婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范

婦科內(nèi)鏡操作規(guī)范中華婦產(chǎn)科雜志編輯委員會(huì)婦科腹腔鏡操作規(guī)范一、腹腔鏡檢查(一)適應(yīng)證.各種不明原因的盆腔疼痛的鑒別診斷。.開(kāi)腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷。.原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查。.原因不明的少量腹水的檢查。.原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查。.異位妊娠的鑒別和確診。.內(nèi)生殖器畸形的診斷,如子宮畸形、兩性畸形、R-K-H綜合征(Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome)等。.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評(píng)估療效。.內(nèi)分泌疾病的診斷,如多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等。.盆腔惡性腫瘤二次探查的療效估價(jià),以及卵巢癌的橫膈探查或腹腔液抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。.子宮穿孔的檢查及宮腔操作時(shí)的監(jiān)視,如子宮穿孔后的吸宮術(shù)、畸形及病理子宮的宮腔操作、宮腔鏡下電切術(shù)。.尋找或取出迷路在腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物。.復(fù)孕手術(shù)前的估價(jià)。（二）禁忌證.有嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不全。.各種類(lèi)型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎。.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。.腹部腫塊大于妊娠4個(gè)月或中、晚期妊娠者。.凝血功能障礙、血液病等。.既往有腹部手術(shù)史,有廣泛的腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者。.過(guò)度肥胖或過(guò)度消瘦者。.局限性腹膜炎。.年齡大于60歲婦女。后三項(xiàng)為相對(duì)禁忌證。二、腹腔鏡手術(shù)（一）適應(yīng)證I類(lèi)：.囊腫的細(xì)針穿刺:如黃素囊腫、卵巢冠囊腫的穿刺。.活組織檢查:如卵巢的活組織檢查。.局部注藥:如異位妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤局部注射氨甲喋呤(MTX)或5氟尿嘧啶(5-Fu)等藥物。.輕度盆腔粘連分離,如膜狀粘連或少量的索狀粘連。.美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AFS)評(píng)分為I-II級(jí)的子宮內(nèi)膜異位癥的激光或電凝治療。.多囊卵巢綜合征的腹腔鏡下治療。.黃體破裂的局部止血及腹腔清理。II類(lèi)：.輸卵管妊娠的輸卵管線型切開(kāi)取胚囊術(shù)。.卵巢囊腫剜出術(shù),如卵巢巧克力囊腫、皮樣囊?267?中華婦產(chǎn)科雜志1997年5月第32卷第5期腫。.輸卵管或卵巢良性腫瘤(B超檢查為液性暗區(qū)，囊壁薄，單房直徑＜8cm,CA125測(cè)定值在正常范圍等)切除術(shù)。.附件切除術(shù)。.腹腔鏡下輸卵管絕育術(shù)。.中、重度盆腔粘連的松解術(shù)和腹腔粘連的分離。.子宮穿孔的創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)。.部分不孕癥的治療,如輸卵管造口術(shù)。.子宮復(fù)位手術(shù),如子宮懸吊術(shù)。.子宮漿膜下肌瘤或小型壁間肌瘤挖出術(shù)。.輔助生育技術(shù),如腹腔鏡下卵細(xì)胞的收集,配子輸卵管內(nèi)移植。.子宮內(nèi)膜異位征AFSIII?W級(jí)的治療。III類(lèi)：.較大壁間肌瘤的挖出術(shù)（肌瘤直徑＞5cm）。.子宮次全切除術(shù)及子宮全切除術(shù)（SEMM式）。.腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）。W類(lèi)：盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)（尚在研究摸索階段）。（二）禁忌證.同腹腔鏡檢查。.盆腔惡性腫瘤現(xiàn)仍作為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。.無(wú)生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥,且癥狀重、子宮大、疑為肌腺瘤,雙側(cè)較大巧克力囊腫,宮旁明顯增厚,病灶已侵入后穹窿者。.異位妊娠患者有休克，且包塊＞5cm,間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠,粘連重者。.肌瘤數(shù)多于3個(gè)，單個(gè)直徑＞8cm,作為子宮肌瘤剜出術(shù)禁忌證。.對(duì)于大的子宮肌瘤及肌瘤位于血管附近者,選擇LAVH要謹(jǐn)慎。三、術(shù)前準(zhǔn)備（一）病人準(zhǔn)備.常規(guī)檢查:血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能及肝炎病毒抗原與抗體、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片（或胸透）、B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)等檢查。.血?dú)夥治?可疑心肺功能欠佳者及年齡大于60歲婦女常規(guī)行該項(xiàng)檢查。.病員精神準(zhǔn)備:病員于術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)有一大致了解,便于術(shù)中更好地配合及術(shù)后恢復(fù)。.皮膚準(zhǔn)備:按腹部及外陰手術(shù)常規(guī),特別要注意臍部的清潔。.陰道準(zhǔn)備:術(shù)前1天陰道沖洗1次。.腸道準(zhǔn)備:手術(shù)日晨灌腸1次。術(shù)前禁食6小時(shí)。（二）器械準(zhǔn)備.腹腔鏡手術(shù)器械的保養(yǎng):每次使用后首先要清洗最貴重、易損的器械,如腹腔鏡、光纜線、攝像頭等,用濕布擦凈后,再用細(xì)軟干布擦干。腹腔鏡的一般器械用水清洗,同時(shí)用普通毛刷刷洗,特別要注意關(guān)節(jié)部及齒紋的清潔,Veress針的彈簧、套管針的閥門(mén)及彈簧要用毛刷及棉簽擦洗內(nèi)外部,并加少許石蠟油給予潤(rùn)滑。.器械消毒:將清洗凈的器械擦干,各閥門(mén)打開(kāi),氣腹管、沖洗管盤(pán)好,不要打死折,保持管腔內(nèi)通暢,將長(zhǎng)把器械關(guān)節(jié)打開(kāi),放入40%甲醛消毒箱內(nèi)（每立方米為200ml40%甲醛,同時(shí)分別放置同量的水,以利甲醛有效的揮發(fā)）消毒12小時(shí)以上,各器械間要留有空隙。若該器械須接臺(tái)使用,一般采用2%戊二醛消毒液浸泡30分鐘以上,其中氣腹管、沖吸管及帶有管腔的器械內(nèi)注入戊二醛消毒液,使用前須用滅菌鹽水將消毒液沖洗干凈。對(duì)于乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性、肝功能異常及急診病人（不能及時(shí)查血HBsAg者），手術(shù)后需將器械及導(dǎo)管及時(shí)放入2%戊二醛消毒液中浸泡1小時(shí)左右。光纜線用75%酒精擦拭。外套消毒布套。四、麻醉診斷性腹腔鏡可在局麻下進(jìn)行,而需手術(shù)者,以持續(xù)硬膜外麻醉或全麻為宜,一般不提倡采用局部麻醉。五、導(dǎo)尿管的留置診斷性腹腔鏡手術(shù)時(shí)間常較短,可在術(shù)前排空膀胱,而腹腔鏡手術(shù),術(shù)前需留置導(dǎo)尿管。六、操作步驟.放置舉宮器:常規(guī)消毒外陰及陰道,放置舉宮器使子宮位置固定為前位,手術(shù)時(shí)根據(jù)需要而活動(dòng)。.常規(guī)消毒皮膚,其范圍如腹部手術(shù)要求,特別注意臍孔及擬準(zhǔn)備穿刺處。.在臍孔下部觸摸腹主動(dòng)脈搏動(dòng),穿刺時(shí)可避開(kāi)血管搏動(dòng)處,以免損傷。.根據(jù)診斷或手術(shù)腹腔鏡要求,將需使用器械按順序排列,有齒鑷、尖手術(shù)刀、彎止血鉗、Veress針、裝有生理鹽水的玻璃小針筒、穿刺器及腹腔鏡。.切口選擇:于臍孔下緣或臍孔內(nèi)下切開(kāi)皮膚及皮下組織,血管鉗分離皮下脂肪,直達(dá)腹直肌前鞘,行?268?ChinJObstetGynecol,May1997,Vol.32,No.5其他部位穿刺時(shí)也應(yīng)盡量避開(kāi)血管。6.穿刺前先檢查Veress針彈簧是否完好，關(guān)閉通氣活塞是否靈活。于臍孔切口處將Veress針穿入腹腔。Veress針進(jìn)入腹腔的客觀指標(biāo)如下。(1)Veress針穿過(guò)腹直肌前鞘及腹膜時(shí)有落空感。(2)Veress針進(jìn)入腹腔后，由于腹腔內(nèi)負(fù)壓，氣體被吸入,可聞及柔和的嘶嘶聲。(3)Veress針尾連接含有生理鹽水的小針筒，提起腹壁后造成負(fù)壓,則針筒內(nèi)生理鹽水自動(dòng)徐徐進(jìn)入腹腔,針筒內(nèi)液平面逐漸下降。⑷患者呼吸時(shí),CO2機(jī)壓力表隨呼吸動(dòng)作而擺動(dòng),其擺動(dòng)幅度隨呼吸深淺而定。(5)注氣時(shí)CO2壓力表讀數(shù)小于10~12mmHg。(6)隨CO2氣體注入，受檢查者逐感腹脹，有時(shí)感右肩部疼痛(全麻者除外),檢查腹部呈均勻膨隆,叩診呈鼓音,肝濁音界消失。⑺充氣:Veress針末端連接CO2導(dǎo)管接頭。一般診斷性腹腔鏡充CO22升左右。腹腔鏡下手術(shù)宜采用連續(xù)充氣裝置,因其可自動(dòng)控制壓力較為安全。(8)隨腹腔輸入CO2氣體增多，至近于完成人工氣腹時(shí),將病人逐漸轉(zhuǎn)成頭低臀高位,與水平角度呈約30度角。若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者可適當(dāng)降低角度或平臥位。(9)充氣完畢，撥除Veress針。于臍孔處切口置入11mm直徑穿刺套管針。穿刺時(shí)術(shù)者左手提起腹壁,右手持穿刺器,末端置于右手掌心,右手食指伸直,防止用力過(guò)猛致使穿刺器損傷腹腔內(nèi)臟器。套管針須按“Z”字形插入技術(shù)逐步經(jīng)腹壁推進(jìn)，插入時(shí)禁忌突然用力。通過(guò)腹直肌前鞘及腹膜也有落空感。(10)拔除針芯,此時(shí)也有腹腔內(nèi)氣體漏出腹腔時(shí)的出氣聲,腹腔鏡連接光纜線。先打開(kāi)光源,見(jiàn)有光亮,再插入腹腔進(jìn)行檢查或手術(shù)操作。七、手術(shù)注意點(diǎn).Veress針穿刺時(shí),如果穿透皮膚、筋膜及其下腹膜的軸愈接近垂直,就愈能發(fā)揮彈簧功能。.使用電凝器止血時(shí),要懸空,不要碰到金屬器械,也不要碰到周?chē)M織,以免造成組織損傷,必要時(shí)放置無(wú)損傷抓鉗,提開(kāi)組織。.采用套圈切除卵巢、附件或輸卵管時(shí),須應(yīng)用2~3道內(nèi)套圈結(jié)扎,且不要在同一位置上,以免抽不緊活結(jié)。.腔內(nèi)縫合時(shí),以3mm持針器挾持內(nèi)縫可吸收縫線，經(jīng)放置器導(dǎo)引入腹腔內(nèi)，并與另一5mm持針器配合縫合。縫合時(shí)須防止將周?chē)M織一并帶入。.離斷組織時(shí),殘端離最外端套圈的距離不應(yīng)小于5mm。必要時(shí)殘端電凝加強(qiáng)止血效果。.操作結(jié)束，取出套管針前緩慢排出腹腔內(nèi)CO2氣體,放入針芯與套管一起拔出。.術(shù)畢可放置腹腔引流管,以利術(shù)后恢復(fù)。八、術(shù)中監(jiān)測(cè)診斷性腹腔鏡部分病例可在局麻下完成,對(duì)病人心肺功能干擾最少,術(shù)中與術(shù)后不需特殊設(shè)備及監(jiān)護(hù)。手術(shù)腹腔鏡采用全麻較普遍,術(shù)中必須全面監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏及呼吸音、心音,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)、氣栓、心律不齊等,有條件應(yīng)作心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。硬膜外麻醉引起血壓下降及呼吸困難的機(jī)會(huì)較多,術(shù)中需密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及呼吸變化,隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中血糖可升高,對(duì)于糖尿病者,需注意血糖監(jiān)測(cè)。九、手術(shù)并發(fā)癥及其防治腹腔鏡操作無(wú)論是診斷性或者是手術(shù)操作都屬于一種損傷性技術(shù),在操作過(guò)程中可出現(xiàn)一些并發(fā)癥,現(xiàn)將較常見(jiàn)的例舉如下。.氣腫:氣腫常出現(xiàn)于腹膜外腹直肌鞘后,亦可進(jìn)入皮下甚或縱隔。病人感覺(jué)注氣時(shí)腹痛明顯,檢查腹部可見(jiàn)膨隆不對(duì)稱(chēng)。氣腫是完全可以預(yù)防的,主要是學(xué)會(huì)準(zhǔn)確判斷氣腹針進(jìn)入腹腔內(nèi)的征象（如前所述）。氣腹針確切在腹腔內(nèi)才能充氣。氣腫發(fā)生時(shí),應(yīng)停止注氣,一般不需處理,氣體均會(huì)自行吸收。.氣栓:多因氣腹針刺入血管,氣體誤入血循環(huán)所致,很罕見(jiàn)。發(fā)生時(shí)病人感覺(jué)胸悶、胸痛,檢查見(jiàn)病人呼吸困難,隨即出現(xiàn)紫紺,嚴(yán)重者可立即死亡。防治要點(diǎn):在氣腹注氣前,用空針回抽,無(wú)回血,方可注氣,一旦發(fā)生氣栓,立即停止注氣,對(duì)癥治療及注射解痙、擴(kuò)血管藥物。.出血:出血是腹腔鏡手術(shù)死亡的主要原因之一。可因注氣引起的臟器、組織的撕裂,或因器械直接損傷組織及血管。小的出血點(diǎn)可用電凝、激光或縫合止血,嚴(yán)重出血需立即開(kāi)腹止血。預(yù)防的關(guān)鍵是要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,操作輕柔,術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖,穿刺時(shí)盡量避開(kāi)血管。.內(nèi)臟損傷:易發(fā)生損傷的臟器是腸管、膀胱及子宮。損傷后易導(dǎo)致出血或感染,故需及時(shí)處理。預(yù)防方法如下。(1)嚴(yán)格掌握禁忌證,有腹腔嚴(yán)重粘連者不行該手術(shù)。(2)氣腹形成不好者不勉強(qiáng)操作。?269?中華婦產(chǎn)科雜志1997年5月第32卷第5期(3)操作前需經(jīng)良好的技術(shù)培訓(xùn),熟練掌握操作技能。(4)使用高頻電刀、電凝或激光時(shí),避開(kāi)周?chē)M織,目標(biāo)準(zhǔn)確。5.感染:一般不多見(jiàn),偶而在原有感染的病例,術(shù)后仍可有感染。不按常規(guī)消毒器械或操作時(shí)缺乏無(wú)菌觀念,也是易發(fā)生術(shù)后感染的原因。預(yù)防的方法是嚴(yán)密消毒手術(shù)器械,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,術(shù)后應(yīng)用適量抗生素,特別是對(duì)于原有感染的病例,術(shù)后需加強(qiáng)抗炎。6.心肺功能障礙:婦科腹腔鏡可因氣腹、頭低臀高位的影響,使得回心血量增加、橫膈上升,發(fā)生心肺功能障礙,一旦術(shù)中發(fā)生這種并發(fā)癥,應(yīng)立即停止手術(shù)操作,積極搶救心肺衰竭。預(yù)防的關(guān)鍵是要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證,特別是對(duì)于曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心肺衰竭而目前心肺功能正常者,以及年老體弱者更應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)。十、術(shù)后護(hù)理1.病情觀察:診斷性腹腔鏡術(shù)后4~6小時(shí)、手術(shù)腹腔鏡術(shù)后12小時(shí)內(nèi),嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸變化,有腹痛者可服止痛片,嚴(yán)重者注射止痛針,術(shù)后4~6小時(shí)拔除導(dǎo)尿管勸其排尿。行子宮切除者適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間。2.適當(dāng)活動(dòng):一般術(shù)后4~6小時(shí)可鼓勵(lì)病人下床活動(dòng),以減輕腹脹。3.飲食與休息:一般術(shù)后不需禁食。全麻者清醒后即可進(jìn)食。持續(xù)硬膜外麻醉者,術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)半流汁飲食。一般病人需觀察12~24小時(shí),無(wú)不良感覺(jué)即可出院。腹腔鏡下手術(shù)者,適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。根據(jù)不同手術(shù)方式,術(shù)后休息1~4周。4.術(shù)后根據(jù)情況適量使用抗生素預(yù)防感染。十一、婦科腹腔鏡操作者的訓(xùn)練及考核要求1.初學(xué)者須有主治醫(yī)師以上資格,對(duì)盆、腹腔解剖結(jié)構(gòu)熟悉,并有較好的手術(shù)操作技能及應(yīng)急能力。.操作訓(xùn)練:(1)了解腹腔鏡各種器械的連接、拆卸,熟練掌握各器械使用方法、性能和光源、開(kāi)關(guān)，以及CO2氣體安裝、電凝器使用原理、防止并發(fā)癥的操作要領(lǐng)。(2)熟悉腹腔鏡檢查前的體檢及其檢查項(xiàng)目,掌握適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的意外等。(3)操作訓(xùn)練三步驟:?離體觀察:在紙盒或木箱內(nèi)用舉宮器鉗住手術(shù)切除之子宮及附件標(biāo)本,將腹腔鏡由紙盒或木箱底部置入,連接光源后觀察子宮、輸卵管、卵巢,推進(jìn)或拔出不同距離觀看子宮大小及上述各臟器之表面形態(tài)和色澤等。?過(guò)渡性人體觀察:對(duì)于需要先做腹腔鏡明確診斷后再開(kāi)腹手術(shù)者,在麻醉后,按腹腔鏡操作方法,觀察盆腔結(jié)構(gòu)、子宮大小等病理情況,然后開(kāi)腹,再觀察對(duì)比,以積累經(jīng)驗(yàn)。?正式作腹腔鏡檢查:逐步積累經(jīng)驗(yàn)和熟練掌握。.熟悉腹腔鏡操作步驟和適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及其防治,并能熟悉腹腔鏡各種器械的性能、使用、保養(yǎng)等有關(guān)理論和知識(shí)。.須在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下循序參加臨床實(shí)踐,嚴(yán)格按照操作訓(xùn)練的“三步驟”,從離體標(biāo)本置于紙盒或木箱內(nèi)演示操作開(kāi)始,熟練操作步驟,對(duì)標(biāo)本的大小、位置、色澤的分辨,操作器械在鏡下的定位,模擬鉗夾、撥動(dòng)、縫合、打結(jié)、套扎等基本技能較熟練掌握,經(jīng)上級(jí)醫(yī)師考核認(rèn)可后逐步進(jìn)入人體操作。.再由上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下,學(xué)習(xí)如何在人體進(jìn)行操作,包括:切口、穿刺點(diǎn)選擇、如何避免血管及臟器損傷、是否進(jìn)入腹腔、充氣量的掌握、機(jī)器儀表的觀察及各器械的實(shí)際使用。先作助手?jǐn)?shù)十例,再根據(jù)掌握情況逐步放手作診斷性腹腔鏡。.在診斷性腹腔鏡獨(dú)立操作數(shù)十例的基礎(chǔ)上,再逐步練習(xí)鏡下分離粘連、電凝、剪（切）割、穿刺、抽吸、活檢等簡(jiǎn)單操作。.根據(jù)手術(shù)腹腔鏡適應(yīng)證I?W類(lèi)的不同手術(shù)類(lèi)別,循序漸進(jìn),逐步