抗生素治療的附加損害專家講課

抗生素治療的附加損害專家講課第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日Collateraldamage（附加損害，附帶損害）抗菌藥物治療帶來醫(yī)學奇跡Webecameconvinced,overnight,thatnothinglaybeyondreachforthefuture.－LewisThomas“Wehavemettheenemy,andheisus!”“正常定植”菌群是人類所必須抗菌藥物殺致病菌的同時，也對“正常的益生菌群”造成“collateraldamage”第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日

抗菌藥物的治療

“Thereisnofreelunch”第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日附加損害的研究類型抗菌藥物的消費量與耐藥趨勢的相關性研究病例-對照研究干預研究——限制相關抗菌藥物第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日三代頭孢菌素與MRSA的相關性一項病例-對照研究針對日本一家老年人醫(yī)院的285住院患者進行調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn):使用抗菌藥物較未用抗菌藥物患者的MRSA檢出率顯著增加(P<0.001);使用三代頭孢菌素的MRSA風險率為3.12;三代頭孢菌素以外的其他抗菌藥物的MRSA風險率為1.73研究證明:

三代頭孢菌素的使用是MRSA危險因素WashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日三代頭孢菌素與VRE的相關性作者出版時間病例組(n)對照組(n)患者類型ORP值DahmsRA,etal19983220外科病房/P=.05OstrowskyBE,etal199935255ICU6.0<0.0001LoebM,etal19992060綜合13.8=0.01病例——對照研究三代頭孢菌素是產(chǎn)生VRE的風險因素第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日三代頭孢菌素與產(chǎn)ESBLs菌株

的相關性三代頭孢菌素的消費量與產(chǎn)ESBLs菌株的相關性研究OR=17.8AsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.減少三代頭孢菌素用量,可顯著降低產(chǎn)ESBLs菌株的出現(xiàn)第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日三代頭孢菌素與產(chǎn)ESBLs菌株

的相關性一項病例——對照研究結(jié)果:結(jié)論:使用三代頭孢菌素,與ESBLs菌株產(chǎn)生增加具有明顯相關性三代頭孢菌素產(chǎn)ESBLs菌株(n=78)非產(chǎn)ESBLs菌株(n=175)風險率頭孢噻肟33.366.71.1頭孢曲松85.714.33.31頭孢他啶66.733.32.26任何三代頭孢75.225.82.99PatersonDL,etal.AnnInternMed.2004Jan6;140(1):26-32.第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日三代頭孢菌素是產(chǎn)生ESBLs菌株

的危險因素LautenbachE,etalClinInfectDis.2001Apr15;32(8):1162-71.第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日三代頭孢菌素

與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的相關性一項病例-對照研究針對三組人群使用三代頭孢菌素情況進行的研究：CDAD組:33例(A組)同病房患者:32例(B組)非CDAD的院內(nèi)獲得性腹瀉:34例(C組)結(jié)果顯示：A：B的OR=8.3A：C的OR=9.6NelsonDE,etal.InfectControlHospEpidemiol.1994Feb;15(2):88-94三代頭孢菌素的使用是導致CDAD的危險因素第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日三代頭孢菌素

與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的相關性不同三代頭孢菌素的相關性排序:頭孢噻肟:RR=27.5,P<0.000001頭孢曲松:RR=15.1,P<0.00004頭孢呋辛:RR=8.6,P<0.000001)頭孢他啶:RR=6.4,P<0.00008ZadikPM,MooreAP.JHospInfect.1998Jul;39(3):189-93.第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日三、四代頭孢吡肟與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的相關性頭孢菌素用量的增加與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生增加相關：頭孢吡肟：(OR=1.030,95%CI1.0-6.2,p=0.0033)頭孢他啶：(OR1.095,95%CI2.0-6.2,p<0.0001)

頭孢曲松：(OR1.051,95%CI1.0-10.5,p=0.0270)MendezMN,Pharmacotherapy.2006Jan;26(1):61-7.四代頭孢菌素的使用同樣是導致CDAD的危險因素第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日四代頭孢菌素與VRE的相關性一項抗菌藥物消費量與耐藥趨勢的相關性研究抗菌藥物消費量的變化:頭孢他啶:9600g→99g頭孢噻肟:6314g→732g頭孢吡肟:0g→5396g結(jié)果：VRE的檢出率:19%→26%結(jié)論：

VRE檢出率的增加與頭孢吡肟使用量增加相關KM.Empey,etal.Pharmacotherapy2002,22(1):81-87.

第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關性頭孢菌素喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日喹諾酮與MRSA的相關性一項病例-對照研究，分析MRSA/MSSA感染前抗菌藥物的使用結(jié)果顯示：結(jié)論：喹諾酮類藥物是MRSA產(chǎn)生的危險因素抗菌藥物MRSA(%)(n=121)MSSA(%)(n=123)ORP值左氧氟沙星41.35.77.3<0.001GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002Jun;49(6):999-1005.第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日喹諾酮類與產(chǎn)ESBLs菌株的相關性一項病例-對照研究，分析產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險因素結(jié)果：結(jié)論：喹諾酮類的使用是導致菌株產(chǎn)生ESBLs的危險因素抗菌藥物ESBLs+(n=49)ESBLs-(n=98)ORP值氟喹諾酮41512.80.001Jesu′sRodríguez-Ban?o,etal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Mar.2004,p.1089–1094.第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日喹諾酮類與MDR不動桿菌的相關性減少喹諾酮類藥物的用量降低MDR不動桿菌的檢出率DanielVillers,etal.AnnInternMed1998;129:182–9.第二十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日喹諾酮類與難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的相關性一項病例-對照研究，分析CDAD的危險因素,結(jié)果：加拿大一項大型的定群追蹤研究,調(diào)查了7421例住院病例,其中CDAD293例,結(jié)果顯示,接受過喹諾酮治療是CDAD產(chǎn)生的危險因素,其調(diào)整后的風險比為3.44(P<0.001)結(jié)論：

喹諾酮類藥物是導致CDAD爆發(fā)的風險因素6周內(nèi)使用過的抗菌藥物CDAD組(n=30)非CDAD組(n=60)P值氟喹諾酮2215<0.01ME.McCusker,etal.EmergingInfectiousDiseases,Vol.9,No.6,June2003：P730-3.PepinJ,etal.ClinInfectDis.2005Nov1;41(9):1254-60.第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日抗菌藥物與VRE的獲得的關系抗菌藥物 研究項目數(shù) OR 95%CI P萬古霉素(iv.) 20 4.5 3.00-6.90 <0.001廣譜頭孢菌素 19 3.44 2.36-5.00 <0.001抗厭氧菌藥 14 2.61 2.02–3.38 <0.001(甲硝唑、克林) 氟喹喏酮類 10 2.33 1.50-3.61 <0.001HarbarthS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2002,46:1619-1628第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日碳青霉烯類與MDR綠膿的相關性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥顯著相關，同時與銅綠假單胞菌對哌拉/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2925.第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日碳青霉烯類與MDR銅綠假單胞菌的相關性P值OR值OR的95%可信區(qū)間年齡（歲）0.3741.0100.98~1.05ICU/RCU0.560.6570.16~2.70COPD/支擴0.1822.960.602~14.56APACHEII0.9771.0010.916~1.095機械通氣0.0108.191.65~40.7HAP0.7311.2920.3~5.56混合感染0.3062.0350.522~2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61~12.4亞胺培南/美羅培南0.000144．89．16~219曹彬王輝朱元玨陳民鈞.中華呼吸結(jié)核雜志，2004年1月底27卷第1期，P31-35..CaoB,WangH,etal.JHospInfect,2004,209(2):第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日碳青霉烯類與MDR不動桿菌相關性巴西的一項病例-對照研究，分析MDR不動桿菌的危險因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類,與非MDR不動桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)另一項病例-對照研究發(fā)現(xiàn):結(jié)論:碳青霉烯類藥物是導致MDR不動桿菌產(chǎn)生的危險因素BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用過的抗菌藥物病例組(n=30)對照組(n=31)ORP值碳青霉烯類19316.12<0.001第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌的危險因素LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228

變量 OR 95%CI 年齡 1.03 1.01-1.05Timeatrisk 1.02 1.002-1.03入住ICU 21.54 10.73-43.23 亞胺培南使用 9.18 3.99-21.13三代頭孢的使用 2.11 1.13-3.95

第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日粒缺病人的單藥治療的薈萃分析JAC，2006,57第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日中國ESBL的發(fā)生率變遷%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.year**####第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日中國10家教學醫(yī)院大腸桿菌的耐藥性變遷%Susceptible20042003王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日179株大腸桿菌（SEANIR,in2005)Drug %R %I %S MIC50 MIC90 Cefoxitin 17.3 14.5 68.2 8 64 Cefo/sulb 8.4 20.1 71.5 16 32 Pip/taz 2.8 3.4 93.9 2 16 Ceftriaxone 41.9 25.1 33 32 256

Cefotaxime 35.8 24 40.2 32 256 Ceftazidime 16.8 3.9 79.3 1 32 Cefepime 12.3 11.2 76.5 4 32

Imipenem 0 0 100 0.125 0.25

Meropenem 0 0 100 0.016 0.032 Ciprofloxacin 78.2 1.1 20.7 32 64 Levo 71.5 7.8 20.7 16 32 Gati 63.7 11.2 25.1 8 32 Amikacin 13.4 0 86.6 2 G256 第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日%Susceptible20042003中國10家教學醫(yī)院克雷伯菌的耐藥性變遷王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日155株克雷伯菌（SEANIR,in2005)Drug %R %I %S MIC50 MIC90 Cefoxitin 20 4.5 75.5 4 256 Cefo/sulb 21.9 14.2 63.9 8 64 Pip/taz 12.3 3.9 83.9 4 128 Ceftriaxone 33.5 14.2 52.3 8 128

Cefotaxime 20.6 19.4 60 0.5 128 Ceftazidime 25.2 3.9 71 1 G256

Cefepime 9 13.5 77.4 1 16 Imipenem 0 0 100 0.125 0.25

Meropenem 0 0 100 0.016 0.064 Ciprofloxacin 40.6 3.9 55.5 0.5 64

Levo 38.1 3.2 58.7 0.5 64 Gati 37.4 3.9 58.7 0.5 64 Amikacin 25.2 0 74.8 2 G256 第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50uM克拉維酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.0160.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.4不同酶抑制劑對CTX-M的抑制活性第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50uM克拉維酸舒巴坦他唑巴坦ACT-1522.61.3CMY-2362183.2CMY-31401010DHA-1>100NA0.6LAT-1>1005012LAT-3>1004812不同酶抑制劑對質(zhì)粒AmpC的抑制活性第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日不同地區(qū)MRSA的發(fā)生率％2005年，中國SGPR監(jiān)測第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日不同地區(qū)（呼吸道）MRSA的發(fā)生率％2005年，中國SGPR監(jiān)測第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日1994-2002間2149株綠膿桿菌的耐藥趨勢第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日2003年綠膿桿菌的敏感性（NPRS，N=458）S%第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日特治星對綠膿桿菌的抗菌活性

多年來保持穩(wěn)定-NPRSData敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學雜志，2003年第83卷第3期P385-390王輝，陳民鈞，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日鮑曼不動桿菌的敏感性（CMSSdata)20042003S%王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日341株鮑曼不動桿菌（15hospitalsin2005)Drug %R %I %S MIC50 MIC90 Cefo/sulb 13.3 35.7 51 16 64 Pip/Taz 41.9 16.6 41.5 64 256 Cefazidime 60.6 7.5 32 128 >256 Cefepime 53.1 13.3 33.6 32 256 Imipenem 24.5 3.3 72.2 1 32 Meropenem 24.1 7.5 68.5 1 32 Ciprofloxacin 61 2.5 36.5 32 64 Levo 45.6 13.3 41.1 4 16 Gati 47.3 12.4 40.2 4 16 Amikacin 56 0.8 43.2 128 >256 第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日目錄附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀哌拉/他唑巴坦適合抗生素干預，有助于改善醫(yī)院內(nèi)微生物的生態(tài)平衡第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日策略性選擇抗菌藥物的條件廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細菌對主要（被干預）耐藥細菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、VRE等不應誘導出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機制、耐藥誘導性等差異）已證實的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預有效的依據(jù)符合藥物經(jīng)濟學原則可選擇藥物：不同目的藥物選用不同第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日哌拉/他唑巴坦替換頭孢菌素可減少MRSA的產(chǎn)生一項臨床干預研究顯著減少頭孢菌素、克林霉素和和萬古霉素的用量，增加哌拉/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦的用量結(jié)果：MRSA的檢出率顯著降低（21.9±8.1至17.2±7.2例/1,000患者;P=0.03)結(jié)論：減少頭孢菌素的用量，增加β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉/他唑巴坦)可減少MRSA的產(chǎn)生LandmanD,etal..ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.第四十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日哌拉/他唑巴坦可減少VRE定植和感染干預研究——減少頭孢他啶用量,增加哌拉/他唑巴坦用量哌拉/他唑巴坦替換三代頭孢菌素,可降低VRE的檢出率BradleySJ,etal.JAntimicrobChemother.1999Feb;43(2):261-6.第四十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期日減少VRE的抗菌藥物的干預研究HarbarthS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2002,46:1619-1628年作者干預VRE率1995Lam限制口服萬古霉素減少1995Morris限制萬古，不限制頭孢無顯著變化1996Quale限制萬古、克林和廣譜頭孢降低定植和感染1999Bradley限制頭孢他啶，增加PIP/TZB用量顯著降低1999Smith限制頭孢他啶，增加