工傷死亡一次性賠償協(xié)議書樣本（2篇）

第2頁共2頁工傷死亡一次性賠償協(xié)議書樣本甲方：乙方（工人）姓名：年齡：家庭地址：身份證號(hào)：乙方____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)在某某醫(yī)院治療后，現(xiàn)已基本康復(fù)，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)，住院期間的生活補(bǔ)助費(fèi)，交通費(fèi)等費(fèi)用，在本協(xié)議簽訂之前已有甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。二、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱一次性補(bǔ)助金）。合計(jì)人民幣_(tái)____元，大寫萬元整。付款方式為分期付款，先付人民幣_(tái)____元（大寫萬元），已付清，剩余元（大寫萬元整），一年內(nèi)付清。（____年____月____日）三、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止，同時(shí)乙方承諾不再以任何形式，任何理由就與勞動(dòng)和人身損害有關(guān)事宜向甲方要求其它任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。四、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的50%違約金。五、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。甲方簽字：____年____月____日乙方簽字（并按手?。篲___年____月____日見證人簽字（并按手?。篲___年____月____日工傷死亡一次性賠償協(xié)議書樣本（二）甲方：_____地址：_____法定代表人：_____用工單位：_____乙方：_____身份證號(hào)碼：_____乙方_____于____年____月____日_____左右，在_____有限公司外派從事銷售工作時(shí)，乘坐的車輛在_____出城方向發(fā)生車禍，導(dǎo)致其左手、頭部、鼻部受傷，經(jīng)____人民醫(yī)院治療。____年____月____日經(jīng)_____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)（初次）鑒定，鑒定結(jié)論為：九級(jí)傷殘，無生活自理障礙。甲、乙雙方本著平等、自愿、協(xié)商一致原則上次性處理達(dá)成如下賠償協(xié)議：一、重慶市工傷保險(xiǎn)基金支付部份如下：（一）一次性傷殘補(bǔ)助金：_____元（二）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：_____元（三）住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元（四）傷殘鑒定費(fèi)：_____元二、實(shí)際用人單位支付部份如下：（一）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：_____元（二）停工留薪期工資：_____元（三）就醫(yī)交通費(fèi)：_____元（四）生活津貼：_____元以上待遇重慶市工傷保險(xiǎn)基金支付部份待基金下賬后_____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方X元,應(yīng)由乙方支付的X元，簽訂協(xié)議之日甲方一次性支付給乙方，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方出具收款證明，具體以收款證明為準(zhǔn)。三、甲乙雙方同意，乙方與甲方的勞動(dòng)關(guān)系自____年____月____日解除。四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利（含所享有的程序性權(quán)利：_____仲裁、訴訟）。五、雙方簽訂本協(xié)議后，乙方在實(shí)際收到本協(xié)議相應(yīng)賠償款后，乙方同意放棄以任何理由、任何方式向甲方及其他相關(guān)方以仲裁或訴訟方式主張民事賠償或其他補(bǔ)充賠償?shù)臋?quán)利，乙方承諾不再追究甲方以及相關(guān)方相應(yīng)人員的任何法律責(zé)任。六、本協(xié)議是在甲、乙雙方都對(duì)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》及其他相關(guān)法律、法規(guī)非常熟悉的基礎(chǔ)上簽訂的，本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，是雙方真實(shí)意思表示，雙方愿意自覺遵守。七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)構(gòu)一份。自三雙方簽字蓋章之日生效。甲方簽章：_____