雙切口雙鋼板治療Schatzker-Ⅴ型和Ⅵ型脛骨平臺骨折

雙切口雙鋼板治療SchatzkerⅤ型和Ⅵ型脛骨平臺骨折【摘要】目的探討雙切口雙鋼板治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的方法與臨床療效。方法對22例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者行雙切口下復位并予雙鋼板植骨內固定術。結果22例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月。22例骨折均獲得骨性愈合。按照Rasmussen評分標準評價膝關節(jié)功能，優(yōu)9例，良8例，可3例，差2例。結論雙切口能降低軟組織損傷的并發(fā)癥，雙鋼板固定牢固、穩(wěn)定，有利于患者早期功能鍛煉，促進膝關節(jié)功能恢復。雙切口雙鋼板是治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的一種有效方法。

【關鍵詞】脛骨平臺骨折雙鋼板內固定

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節(jié)內骨折，嚴重復雜的脛骨平臺骨折常由高能量損傷引起，Schatzker分型屬Ⅴ、Ⅵ型骨折。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折臨床表現(xiàn)為脛骨平臺塌陷、壓縮或劈裂，關節(jié)面破壞嚴重，若治療不當易引起術后切口皮膚壞死、感染、關節(jié)僵硬，以致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨折不愈合或畸形愈合的發(fā)生。本院2007年1月至2008年7月，共采用雙切口雙鋼板內固定法治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折22例，取得滿意療效。報告如下。

1臨床資料

一般資料本組22例，其中男17例，女5例，年齡21～62歲。脛骨骨折按Schatzker分型，Ⅴ型17例，Ⅵ型5例；左側8例，右側14例。致傷原因：高處墜落傷6例，交通事故致傷14例，其它2例。合并腦外傷3例，胸外傷4例，腓骨骨折7例，股骨骨折2例，骨盆骨折3例。合并交叉韌帶損傷2例，半月板損傷3例，內側副韌帶損傷2例。

手術方法患者行硬膜外麻醉或全麻，常規(guī)使用氣囊止血帶，膝關節(jié)屈曲45°。手術均采用前外側和后內側雙切口聯(lián)合入路。后內側切口自脛骨內側作縱形切口，切至鵝足，自鵝足后方暴露骨折端。前外側切口自髕骨外緣至腓骨小頭前緣連線中點至脛骨結節(jié)外緣一橫指并向下沿脛骨嵴外側延伸，切開關節(jié)囊，用半月板拉鉤拉開半月板，暴露外側平臺骨折端及關節(jié)面。術中注意避免剝離血供較差的脛前區(qū)域。術中常規(guī)探查半月板及韌帶損傷情況。通過后內側切口，暴露出脛骨平臺內側骨折端后復位，用1/2管形鋼板或LC-DCP重建鋼板固定，恢復內側柱力線。通過前外側切口暴露外側平臺關節(jié)面及骨折端后，在直視下用骨刀或剝離器撬撥復位，恢復關節(jié)面的平整后用克氏針臨時固定，關節(jié)面下骨缺損處取自身髂骨或異體同種骨植骨。C形臂X線機下透視，見關節(jié)面平整度及下肢力線均滿意后平臺外側加用T形或L形、高爾夫解剖板支撐固定。對術中發(fā)現(xiàn)的半月板及內側韌帶損傷給予I期修復，2例前交叉韌帶止點撕脫骨折予鋼絲固定。術后沖洗，內外側切口均置負壓引流、縫合。

術后處理術后囑患者抬高患肢，切口處彈力繃帶適當加壓包扎，以減少關節(jié)及切口腫脹。避免使用止血藥并適當使用抗凝藥，以防止深靜脈栓塞的發(fā)生。未合并韌帶損傷者不用任何外固定，患者術后3～5d即可行CPM功能鍛煉，8周后扶拐部分負重行走，12周后攝X線片示骨折愈合后可負重行走。

2結果

本組22例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月，平均15月。術后骨折愈合時間6～10個月，平均月。其中2例患者出現(xiàn)切口處表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合。手術療效評價采用Rasmussen脛骨骨折關節(jié)功能評分標準［１］，評估內容包括膝關節(jié)伸屈活動、疼痛、行走能力、膝關節(jié)穩(wěn)定性等6個方面。累計27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～25分為可，9分為差。按照以上標準評定，本組22例中，優(yōu)9例、良8例、可3例、差2例，滿意率91%。本組病例中無膝內外翻畸形，無鋼板螺釘斷裂及深部感染，無鋼板外露等現(xiàn)象發(fā)生。

3討論

脛骨平臺SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折治療原則SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折為脛骨平臺高能量損傷引起，脛骨內外髁骨折移位嚴重，關節(jié)面粉碎性骨折，常致整個脛骨髁的正常解剖發(fā)生改變，有時常合并有半月板、韌帶損傷，為脛骨平臺骨折最嚴重的類型，膝關節(jié)功能影響大，致殘率高。對此類型骨折治療的目的是使脛骨關節(jié)面得到解剖復位，恢復膝關節(jié)力線及穩(wěn)定性，減少骨性關節(jié)炎的發(fā)生。Lachiewic等［2］認為，手術治療取得良好療效應做到以下4點：關節(jié)面的解剖復位；堅強的內固定；塌陷骨折復位后充分植骨；早期關節(jié)術后負重功能鍛煉。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折因創(chuàng)傷能量大，常合并有骨折周圍軟組織的損傷，故術后更易致皮膚壞死、感染的發(fā)生。根據(jù)Lachiewic的觀點，能否堅強固定早期鍛煉將直接影響到關節(jié)功能的恢復，故對SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折患者來說，手術切口的選擇及對軟組織的保護和內固定的選擇顯得尤為重要，而雙切口及雙鋼板固定的方法能達到對膝關節(jié)周圍軟組織的損傷小，對骨折堅強內固定的目的。

脛骨平臺SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折雙切口選擇的優(yōu)點SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折手術時需要暴露脛骨平臺的內外髁關節(jié)面，因脛前區(qū)在解剖上是一個相對缺血區(qū)［3］，采用傳統(tǒng)的前正中切口廣泛剝離皮瓣極易出現(xiàn)切口皮膚壞死感染，并且也會破壞骨折端的血運，影響骨折愈合的生物學環(huán)境，導致骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生［4］。Georgiadis于1994年首先提出了用內外側雙切口暴露骨折端，避開了脛骨前缺血區(qū)，減少了復雜脛骨平臺骨折的軟組織損傷并發(fā)癥，同時，前外側軟組織豐富，可以很好的覆蓋外側鋼板，內側柱骨端較淺表，后內側切口可以完全暴露骨骺端，行直視下復位，精確可靠，而且雙切口更有利于伴有半月板及韌帶損傷的處理［5］。而且，兩個切口間有足夠的皮橋，故不致引起皮膚的缺血壞死。

脛骨平臺SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折雙鋼板內固定的優(yōu)越性SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折常累及兩髁及干髁端，當膝關節(jié)伸屈活動過程承受著壓力及旋轉力時常易致骨折端移位和塌陷，特別是合并有脛骨平臺后內側劈隙骨折時因股骨髁失去支持而致脛骨平臺骨折端極不穩(wěn)定，使用脛骨平臺外側單鋼板固定僅能提供脛骨平臺外側的穩(wěn)定，對整個股骨平臺的支撐力量不足，特別是對內側骨折塊的固定欠牢固，形成偏心支撐，負重后易發(fā)生再次塌陷移位，導致膝關節(jié)內外翻畸形，而且不利于膝關節(jié)的早期功能鍛煉，所以內側的支撐鋼板尤為重要。通過內側使用1/2管形重建鋼板固定后，既可以有效抵抗骨折塊向后內脫位趨勢，又可以幫助骨折塊復位。Gosling等［6］的臨床研究亦表明，即使Liss鋼板單片外側固定也不能完全穩(wěn)定髁間骨折塊，同樣會發(fā)生內固定失效，特別是內側髁后移。生物學研究表明，脛骨外側鋼板聯(lián)合內側鋼板固定后脛骨平臺所承受的最大載負是單純外側鋼板固定的4倍［7］。雙鋼板固定能使脛骨平臺骨折塊在膝關節(jié)伸屈和內外翻兩個方向活動中都能獲得穩(wěn)定有效的張力側固定，加強了骨折處的即時穩(wěn)定性，維持了下肢正常的力線，能有效防止骨折塊的移位和膝內外翻畸形的發(fā)生。

脛骨平臺SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折術中術后注意事項手術中，注意兩個切口之間的皮橋要保留足夠寬度，至少不7cm，以保留有足夠的血供。術中還需遵循微創(chuàng)復位原則，避免大范圍的剝離，防止術后切口邊緣皮膚壞死，影響愈合。手術中關節(jié)面的修復是否平整直接影響預后，故對脛骨平臺關節(jié)面須解剖復位，根據(jù)SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折損傷機制，脛骨平臺內髁骨折損傷常較外側輕，故一般可先予復位內側髁骨折，術中可根據(jù)內側柱皮質的解剖關系予復位，固定后可作為外髁平臺復位的標志。術后早期有效地功能鍛煉不僅能防止DVT的形成及減輕肌肉粘連與萎縮，促進膝關節(jié)功能恢復，還能增加軟骨的營養(yǎng)和代謝，加速關節(jié)軟骨及周圍組織的愈合。作者主張，術后3～5d后開始CPM被動鍛煉，對于合并有半月板或行韌帶損傷修補的患者適當推遲鍛煉時間及適當減輕活動強度。

綜合上述，雙切口雙鋼板法治療脛骨平臺SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，具有軟組織損傷并發(fā)癥低、內固定牢固穩(wěn)定、骨折愈合率高、膝關節(jié)功能恢復好等優(yōu)點，是一種治療嚴重復雜脛骨平臺骨折的有效方法。

【參考文獻】

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2LachiewicZP,FuncikT.Factionsinflucningtheresultsofopenreductionandintemalfixationoftibitalplateaufractures.ClinOrthop,1990,259(2):210.

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4AndrewsJR,TedderJI,GodboutBP.Bicondylartibialplateaufracturecomplicatedbycompartmentsyndrome.OrthopRev,1992,21:317.

5GeorgiadisanteriorandposteriorapproachesforcomplextibialplateauFractures.JBoneJointSurg(Br),1994,76:285～289.

6GoslingT,SchandelmaierP,MullerM,etal.Singlelaterallockedscrewplatingofbicondylartibialplateauf