須除外陰莖發(fā)育不良引起的性交不能。2．常有神疲乏力，腰酸膝軟，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦悶，膽怯多疑，或小便不暢，滴瀝不盡等癥。3．本病常有房勞過(guò)度，手淫頻繁，久病體弱，或有消渴、驚悸、郁證等病史?！绢愖C鑒別】陽(yáng)痿與早泄：陽(yáng)痿是指欲性交時(shí)陰莖不能勃起，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久，不能進(jìn)行正常性生活的病證，而早泄是同房時(shí)，陰莖能勃起，但因過(guò)早射精，射精后陰莖痿軟的病證。二者在臨床表現(xiàn)上有明顯差別，但在病因病機(jī)上有相同之處。若早泄日久不愈，可進(jìn)一步導(dǎo)致陽(yáng)痿，故陽(yáng)痿病情重于早泄。【辨證論治】1．命門火衰證主癥：陽(yáng)事不舉，或舉而不堅(jiān)，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色白，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夜尿清長(zhǎng)，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。病機(jī)概要：命門火衰，精氣虛冷，宗筋失養(yǎng)。治法：溫腎壯陽(yáng)。代表方劑：贊育丸加減。常用藥物：巴戟天、肉桂、仙靈脾、韭菜子、熟地黃、山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸等。2．心脾虧虛證主癥：陽(yáng)痿不舉，心悸，失眠多夢(mèng)，神疲乏力，面色萎黃，食少納呆，腹脹便溏，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)概要：心脾兩虛，氣血乏源，宗筋失養(yǎng)。治法：補(bǔ)益心脾。代表方劑：歸脾湯加減。常用藥物：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、熟地黃、棗仁、遠(yuǎn)志、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、九香蟲(chóng)、陽(yáng)起石、木香、香附等。3．肝郁不舒證主癥：陽(yáng)事不起，或起而不堅(jiān)，心情抑郁，胸脅脹痛，脘悶不適，食少便溏，苔薄白，脈弦。病機(jī)概要：肝郁氣滯，血行不暢，宗筋所聚無(wú)能。治法：疏肝解郁。代表方劑：逍遙散加減。常用藥物：柴胡、香附、郁金、川楝子、當(dāng)歸、白芍、生地黃、枸杞、白術(shù)、茯苓、甘草等。4．驚恐傷腎證主癥：陽(yáng)痿不振，心悸易驚，膽怯多疑，夜多噩夢(mèng)，常有被驚嚇史，苔薄白，脈弦細(xì)。病機(jī)概要：驚恐傷腎，腎精破散，心氣逆亂，氣血不達(dá)宗筋。治法：益腎寧神。代表方劑：?jiǎn)㈥?yáng)娛心丹加減。常用藥物：人參、菟絲子、當(dāng)歸、白芍、遠(yuǎn)志、茯神、龍齒、石菖蒲、柴胡、香附、郁金等。5．濕熱下注證主癥：陰莖痿軟，陰囊潮濕，瘙癢腥臭，睪丸墜脹作痛，小便赤澀灼痛，脅脹腹悶，肢體困倦，泛惡口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)概要：濕熱下注肝經(jīng)，宗筋經(jīng)絡(luò)失暢。治法：清利濕熱。代表方劑：龍膽瀉肝湯加減。常用藥物：龍膽草、丹皮、山梔、黃芩、木通、車前子、澤瀉、土茯苓、柴胡、香附、當(dāng)歸、生地黃、牛膝等。【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1．節(jié)制性欲，切忌恣情縱欲，房事過(guò)頻，手淫過(guò)度，以防精氣虛損，命門火衰，導(dǎo)致陽(yáng)痿。宜清心寡欲，摒除雜念，怡情養(yǎng)心。2．不應(yīng)過(guò)食醇酒肥甘，避免濕熱內(nèi)生，壅塞經(jīng)絡(luò)，造成陽(yáng)痿。3．積極治療易造成陽(yáng)痿的原發(fā)病，如糖尿病、動(dòng)脈硬化、甲狀腺功能亢進(jìn)、皮質(zhì)醇增多癥等。此外，某些藥物可影響性功能而致陽(yáng)痿，如大劑量鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、抗膽堿類藥物等，盡量避免長(zhǎng)期服用。4．情緒低落，焦慮驚恐是陽(yáng)痿的重要誘因。精神抑郁是陽(yáng)痿患者難以治愈的主要因素。因此調(diào)暢情志，怡悅心情，防止精神緊張是預(yù)防及調(diào)護(hù)陽(yáng)痿的重要環(huán)節(jié)。5．為鞏固療效，陽(yáng)痿好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)停止一段時(shí)間性生活，以免癥狀反復(fù)。7.正確答案:主訴：腹內(nèi)包塊，伴腹痛1個(gè)月。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者以腹內(nèi)包塊，伴腹痛，大便帶血為主要臨床表現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物cea674μg/l，鋇灌腸提示結(jié)腸占位，故診斷為大腸癌。患者喜食肥甘，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣血，膠結(jié)成塊，則腹痛，腹內(nèi)結(jié)塊；氣血壅遏，絡(luò)破血溢，故見(jiàn)大便帶血；脾胃運(yùn)化失健，清濁不分故下利清谷；氣血生化乏源，肌膚失養(yǎng)故面色蒼白；氣損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛則腹痛喜溫喜按，畏寒肢冷，腰膝酸軟；脾氣虛則氣短乏力。舌淡苔薄白，有齒痕，脈沉細(xì)弱均為陽(yáng)虛之征。故辨證為脾腎雙虧證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：大腸癌與痢疾的鑒別：兩者均有腹脹，腹痛，里急后重，大便膿血等癥。但痢疾病程短，起病急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開(kāi)始，繼則腹痛腹瀉、里急后重、排赤白膿血便為突出的臨床特征，其腹痛呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕，腹瀉次數(shù)可達(dá)每日10～20次，糞便呈胨狀、膿血狀。而大腸癌起病隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見(jiàn)明顯全身癥狀，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見(jiàn)腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。病程長(zhǎng)，可伴低熱、腹部腫塊、大便變形等。診斷：中醫(yī)疾病診斷：大腸癌中醫(yī)證候診斷：脾腎雙虧證中醫(yī)治法：溫陽(yáng)益精方劑：大補(bǔ)元煎加減藥物組成、劑量及煎服法：8.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：胸痹。中醫(yī)證型診斷：寒凝血脈證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以心痛如絞，心悸，面色蒼白為主癥，辨病為胸痹?，F(xiàn)癥見(jiàn)猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊，辨證為寒凝血脈證。素體陽(yáng)虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽(yáng)不振。中醫(yī)病證鑒別：真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見(jiàn)心痛劇烈，甚至持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等的危重急癥。治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。方劑名稱：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：桂枝15G，細(xì)辛6G，薤白15G，瓜蔞20G，當(dāng)歸15G，白芍15G，甘草6G，枳實(shí)9G，厚樸10G，大棗15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。9.正確答案:主訴：心悸反復(fù)發(fā)作2年。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者自覺(jué)心中悸動(dòng)不安反復(fù)發(fā)作2年余，診斷為心悸?；颊咛祷饠_心，心神不寧，故見(jiàn)心悸時(shí)作，眠差夢(mèng)多；氣郁痰火互結(jié)于心胸，耗傷津液，而見(jiàn)胸悶煩躁，痰多黏稠，口干口苦。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑均為痰火壅盛之象。辨證為痰火擾心證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：心悸與奔豚的鑒別：奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安。《金匱要略·奔豚氣病脈證治》云："奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之。"可見(jiàn)，心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃發(fā)自少腹，向上沖逆。診斷：中醫(yī)疾病診斷：心悸中醫(yī)證候診斷：痰火擾心證中醫(yī)治法：清熱化痰，寧心安神方劑：黃連溫膽湯藥物組成、劑量及煎服法：10.正確答案:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它與冠狀動(dòng)脈痙攣一起統(tǒng)稱為冠心病。本病多發(fā)生于40歲以上，男性多于女性，且以腦力勞動(dòng)者居多，是我國(guó)危害人民健康的常見(jiàn)病。目前，國(guó)際上根據(jù)冠心病的臨床特點(diǎn)將其分為以下5個(gè)類型：①無(wú)癥狀型；②心絞痛型(包括勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛)；③心肌梗死型(包括急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死)；④缺血性心肌病型；⑤猝死型。ⅰ心絞痛心絞痛是指因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、短暫缺血缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀(1)典型心絞痛癥狀典型心絞痛有以下5個(gè)特點(diǎn)：1)部位：疼痛主要位于胸骨后及心前區(qū)，范圍有手掌大小，甚至橫貫前胸，界限不很清楚，可放射至左肩、左前臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指與小指，或至咽、頸及下頜。2)性質(zhì)：胸痛常為壓迫、憋悶或緊縮感，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣，偶可伴瀕死感、恐懼。發(fā)作時(shí)常迫使患者停止原來(lái)活動(dòng)，直至癥狀緩解。3)誘因：發(fā)作常由勞累、情緒激動(dòng)所誘發(fā)，受寒或飽餐、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。少數(shù)患者為自發(fā)性。4)持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，歷時(shí)短暫，一般為1～5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。5)緩解方法：去除誘因、休息、含服硝酸甘油(1～2分鐘，偶至5分鐘)后可迅速緩解。可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。(2)不典型心絞痛不典型心絞痛是指典型心絞痛的5個(gè)特點(diǎn)中某些表現(xiàn)不典型，如，胸痛部位不在胸骨后，而在上腹部、左或右胸、頸、下頜及牙齒等，或性質(zhì)不典型，表現(xiàn)為燒灼感、悶脹感等，但必須有數(shù)個(gè)特點(diǎn)是典型的，否則很難稱為心絞痛。2．體征患者一般無(wú)特殊體征，心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚濕冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四心音或第三心音奔馬律。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血導(dǎo)致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1．心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。(1)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖特征①一過(guò)性缺血性s-t段偏移：典型的s-t段改變?yōu)檎纹叫邢乱苹虻痛瓜乱?，下移的s-t段與r波的夾角大于90°。變異型s-t段呈弓背上抬，發(fā)作后數(shù)分鐘逐漸恢復(fù)。②左胸導(dǎo)聯(lián)t波低平或倒置，亦可異常高大以后逐漸轉(zhuǎn)為倒置。③可出現(xiàn)一過(guò)性的心律失常圖形或一過(guò)性心肌梗死的圖形。④其他變化：如出現(xiàn)一過(guò)性左胸導(dǎo)聯(lián)u波倒置，q-t間期延長(zhǎng)，各種室內(nèi)傳導(dǎo)異常及一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩。(2)休息時(shí)心電圖表現(xiàn)約半數(shù)病人在正常范圍，部分患者可有非特異性s-t段下移及t波倒置，極少數(shù)可有陳舊性心肌梗死改變，也可出現(xiàn)各種早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯。(3)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)①雙倍二級(jí)梯試驗(yàn)；②踏板和蹬車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。(4)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。2．實(shí)驗(yàn)室檢查血脂測(cè)定常有血清膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高，而高密度脂蛋白往往降低。部分患者血糖測(cè)定可有空腹血糖增高或糖耐量減退。二者均是動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素，對(duì)冠心病的診斷僅有參考價(jià)值。3．x線檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或見(jiàn)心影增大、肺充血等。4．冠狀動(dòng)脈造影5．放射性核素造影【診斷與鑒別診斷】1．診斷根據(jù)發(fā)作的特點(diǎn)和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及冠心病易患因素，除外其他因素所致心絞痛，一般可診斷。發(fā)作不典型者，診斷可依靠硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖改變、其他試驗(yàn)及有關(guān)檢查確診。2．分型診斷(1)勞累性心絞痛此類發(fā)作是由體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失?？煞譃橐韵氯停?)穩(wěn)定型勞累性心絞痛：最常見(jiàn)，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個(gè)月并無(wú)改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累程度和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作的性質(zhì)和部位無(wú)改變，疼痛時(shí)限相仿(3～5分鐘)，用硝酸甘油后也在相同時(shí)間內(nèi)發(fā)生療效。2)初發(fā)型勞累性心絞痛：過(guò)去未發(fā)生過(guò)心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月，或過(guò)去有過(guò)而數(shù)月不發(fā)，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月，也列入本型。3)惡化型勞累性心絞痛：系指原有穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重，且引起心絞痛發(fā)作的活動(dòng)量亦有下降，含用硝酸甘油的療效減退。(2)自發(fā)性心絞痛其特點(diǎn)為疼痛的發(fā)生與心肌需氧量增加無(wú)明顯關(guān)系，疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng)，含硝酸甘油不易緩解。包括以下四型：1)臥位型心絞痛：休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時(shí)發(fā)生，不易被硝酸甘油緩解?？赡芘c做夢(mèng)、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺(jué)的左心衰竭，以致狹窄的冠脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足有關(guān)。也可能因平臥時(shí)靜脈回流增加，心臟做功和需氧增加引起。可發(fā)展為心肌梗死或猝死。2)變異型心絞痛：與臥位型相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的s-t段抬高，與之相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的s-t段有可能降低(其他型心絞痛除avr及v外，各導(dǎo)聯(lián)s-t段普遍低)，為冠狀動(dòng)脈痙攣所誘發(fā)，病人遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。3)中間綜合征：亦稱急性冠狀動(dòng)脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長(zhǎng)，達(dá)30分鐘到1小時(shí)以上，但無(wú)心肌梗死的證據(jù)，常為心肌梗死的前奏。4)梗死后心絞痛：是急性心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。由于冠狀動(dòng)脈阻塞，發(fā)生心肌梗死，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時(shí)有再發(fā)生梗死的可能。(3)混合性心絞痛勞累性心絞痛和自發(fā)性心絞痛兩者混合出現(xiàn)，由冠狀動(dòng)脈病變使冠脈血流儲(chǔ)備固定地減少，同時(shí)又發(fā)生短暫的再減損所致。兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床特點(diǎn)。有人將初發(fā)型、惡化型、各型自發(fā)性心絞痛廣義地稱為不穩(wěn)定型心絞痛。也有人將惡化型和自發(fā)性心絞痛稱為"梗死前心絞痛"。3．鑒別診斷(1)心臟神經(jīng)官能癥多見(jiàn)于中年或更年期的女性患者，常訴有胸痛，疼痛為短暫(幾秒鐘)的刺痛或較持久的(幾小時(shí))隱痛。胸痛部位多在左乳房下心尖附近或常有變動(dòng)，癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)而不在疲勞當(dāng)時(shí)，做輕度活動(dòng)較舒服，有時(shí)可耐受較重的體力活動(dòng)。癥狀繁多易變，常伴有嘆氣樣呼吸，除心血管系統(tǒng)癥狀外，尚可有神經(jīng)系統(tǒng)或其他系統(tǒng)癥狀，如心悸、氣短、多汗、失眠、焦慮、多疑等。發(fā)作時(shí)無(wú)心電圖改變，含硝酸甘油不能緩解。(2)急性心肌梗死參見(jiàn)"急性心肌梗死"。(3)肋間神經(jīng)痛本病常累及1～2個(gè)肋間，但不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛。多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸、改變體位可使疼痛加重。沿肋間神經(jīng)走向有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)有牽拉痛。(4)不典型心絞痛還需與食管病變、膈疝、消化性潰瘍、肝膽疾病、腸道疾病、頸椎病等鑒別?！局委煛恐委熢瓌t是消除誘因，提高冠狀動(dòng)脈供血量，降低心肌耗氧量，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。1．發(fā)作時(shí)的治療(1)休息發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消失。(2)藥物治療硝酸鹽類為最有效的抗心絞痛藥物，是作用快速的平滑肌舒松劑。這類藥物除能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低其阻力，增加其血流量外，還能擴(kuò)張?bào)w循環(huán)大、小動(dòng)脈和靜脈，擴(kuò)張靜脈更明顯，可減少靜脈回心血量，降低前負(fù)荷和后負(fù)荷，減少心室容量，降低室壁張力，減少心臟機(jī)械活動(dòng)，因而降低心肌耗氧量，使心絞痛患者能提高運(yùn)動(dòng)耐量，但可使血壓下降，反射性增加心率，然而心肌總耗氧量仍是減少。1)硝酸甘油：0．3～0．6mg，舌下含化，1～2分鐘即可使疼痛緩解，可維持20～30分鐘，必要時(shí)可重復(fù)使用。不良反應(yīng)有頭暈、頭部跳動(dòng)感、頭脹痛、面紅、心悸等，偶有血壓下降。因此，用藥時(shí)病人宜平臥片刻，必要時(shí)吸氧。禁忌證：青光眼、低血壓、顱內(nèi)壓增高等。2)硝酸異山梨酯(消心痛)：5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見(jiàn)效，作用維持2～3小時(shí)。3)亞硝酸異戊酯：0．2ml／支，鼻部吸入，作用快而短，約10～15秒起效，數(shù)分鐘消失。用以上藥物同時(shí)可考慮用鎮(zhèn)靜藥。2．緩解期的治療(1)一般治療宜避免與糾正一切能誘發(fā)或加重心絞痛的因素，特別是過(guò)度的體力勞動(dòng)和情緒激動(dòng)。調(diào)節(jié)飲食，膳食總熱量不宜過(guò)高，避免食用過(guò)多的動(dòng)物脂肪和含膽固醇較多的食物。禁煙、酒，調(diào)整日常生活及工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)，保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。對(duì)不穩(wěn)定型或梗死前心絞痛應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防梗死。(2)藥物治療1)硝酸酯類：①硝酸異山梨酯，每日3次，每次5～10mg，口服。②單硝酸異山梨酯，20～40mg，每日2～3次，必要時(shí)加量，飯后口服。③其他尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、硝酸甘油皮膚貼片等制劑。2)β受體阻滯劑：通過(guò)對(duì)心肌β受體的阻滯，抑制或降低心肌對(duì)交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺的反應(yīng)，減慢心率和減弱心肌收縮力而使氧耗量減低。特別適用于心絞痛并有高血壓及心率增快的患者。常用制劑有：①普萘洛爾，每次10mg，每日3次，口服，逐步增加到每日100～200mg；②美托洛爾(美多心安)，每次25～50mg，每日3次，口服；③索他洛爾，每次20mg，每日3次，口服；④阿替洛爾(氨酰心安)，每次12．5mg，每日2次。β受體阻滯劑可與硝酸酯類合用，但要注意：①β受體阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開(kāi)始劑量要小，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)。②若停用β受體阻滯劑應(yīng)逐漸減量，如突然停用，有出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛甚至急性心肌梗死的可能。③心功能不全、心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘者不宜使用。3)鈣離子拮抗劑：本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周圍動(dòng)脈，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；還可降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。常用制劑有：①維拉帕米(異搏定)，每日3次，每次80～160mg。②硝苯地平，每次10～20mg，每日3次；其緩釋劑每次20～40mg，每日1～2次。③地爾硫，每次30～60mg，每日3次；其緩釋劑每次45～90mg，每日2次。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。4)抗血小板聚集劑：①阿司匹林，每次0．1～0．3g，每日1次；②雙嘧達(dá)莫(雙嘧哌胺醇、潘生丁)，25～50mg，每日3-4次；③噻氯匹啶，每次0．25g，每日1次，口服。用量過(guò)大可出現(xiàn)出血、胃腸不適、皮疹等?？捎诰筒蜁r(shí)服用。5)中醫(yī)中藥：常用蘇合香丸、寬胸丸、保心丸、速效救心丸。6)其他治療：①低分子右旋糖酐注射液，每日250～500ml靜滴，14～30天為一療程；②肝素鈉，100～200mg靜滴，每日1次；③肝素鈣，7500u皮下注射，每日2～3次；④低分子肝素，0．3～0．4ml皮下注射，每日2次；⑤體外反搏；⑥高壓氧治療。(3)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(或稱搭橋手術(shù))(4)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(ptca)采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，將球囊導(dǎo)管逆行送入冠狀動(dòng)脈的狹窄部位加壓充盈球囊以擴(kuò)張病變使血管內(nèi)徑增大，從而改善心肌血供、緩解癥狀并減少心肌梗死發(fā)生。對(duì)于有指征的患者可代替外科手術(shù)而收到同樣效果。(5)冠狀動(dòng)脈激光成形術(shù)(cala)或經(jīng)皮冠脈內(nèi)旋切術(shù)(tca)ⅱ急性心肌梗死急性心肌梗死(ami)是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)障礙和對(duì)壞死心肌的全身性反應(yīng)，及反映心肌急性損傷和壞死的一系列特征性心電圖演變，以及血清酶水平升高，常并發(fā)急性循環(huán)衰竭和嚴(yán)重心律失常?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】心肌梗死的發(fā)生，其基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致)，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，在此基礎(chǔ)上，一旦供血急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。常見(jiàn)原因：1．冠脈管腔迅速血栓形成粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。2．在管腔狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生心排血量驟降如休克、脫水、出血或嚴(yán)重心律失常、外科手術(shù)等，致使心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈血流量銳減。3．心室前負(fù)荷劇增重體力活動(dòng)，情緒過(guò)分激動(dòng)，或血壓劇升，致左心室前負(fù)荷明顯加劇。兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。4．飽餐或進(jìn)食多量脂肪餐后血脂增高，血液黏稠度增高，血小板黏附性增強(qiáng)，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成。5．其他睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，易使冠脈痙攣，用力大便時(shí)心臟負(fù)荷加重，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗死發(fā)生后的嚴(yán)重心律失常、休克或心衰，均可使冠狀動(dòng)脈的血流量進(jìn)一步減少，使心肌壞死面積擴(kuò)大。【臨床表現(xiàn)】與梗死面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)建立情況有密切關(guān)系。1．先兆50％以上病人急性心肌梗死的發(fā)病相當(dāng)突然，部分病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁以及突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，或既往無(wú)心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，且發(fā)作頻繁，性質(zhì)較劇，持續(xù)較久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯等。心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動(dòng)等，如此時(shí)心電圖顯示s-t段一過(guò)性明顯抬高或壓低，t波倒置或增高，更應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能性。2．主要癥狀(1)疼痛疼痛常為心肌梗死中最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但多無(wú)明顯誘因，常發(fā)生于清晨、安靜時(shí)，程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含服硝酸甘油多不能緩解，患者伴煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。在我國(guó)，約1／6～1／3的患者疼痛性質(zhì)和部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；位于下頜、頸部、背部上方等處，常被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎。14％～34％(我國(guó)報(bào)道)的病例無(wú)疼痛，多見(jiàn)于老年、糖尿病或神志不清患者(由于感覺(jué)遲鈍)，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。少數(shù)病人在整個(gè)病程中都無(wú)疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)得過(guò)心肌梗死。(2)全身癥狀主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所致。一般在疼痛發(fā)生后24～48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍有關(guān)。其體溫開(kāi)始升高，約38℃左右，很少超過(guò)39℃，多在1周內(nèi)退至正常。此外可有出汗、頭暈、乏力等表現(xiàn)。(3)胃腸道癥狀約1／3有疼痛的患者，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低致組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)，重者可發(fā)生呃逆。其中少數(shù)以此為突出表現(xiàn)，使患者或醫(yī)師誤認(rèn)為有胃腸炎等其他胃腸病，以致誤診。(4)心律失常心律失常見(jiàn)于75％～95％以上的患者，多發(fā)生于起病后1～2周內(nèi)。尤其24小時(shí)內(nèi)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常為最多，如頻發(fā)性室早、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速和室顫。尤其是室性過(guò)早搏動(dòng)(>5次／分鐘)、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，多源性或r波落在t波上常預(yù)示可能發(fā)生室速或室顫。各種房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，最嚴(yán)重者因室顫或心室停頓而引起心臟驟停，以室顫為常見(jiàn)，是急性期引起死亡的主要原因之一。(5)低血壓和休克疼痛期中常有血壓降低，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平，未必是休克。如疼痛緩解，而收縮壓低于80mmhg，病人煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少(每小時(shí)1．77kpa(18cmho)或肺毛細(xì)血管壓升至2．0～2．4kpa(15～18mmhg)為止。應(yīng)用升壓藥：補(bǔ)足血容量后血壓仍不升，而肺楔嵌壓和心排出量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，可用5％葡萄糖液100ml加入多巴胺20～40mg、間羥胺50mg或去甲腎上腺素0．5～1．0mg靜脈滴注。血管擴(kuò)張劑：對(duì)于血壓能維持而肺毛細(xì)血管壓增高、脈壓很窄或有明顯的灌注不足(皮膚濕冷、尿少等)者，可用血管擴(kuò)張劑。在5％葡萄糖液100ml中加硝普鈉5～10mg，或硝酸甘油5～10mg，或酚妥拉明10～20mg，靜滴。其他治療：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和強(qiáng)心苷如洋地黃等，并注意吸氧、保暖，密切注意血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓、心排血量變化。中藥可用生脈散、四逆湯或參麥注射液、丹參注射液等靜注或靜滴。2)消除心律失常：心律失常必須及時(shí)消除，以免發(fā)展為嚴(yán)重心律失常甚至猝死。一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因50～100mg稀釋后靜注，無(wú)效則隔5～10分鐘重復(fù)給藥，但1小時(shí)總量不宜超過(guò)300mg，有效后以1～4mg／min速度靜滴維持，一般用2～3日；穩(wěn)定后可改用美西律，每日3次，每次100～200mg，口服；或普羅帕酮；每日3次，每次100～200mg，口服維持。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，如有條件，盡快采用異步直流電除顫；室性心動(dòng)過(guò)速藥物療效不滿意時(shí)，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。室上性快速心律失常用洋地黃類、維拉帕米、普羅帕酮等藥物治療不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或用人工心臟起搏器做超速抑制治療。3)治療心力衰竭：主要是治療急性左心衰竭。對(duì)有輕度、中度心衰癥狀和體征，血壓不低者可用血管擴(kuò)張劑(硝酸甘油靜滴，明顯高血壓者宜用硝普鈉)和利尿劑(從小劑量靜注呋塞米10～20mg開(kāi)始)治療。在有明顯心衰時(shí)使用洋地黃類，但需減少劑量。洋地黃類藥物可能引起心律失常；由于早期出現(xiàn)的心衰主要是因心肌充血、水腫所致順應(yīng)性下降，左心室舒張末期容量并不增加，而洋地黃類藥可增強(qiáng)心肌收縮力使心肌耗氧量增加，因此在梗死發(fā)生24～48小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類藥物。4)其他：并發(fā)栓塞時(shí)，可用溶栓或抗凝治療；心臟破裂可考慮手術(shù)治療，但很少搶救成功。心室壁瘤如影響心功能或引起反復(fù)的室性心動(dòng)過(guò)速，宜手術(shù)切除。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林等治療。11.正確答案:心悸是指病人自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性?！静∫虿C(jī)】1．病因(1)體虛勞倦：稟賦不足，素質(zhì)虛弱，或久病傷正，耗損心之氣陰，或勞倦太過(guò)傷脾，生化之源不足，氣血陰陽(yáng)虧乏，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。(2)七情所傷：平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神，心神動(dòng)搖，不能自主而心悸。長(zhǎng)期憂思不解，心氣郁結(jié)，陰血暗耗，不能養(yǎng)心而心悸；或化火生痰，痰火擾心，心神失寧而心悸。此外，大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，動(dòng)撼心神亦可發(fā)為驚悸。(3)感受外邪：風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運(yùn)行受阻，發(fā)為心悸?；蝻L(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。溫病、疫毒均可灼傷營(yíng)陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)擾心神，如春溫、風(fēng)溫、暑溫、白喉、梅毒等病，往往伴見(jiàn)心悸。(4)藥食不當(dāng)：嗜食醇酒厚味、煎炸炙煿，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸?；蛞蛩幬镞^(guò)量或毒性較劇，耗傷心氣，損傷心陰，引起心悸。如中藥附子、烏頭、雄黃、蟾酥、麻黃等，西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、阿托品、腎上腺素等，或補(bǔ)液過(guò)快、過(guò)多等。2．病機(jī)心悸的病因雖有上述諸端，然病機(jī)不外乎氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。其病位在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。如心之氣血不足，心失滋養(yǎng)，搏動(dòng)紊亂；或心陽(yáng)虛衰，血脈瘀滯，心神失養(yǎng)；或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟(jì)，心腎不交；或腎陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)失于溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；或脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留；或脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神；或熱毒犯肺，肺失宣肅，內(nèi)舍于心，血運(yùn)失常；或肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)，心脈運(yùn)行不暢，均可引發(fā)心悸。心悸的病理性質(zhì)主要有虛實(shí)兩方面。虛者為氣、血、陰、陽(yáng)虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸；實(shí)者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢所致。虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。實(shí)證日久，病邪傷正，可分別兼見(jiàn)氣、血、陰、陽(yáng)之虧損，而虛證也可因虛致實(shí)，兼見(jiàn)實(shí)證表現(xiàn)。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱；陽(yáng)虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯。心悸初起以心氣虛為常見(jiàn)，可表現(xiàn)為心氣不足，心血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，氣陰兩虛等證。病久陽(yáng)虛者則表現(xiàn)為心陽(yáng)不振，脾腎陽(yáng)虛，甚或水飲凌心之證；陰虛血虧者多表現(xiàn)為肝腎陰虛，心腎不交等證。若陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)損及陰，可出現(xiàn)陰陽(yáng)俱損之候。若病情惡化，心陽(yáng)暴脫，可出現(xiàn)厥脫等危候?！驹\斷要點(diǎn)】1．自覺(jué)心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過(guò)重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。2．伴有胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見(jiàn)暈厥。3．可見(jiàn)數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。4．常由情志刺激如驚恐、緊張，及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)?！绢愖C鑒別】1．驚悸與怔忡心悸可分為驚悸與怔忡。大凡驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過(guò)極或過(guò)度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來(lái)雖速，病情較輕，實(shí)證居多，可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無(wú)精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，多屬虛證，或虛中夾實(shí)。病來(lái)雖漸，病情較重，不發(fā)時(shí)亦可兼見(jiàn)臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。2．心悸與奔豚奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安。奔豚與心悸的鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。3．心悸與卑惵《證治要訣·怔忡》描述卑惵癥狀為："痞塞不欲食，心中常有所歉，愛(ài)處暗室，或倚門后，見(jiàn)人則驚避，似失志狀"。其病因在于"心血不足"。卑惵之胸中不適由于痞塞。心悸則緣于心跳，有時(shí)坐臥不安，但不避人，無(wú)情志異常。卑惵為一種以神志異常為主的病證，一般無(wú)促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)?！颈孀C論治】1．心虛膽怯證主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響；食少納呆，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。病機(jī)概要：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。代表方劑：安神定志丸加減。常用藥物：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。2．心血不足證主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無(wú)華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細(xì)弱。病機(jī)概要：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。代表方劑：歸脾湯加減。常用藥物：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香等。3．陰虛火旺主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無(wú)，脈象細(xì)數(shù)。病機(jī)概要：肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神。治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。代表方劑：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減。常用藥物：生地、玄參、麥冬、天冬、當(dāng)歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁、五味子、桔梗等。4．心陽(yáng)不振證主癥：心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力。病機(jī)概要：心陽(yáng)虛衰，無(wú)以溫養(yǎng)心神。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。代表方劑：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥物：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣等。5．水飲凌心證主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑。病機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。治法：振奮心陽(yáng)，化氣行水，寧心安神。代表方劑：苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥物：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁等。6．瘀阻心脈證主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。病機(jī)概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽(yáng)被遏，心失所養(yǎng)。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。代表方劑：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。常用藥物：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當(dāng)歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣等。7．痰火擾心證主癥：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。病機(jī)概要：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。治法：清熱化痰，寧心安神。代表方劑：黃連溫膽湯加減。常用藥物：黃連、山梔、竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮、生姜、枳實(shí)、遠(yuǎn)志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1．心悸每因情志內(nèi)傷，恐懼而誘發(fā)，故患者應(yīng)經(jīng)常保持心情愉快，精神樂(lè)觀，情緒穩(wěn)定，避免情志為害，減少發(fā)病。尤其心虛膽怯、心火內(nèi)動(dòng)及痰火擾心等引起的心悸，應(yīng)避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。2．飲食有節(jié)。進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，平素飲食忌過(guò)飽、過(guò)饑，戒煙酒、濃茶，宜低脂低鹽飲食。心氣陽(yáng)虛者忌過(guò)食生冷，心氣陰虛者忌辛辣炙煿，痰濁、瘀血者忌過(guò)食肥甘，水飲凌心者宜少食鹽。3．生活規(guī)律。注意寒暑變化，避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸。注意勞逸結(jié)合。輕證患者，可進(jìn)行適當(dāng)體力活動(dòng)，以不覺(jué)疲勞，不加重癥狀為度，應(yīng)避免劇烈活動(dòng)及強(qiáng)體力勞動(dòng)。重癥患者，平時(shí)即有心悸、氣短等癥狀，應(yīng)臥床休息，待癥狀消失后，也應(yīng)循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量。4．心悸病勢(shì)纏綿，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。獲效后亦應(yīng)注意鞏固治療，可服人參等補(bǔ)氣藥，改善心氣虛癥狀，增強(qiáng)抗病能力。積極治療原發(fā)證，如胸痹、痰飲、肺脹、喘證、痹證等，對(duì)預(yù)防心悸發(fā)作具有重要意義。還應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病的先兆癥狀，結(jié)合心電監(jiān)護(hù)，積極準(zhǔn)備并做好急救治療。12.正確答案:主訴：心慌、心煩、烘熱多汗2月余。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：本患者年近半百，時(shí)近絕經(jīng)前期，月經(jīng)紊亂，量少，心慌，煩躁，烘熱汗出等，可診斷為絕經(jīng)前后諸證。絕經(jīng)前后，腎陰虛沖任失調(diào)，則月經(jīng)提前或先后不定。腎陰日衰，陰虛不能上榮于頭目腦髓，故嗜睡；陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，故烘熱汗出，五心煩熱；腰為腎之府，腎虛腰失所養(yǎng)，故見(jiàn)腰膝酸疼；陰虛生內(nèi)熱，故見(jiàn)口干便秘，尿少色黃。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為腎陰虛之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：絕經(jīng)前后諸證與癥瘕的鑒別：二者都可以見(jiàn)到經(jīng)量多少不定或經(jīng)斷復(fù)來(lái)。區(qū)別在于，癥瘕的好發(fā)之期是經(jīng)斷前后的年齡，如出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)斷復(fù)來(lái)，或有下腹疼痛，浮腫，或帶下五色，氣味臭穢，或身體驟然明顯消瘦等癥狀者，應(yīng)詳加觀察，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)的輔助檢查，明確診斷，以免貽誤病情。診斷：中醫(yī)疾病診斷：絕經(jīng)前后諸證中醫(yī)證候診斷：腎陰虛證中醫(yī)治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽(yáng)方劑：左歸丸合二至丸加制首烏、龜甲藥物組成、劑量及煎服法：13.正確答案:主訴：左前臂下端腫痛、畸形、功能受限1小時(shí)。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者跌倒時(shí)，軀干向下的重力與地面向上的反作用力交集于橈骨下端而發(fā)生骨折。根據(jù)受傷姿勢(shì)與骨折移位的不同，可分為伸直型和屈曲型兩種。該患者跌倒時(shí)腕關(guān)節(jié)呈背伸位，手掌先著地，可造成伸直型骨折。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀等均為氣血瘀滯之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：橈骨下端骨折與腕部軟組織扭傷的鑒別：二者都可以見(jiàn)到腕部疼痛、腫脹、功能障礙。區(qū)別在于，腕部軟組織損傷為腕背部腱鞘囊腫、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、腕尺側(cè)副韌帶勞損、屈指肌腱炎等，多見(jiàn)于手工勞動(dòng)者和家庭婦女。長(zhǎng)時(shí)間的手工勞動(dòng)造成肌腱之間、肌腱與腱鞘之間相互摩擦和韌帶牽拉過(guò)度，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥。腕部軟組織損傷，放射檢查不會(huì)見(jiàn)到骨折、脫位的骨損傷。診斷：中醫(yī)疾病診斷：左橈骨下端骨折中醫(yī)證候診斷：氣血瘀滯證中醫(yī)治法：活血化瘀，行氣止痛方劑：桃紅四物湯加減藥物組成、劑量及煎服法：14.正確答案:風(fēng)濕熱在我國(guó)各地都有，多發(fā)生于寒冷和潮濕的地區(qū)，初次發(fā)作多在5～15歲?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。一般認(rèn)為本病雖然與溶血性鏈球菌感染有密切關(guān)系，但本病并非溶血性鏈球菌直接侵襲的結(jié)果。目前多認(rèn)為是一種與a族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的自身免疫性疾病?！九R床表現(xiàn)】1．全身癥狀發(fā)病前1～3周，多數(shù)患者有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史。以關(guān)節(jié)炎為主者起病較急，以心臟炎為初發(fā)表現(xiàn)者起病隱襲。絕大部分患者有不規(guī)則的輕、中度發(fā)熱，亦有呈弛張型高熱者?；颊呖捎写罅砍龊?、全身疲乏、面色蒼白、精神萎靡、食欲不振等。此外，尚可有鼻出血、腹痛和心前區(qū)疼痛。不典型者無(wú)明顯咽峽炎史，全身癥狀輕微。2．主要表現(xiàn)(1)心臟炎為風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，包括心肌炎、心內(nèi)膜炎和心包炎，尤以前兩者最為重要。三者同時(shí)出現(xiàn)則稱為全心炎。1)心肌炎：病理上可分為局限性和彌漫性。局限性心肌炎病變較輕，臨床上可無(wú)明顯癥狀。彌漫性心肌炎常影響心肌營(yíng)養(yǎng)和功能，有時(shí)尚可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，可有心前區(qū)不適、疼痛、心悸以及充血性心力衰竭的癥狀。常見(jiàn)體征：①竇性心動(dòng)過(guò)速：為心肌炎的早期體征，心率常在100～140次／分之間，與體溫升高不成比例，退熱后或睡眠時(shí)心率仍快。心尖搏動(dòng)彌散微弱，心濁音界擴(kuò)大。阿司匹林可使體溫下降，但心率未必恢復(fù)正常。②心臟增大：心濁音界常呈雙側(cè)性增大，心尖搏動(dòng)彌散、微弱。③心音改變：第一心音常減弱，如合并心衰者可聽(tīng)到舒張期奔馬律。④雜音：心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)常聽(tīng)到ⅱ級(jí)以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音。心臟擴(kuò)大形成相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，有時(shí)心尖區(qū)出現(xiàn)短促、輕微舒張中期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張?jiān)缙陔s音呈高調(diào)、嘆氣樣、遞減型。雜音可在風(fēng)濕活動(dòng)控制后減輕或消失。⑤心律失常：可有早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性房顫等。⑥心力衰竭：充血性心衰為嚴(yán)重心肌炎所致，常見(jiàn)于兒童，病情往往兇險(xiǎn)，患者有呼吸困難、咳嗽、面色蒼白、肝大、水腫甚至肺水腫等表現(xiàn)。2)心內(nèi)膜炎：常較心肌炎晚，早期診斷比較困難。由于左心室及其瓣膜所受壓力較大，容易發(fā)生損害，故常侵及二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。二尖瓣受侵時(shí)，心尖區(qū)可有ⅱ級(jí)以上收縮期粗糙的、吹風(fēng)樣雜音，此雜音音調(diào)高，時(shí)限長(zhǎng)，向左腋下傳導(dǎo)，不隨體位及呼吸改變，可伴第一心音減弱，可能是急性風(fēng)濕性二尖瓣反流所致。二尖瓣區(qū)還可聽(tīng)到短促、低調(diào)、柔和的隆隆樣舒張中期雜音，此雜音可在心內(nèi)膜炎停止后消失。主動(dòng)脈瓣受侵時(shí)，胸骨左緣第三肋間可聽(tīng)到高調(diào)、短促的舒張?jiān)缙陔s音，呈嘆氣樣、遞減型，深吸氣前傾坐位更易聽(tīng)到，風(fēng)濕熱發(fā)作過(guò)后此雜音常不消失。3)心包炎：常見(jiàn)于重癥病人，常與心肌炎、心內(nèi)膜炎同時(shí)存在。患者自覺(jué)心前區(qū)疼痛，查體見(jiàn)心尖搏動(dòng)微弱或消失，心濁界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，心前區(qū)常有心包摩擦音，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，有的2～3周消失。此外，尚有1／3心臟炎病人臨床上既不伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎等典型表現(xiàn)，心臟炎本身也不引起自覺(jué)癥狀，但卻發(fā)展成為慢性心瓣膜病，此即所謂隱匿型風(fēng)濕性心臟炎，在成人中較多見(jiàn)。(2)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎典型患者少見(jiàn)，其特點(diǎn)：①多發(fā)性：以膝、踝、肩、腕、髖、肘等大關(guān)節(jié)為主，典型表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和運(yùn)動(dòng)功能障礙；②對(duì)稱性：常在雙側(cè)對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)上同時(shí)發(fā)??；③游走性：即病變關(guān)節(jié)不固定，常從一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)關(guān)節(jié)上；④炎癥消退后，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)而不留畸形。不典型者僅有關(guān)節(jié)酸痛，常與氣候變化有關(guān)。(3)皮膚病變1)環(huán)形紅斑：①為環(huán)狀或半環(huán)狀，邊緣略隆起，淡紅色，中心膚色正常；②紅斑時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，變化迅速，多見(jiàn)于軀干及四肢內(nèi)側(cè)；③常為一過(guò)性，不癢不硬，壓之退色，消退后不留痕跡，原部位可復(fù)發(fā)；④消退時(shí)間1～2天。2)皮下結(jié)節(jié)：常見(jiàn)于骨骼突出部位，如鷹嘴、髕骨、枕后、踝等部位。依附在肌腱或骨膜上，隆起于皮膚，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬無(wú)痛，與皮膚無(wú)粘連，大小不等，直徑2～10mm，圓形或橢圓形，數(shù)目自數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)，如數(shù)目多時(shí)可對(duì)稱分布。消退慢，時(shí)間短則數(shù)日長(zhǎng)可數(shù)周，亦可反復(fù)出現(xiàn)，多見(jiàn)于嚴(yán)重心臟炎時(shí)。(4)舞蹈癥病變?cè)诨坠?jié)，多見(jiàn)于5～12歲的女孩，起病緩慢。(5)其他表現(xiàn)風(fēng)濕炎癥偶可累及胸膜、肺、腹膜、腎、虹膜、睫狀體及大、中型動(dòng)詠，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。以上表現(xiàn)并非每一個(gè)病人都有，往往以一種或兩種表現(xiàn)為主。一般來(lái)說(shuō)，兒童以心臟炎和舞蹈癥為多見(jiàn)，成人以關(guān)節(jié)炎較多。初發(fā)的自然病程為6～12周。曾患風(fēng)濕熱者，再患急性鏈球菌咽炎時(shí)，易致風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)，癥狀往往不典型?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1．血常規(guī)檢查常有輕度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量降低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕、中度增高，中性粒細(xì)胞增多。2．紅細(xì)胞沉降率(血沉)因纖維蛋白原、α和γ球蛋白增高，輕度貧血，血沉可加快。風(fēng)濕熱伴嚴(yán)重心衰時(shí)，由于肝淤血而制造纖維蛋白原的能力減退，血沉亦可不增快。3．c反應(yīng)蛋白患者血清中含有能沉淀肺炎球菌細(xì)胞莢膜丙種多糖體的α球蛋白，使實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性。其意義同血沉，但不受心衰影響。4．黏蛋白為膠原基質(zhì)內(nèi)的化學(xué)成分，風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)，膠原纖維破壞使血清中黏蛋白增高。正常值為20～40mg／l。5．血清蛋白電泳白蛋白減少，α和γ球蛋白可升高。6．咽拭子培養(yǎng)約1／4的患者可有a族乙型溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。7．血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定這類抗體增加只能說(shuō)明近期有溶血性鏈球菌感染。常用的有：①抗鏈球菌溶血素"o"(aso)(簡(jiǎn)稱抗"o")，超過(guò)500iu為增高；②抗鏈激酶(ask)超過(guò)80iu為增高；③抗透明質(zhì)酸酶，正常值≤128ku／l。8．快速鏈球菌抗原試驗(yàn)通常有很高的特異性，但敏感性低，故陰性結(jié)果不能除外a族乙型溶血性鏈球菌在咽部的存在。9．免疫指標(biāo)循環(huán)免疫復(fù)合物檢測(cè)陽(yáng)性，總補(bǔ)體和補(bǔ)體c降低，免疫球蛋白igg、iga、igm急性期增高，b淋巴細(xì)胞增多，t淋巴細(xì)胞減少。10．抗心肌抗體80％呈陽(yáng)性，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5年。11．心電圖檢查在風(fēng)濕性心臟炎時(shí)，以p-r間期延長(zhǎng)常見(jiàn)；還可有s-t段下移，t波低平、雙相或倒置，q-t間期延長(zhǎng)以及心律失常如過(guò)早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。12．x線檢查心臟可呈彌漫性增大。【診斷與鑒別診斷】1．診斷無(wú)特異的診斷方法。目前主要依據(jù)1992年修訂的jones診斷標(biāo)準(zhǔn)。注：*如關(guān)節(jié)炎已列為主要表現(xiàn)，則關(guān)節(jié)痛不能作為一項(xiàng)次要表現(xiàn)。**如心臟炎已列為主要表現(xiàn)，則心電圖不能作為一項(xiàng)次要表現(xiàn)。如有a族乙型溶血性鏈球菌感染的依據(jù)，同時(shí)有兩個(gè)主要表現(xiàn)或一個(gè)主要表現(xiàn)及兩個(gè)次要表現(xiàn)，則表示急性風(fēng)濕熱的高度可能性。上述主要、次要表現(xiàn)出現(xiàn)越多，風(fēng)濕熱的可能性越大。2．鑒別診斷(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常起病緩慢，多不侵犯心臟。特點(diǎn)：①發(fā)病前無(wú)溶血性鏈球菌感染史。②關(guān)節(jié)炎呈對(duì)稱性，最常侵及四肢小關(guān)節(jié)，特別是掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫脹伴疼痛，近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，有晨僵、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。后期常伴有關(guān)節(jié)畸形，x線顯示關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，鄰近骨組織有骨質(zhì)疏松。③多不侵犯心臟。④血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。⑤aso多不增高。(2)結(jié)核感染過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎①體內(nèi)有其他結(jié)核病灶；②結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；③aso不增高；④無(wú)心臟受累表現(xiàn)；⑤抗結(jié)核治療有效；⑥水楊酸類藥物治療無(wú)效。(3)亞急性感染性心內(nèi)膜炎本病多見(jiàn)于原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術(shù)后的成人?；颊哂邪l(fā)熱、進(jìn)行性貧血、雜音程度及雜音性質(zhì)改變、脾大、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、杵狀指及動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)瓣膜上的贅生物，血培養(yǎng)陽(yáng)性。抗生素治療有效。(4)病毒性心肌炎發(fā)病前1～3周常有上呼吸道或腸道病毒感染史，無(wú)鏈球菌感染的證據(jù)。關(guān)節(jié)痛不明顯，往往突然感到全身軟弱、乏力、頭暈和心前區(qū)不適以及原因不明的心功能不全。aso正常。(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、心臟炎等表現(xiàn)，類似風(fēng)濕熱。但本病多見(jiàn)于青年女性，顏面蝶形紅斑，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少，有肝、腎等多臟器損害，抗核抗體陽(yáng)性，血液和(或)骨髓涂片內(nèi)可找到狼瘡細(xì)胞，血清補(bǔ)體c，降低。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有效?！局委煛?．一般治療急性期應(yīng)臥床休息。無(wú)明顯心臟受損表現(xiàn)者，血沉正常后即可起床活動(dòng)；有心臟炎者，炎癥消失和輔助檢查結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)，提示風(fēng)濕活動(dòng)已被控制，但應(yīng)繼續(xù)臥床休息3～4周，逐步增加活動(dòng)。適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意補(bǔ)充維生素b族、c等，發(fā)熱期補(bǔ)充水分。加強(qiáng)護(hù)理，如保暖避寒、防濕等。2．消除鏈球菌感染風(fēng)濕熱確診后常規(guī)給予抗生素以消除咽部鏈球菌感染。首選青霉素，每日2次，每次80萬(wàn)u肌注，一般10～14日為一療程。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素，每日4次，每次0．25～0．5g，口服，共10日。亦可選用林可霉素、螺旋霉素、利君沙等。清熱解毒中草藥如穿心蓮、黃芩等亦可應(yīng)用。3．抗風(fēng)濕治療(1)水楊酸制劑有退熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用，但不能防止心瓣膜病的形成。單純關(guān)節(jié)炎或皮膚損害者可首選。阿司匹林成人每日4～6g，分3～4次飯后口服。水楊酸鈉成人每日6～8g，分3～4次飯后口服。在癥狀控制或2周后劑量減半，再用6～8周。如無(wú)毒性反應(yīng)，待臨床無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)癥狀至少2～3周后停藥。藥物副反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲不振、上腹痛和胃腸道出血等癥狀，故應(yīng)在飯后服用。必要時(shí)可加用氫氧化鋁等制酸藥。但不宜用碳酸氫鈉，因該藥可減少水楊酸制劑在胃腸內(nèi)的吸收和增加胃腸排泄。消化性潰瘍及哮喘者慎用。如患者不能耐受水楊酸制劑，可用：布洛芬；萘普生；貝諾酯；甲氯芬那酸(氯滅酸、抗風(fēng)濕靈)；吲哚美辛(消炎痛)，對(duì)單純性關(guān)節(jié)炎有效，副作用較多，有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠、精神失常等。(2)糖皮質(zhì)激素能改變機(jī)體反應(yīng)，抑制炎癥滲出和成纖維細(xì)胞增生，減輕病理改變。對(duì)控制風(fēng)濕活動(dòng)尤其是對(duì)心臟炎的療效較水楊酸制劑為佳。但副作用較多，有水腫、高血壓、糖尿病、低血鉀、消化性潰瘍、頭痛、失眠、激動(dòng)等。有潰瘍病、糖尿病或高血壓病者應(yīng)慎用。在用藥過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鹽類。①潑尼松：成人每次10～20mg，每日3次，待癥狀和體征基本消失后，每隔5～7天遞減5～10mg，維持量為每日5～10mg，總療程2～3個(gè)月。②地塞米松：成人每日4．5～6mg，兒童維持量為每日0．75～1．5mg。③嚴(yán)重心臟炎病人可靜滴氫化可的松每日200～300mg或地塞米松每日5～10mg，待癥狀控制后改口服。15.正確答案:主訴：四肢痿軟無(wú)力1年，加重2周。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者四肢痿軟無(wú)力1年，診斷為痿證。脾失健運(yùn)，生化乏源，氣血虧虛，而致筋脈失養(yǎng)，故見(jiàn)肢體痿軟無(wú)力、少氣懶言；脾虛不運(yùn)，而見(jiàn)納差、便溏；氣血不足，不能上榮于面，而見(jiàn)面色萎黃少華；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，均為氣血不足之象。綜上，辨證為脾胃虛弱證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：痿證與痹證的鑒別：痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，肢體長(zhǎng)期廢用，亦有肢體瘦削痿軟，但痹證多見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，痿證則無(wú)明顯疼痛。診斷：中醫(yī)疾病診斷：痿證中醫(yī)證候診斷：脾胃虛弱證中醫(yī)治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清方劑：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯藥物組成、劑量及煎服法：16.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以喘息、喉中痰鳴、胸悶、咳嗽等為主要表現(xiàn)，可診為哮證，屬熱哮證。外感風(fēng)寒，內(nèi)蘊(yùn)不解，郁而化熱，邪熱壅肺，煉液成痰，痰熱互結(jié)，肺失清肅，肺氣上逆，故見(jiàn)喘息，喉中痰鳴，咳嗽；熱蒸液聚生痰，痰熱膠結(jié)，故咯痰色黃，黏稠難咯；痰火郁蒸則胸悶，面赤，汗出，口渴喜飲；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均是痰熱內(nèi)蘊(yùn)之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：①有反復(fù)發(fā)作喘息、喉中痰鳴病史；②有發(fā)作性喘息、喉中痰鳴、胸悶、咳嗽等癥狀；③體查：端坐呼吸，喉間可聞及哮鳴音，雙肺滿布哮鳴音；④胸部X線片示：兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。入院診斷：中醫(yī)診斷：哮病(熱哮證)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。治法：清熱宣肺，化痰定喘。方藥：定喘湯加減。炙麻黃10G黃芩10G桑白皮15G杏仁10G法夏1OG款冬花10G蘇子10G白果10G葶藶子15G地龍10G甘草6G水煎，每日1劑，分2次服。17.正確答案:主訴：發(fā)作性四肢抽搐10余年，再發(fā)1個(gè)月。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者發(fā)作性四肢抽搐10余年，發(fā)作時(shí)尚有昏不識(shí)人、牙關(guān)緊閉等癥狀，符合癇病診斷?；颊呦忍觳蛔?，兼挾肝火偏亢，痰濁蘊(yùn)結(jié)，痰火相伍，阻擾腦神而發(fā)癇病?；馃醾?，而見(jiàn)口干、便秘溲黃；肝膽火盛，而見(jiàn)口苦；擾動(dòng)心神，而見(jiàn)夜眠不安；舌紅苔黃膩，脈弦滑均為肝火痰熱之象。綜上，辨證為肝火痰熱證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：癇病與厥證的鑒別：二者均可見(jiàn)到突然仆倒、昏不識(shí)人的