不孕癥的病因診斷及治療選擇建議

（優(yōu)選）不孕癥的病因診斷及治療選擇建議本文檔共71頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分

不孕癥

心血管疾病

惡性腫瘤

是全球面臨的三大健康問題人群發(fā)病率：10~15%本文檔共71頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分不孕癥的病因男方精液異常少精癥弱精癥畸形精子癥液化異常無精癥性功能障礙逆行射精陽痿早泄染色體異常女方PCOSLUFS卵巢早衰或卵巢功能減退先天性卵巢發(fā)育不全高催乳素血癥垂體功能衰竭下丘腦功能異常甲狀腺、腎上腺、胰島功能異常陰道閉鎖、隔宮頸閉鎖、粘膜手術(shù)損毀子宮肌瘤、子宮畸形、粘連、缺如輸卵管缺如（先天、手術(shù)）、堵塞、粘連盆腔粘連子宮內(nèi)膜異位癥染色體異常排卵障礙結(jié)構(gòu)異常本文檔共71頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分不孕病因分布（2009年美國接受ART技術(shù)者）本文檔共71頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分不孕病因分布（2010年美國接受ART技術(shù)者）本文檔共71頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分常規(guī)檢查內(nèi)容及難易度檢查項(xiàng)目時(shí)間要求難易度精液檢查排精后2~7天非常容易，無損傷B超檢查（常規(guī))任何時(shí)間容易，無損傷卵巢儲備評估（B超、生殖激素）月經(jīng)周期3~5天容易，無損傷B超檢查（排卵監(jiān)測)月經(jīng)周期8~18天容易，無損傷生殖激素測定（排卵及黃體功能評估)月經(jīng)周期20~24天容易，無損傷遺傳因素：染色體病檢測任何時(shí)間有一定難度，無損傷子宮輸卵管造影月經(jīng)干凈后3~7天容易，有損傷風(fēng)險(xiǎn)腹腔鏡檢查月經(jīng)干凈后3~7天有一定難度，有損傷風(fēng)險(xiǎn)宮腔鏡檢查月經(jīng)干凈后3~7天有一定難度，有損傷風(fēng)險(xiǎn)本文檔共71頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分精液檢查—首選必須檢查！原發(fā)不育：1年—50%原因

2年—80%原因

3年以上—90%原因繼發(fā)不育：原發(fā)的精液質(zhì)量異常繼發(fā)的精液質(zhì)量異常繼發(fā)的無精癥注意：女性可以出現(xiàn)繼發(fā)不孕，男性當(dāng)然可以發(fā)生繼發(fā)不育！本文檔共71頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分精液分析—WHO第5版標(biāo)準(zhǔn)禁欲后2~7天進(jìn)行手淫法采集采集后應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室異常結(jié)果者應(yīng)在首次分析后7~21天進(jìn)行第2次采集分析不能用普通的乳膠避孕套采集精液，性交中斷法采集精液也不可取本文檔共71頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分精液分析精子形態(tài)正常精子異常精子精子計(jì)數(shù)精子運(yùn)動（活力）分析精子形態(tài)分析本文檔共71頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分精液分析結(jié)果參考解讀：達(dá)到表中數(shù)據(jù)提示僅優(yōu)于4%的人群，而低于95%的人群！本文檔共71頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分本文檔共71頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分本文檔共71頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分卵巢功能評定年齡月經(jīng)狀態(tài)基礎(chǔ)體溫測定子宮頸粘液動態(tài)評分卵泡發(fā)育的動態(tài)（B超）監(jiān)測生殖相關(guān)激素測定（D2～3、黃體中期）：性激素、抗苗勒氏管激素（AMH）、抑制素B月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)的子宮內(nèi)膜活檢本文檔共71頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分自然生育力周期每周期妊娠率（%）130230317415521687108795103115123每周期妊娠率觀察月經(jīng)周期本文檔共71頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分本文檔共71頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分月經(jīng)狀態(tài)正常周期25~35天經(jīng)期3~7天經(jīng)量中等周期對判斷卵巢功能很重要周期短于25天或與此前相比，周期逐漸縮短提示卵巢功能開始減退周期長于35天提示稀發(fā)排卵或無排卵本文檔共71頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分子宮頸粘液動態(tài)評分Insler評分項(xiàng)目0123粘液量無少點(diǎn)滴狀大量拉絲程度無?陰道?陰道全陰道羊齒結(jié)晶無細(xì)線條部分典型子宮頸口閉略開瞳孔狀月經(jīng)周期第10~15天和第20~25天評分，前高后低，提示可能排卵（黃體形成），持續(xù)升高則無排卵本文檔共71頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分經(jīng)陰道B超檢查正常：5~10cm3增大：>10cm3縮小：<5cm3正常：每側(cè)5~12個(gè)多囊：至少一側(cè)>12個(gè)減少：雙側(cè)少于5個(gè)周期第8天開始卵泡發(fā)育連續(xù)監(jiān)測逐漸長大（1~2mm/d），15~25mm

左右消失，提示本次有排卵卵泡不長大，卵泡發(fā)育障礙卵泡長大不破，排卵障礙月經(jīng)第3~5天卵巢體積測定（長×寬×厚×0.5）竇卵泡計(jì)數(shù)本文檔共71頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分生殖激素測定月經(jīng)第3~5天雌二醇睪丸酮催乳素促卵泡素促黃體素均在正常參考值范圍內(nèi)：卵巢功能正常雌二醇、促卵泡素水平高：卵巢功能減退催乳素水平升高：高催乳素血癥睪丸酮升高：高雄激素血癥促黃體素/促卵泡素比例增高：可能為PCOS月經(jīng)第20~24天或停經(jīng)后孕酮正常正常參考值：正常且有黃體形成低于參考值：無排卵停經(jīng)后持續(xù)升高：妊娠可能性極大本文檔共71頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分AMH評估卵巢儲備功能AMH可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲備功能的下降。AMH水平周期內(nèi)與周期之間變化不明顯可在周期任何時(shí)間抽血檢查不受激素避孕藥影響，便于臨床使用。本文檔共71頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分子宮輸卵管造影月經(jīng)干凈后至排卵前進(jìn)行排除生殖道炎癥最好動態(tài)監(jiān)測最好選擇油性造影劑（可具有一定的治療作用）因輸卵管痙攣及造影管安放等問題，診斷準(zhǔn)確率不超過70%超聲下通水、通氣造影的診斷準(zhǔn)確率更低診斷結(jié)果中不應(yīng)有“通而不暢”的描述，如果有粘連，則輸卵管“通而無用”對盆腔粘連有提示診斷意義正常子宮輸卵管造影即時(shí)相本文檔共71頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分輸卵管造影片的解讀差異（子宮部分）讀片人子宮（kappa=0.71)正?？梢僧惓appa臨床醫(yī)生41.113.545.30.73放射科醫(yī)生41.315.343.30.70子宮解剖結(jié)構(gòu)（kappa=0.80)臨床醫(yī)生81.14.114.80.86放射科醫(yī)生83.36.010.70.75子宮腔（kappa=0.67)臨床醫(yī)生60.215.524.30.64放射科醫(yī)生60.013.326.70.70子宮腔粘連（kappa=NA)臨床醫(yī)生96.63.40.0NA放射科醫(yī)生93.34.72.00.73LindaRenbaumetalFertilSteril2002;78:614–8.本文檔共71頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分輸卵管造影片的解讀差異（輸卵管部分）讀片人輸卵管（kappa=0.68)正常可疑異常Kappa臨床醫(yī)生33.013.153.90.73放射科醫(yī)生30.717.352.00.64輸卵管積水（kappa=NA)臨床醫(yī)生87.05.64.70.29放射科醫(yī)生81.38.76.0NA輸卵管角部阻塞（kappa=0.72)臨床醫(yī)生87.64.17.60.88放射科醫(yī)生86.77.35.30.55遠(yuǎn)端輸卵管阻塞（kappa=0.46)臨床醫(yī)生76.56.911.00.52放射科醫(yī)生76.013.37.30.40盆腔粘連（kappa=0.33)臨床醫(yī)生87.09.73.30.33放射科醫(yī)生90.08.02.00.34結(jié)節(jié)性輸卵管炎（kappa=0.74)臨床醫(yī)生97.22.10.70.66放射科醫(yī)生96.72.01.30.77LindaRenbaumetalFertilSteril2002;78:614–8.本文檔共71頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分HSG風(fēng)險(xiǎn)人流綜合征5%受檢查者可出現(xiàn)輕微頭痛、面色蒼白、出汗、心動過緩和低血壓，數(shù)分鐘可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。感染發(fā)生率約1~3%，有輸卵管積水者可高達(dá)11%。ACOG建議除非發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，不建議使用抗生素，即使選用抗生素，也應(yīng)選用可殺滅衣原體的藥物，如多西環(huán)素、阿奇霉素，莫西沙星單藥應(yīng)用可同時(shí)應(yīng)對需氧、厭氧和衣原體感染。輻射平均每次HSG的卵巢放射劑量約為2.8~4.6mGy，數(shù)字減影成像系統(tǒng)的放射劑量僅為常規(guī)攝片的1/6。未來胚胎畸形發(fā)生率約為27/100萬，致命癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不超過145/100萬。肉芽腫形成輸卵管通暢者罕有發(fā)生，遠(yuǎn)端阻塞者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)稍高。脂肪栓塞7%的被檢查者可出現(xiàn)造影劑進(jìn)入子宮肌層靜脈和淋巴管，其中的20%可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、輕微頭痛、譫妄等。本文檔共71頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分腔鏡檢查宮腔鏡：評價(jià)子宮腔內(nèi)情況的金標(biāo)準(zhǔn)方法腹腔鏡：評價(jià)盆腔內(nèi)情況和輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn)方法本文檔共71頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分美國生育協(xié)會遠(yuǎn)端輸卵管阻塞分類（1988）病變輸卵管長度<3cm3~5cm>5cm左側(cè)146右側(cè)146病變輸卵管厚度正常/薄中毒增厚或水腫厚&硬左側(cè)146右側(cè)146造口處的粘膜層正常或>75%保留35~75%保留<35%保留左側(cè)146右側(cè)146粘連范圍無/微/輕中度廣泛左側(cè)136右側(cè)136粘連類型無/膜性中度致密或管狀致密左側(cè)124右側(cè)124輕度：1~3中度:4~10重度：>10本文檔共71頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分美國生育協(xié)會附件粘連分類（1988）卵巢粘連范圍包裹范圍<1/3包裹范圍1/3~2/3包裹范圍>2/3右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816輸卵管右薄膜124致密4*8*16左薄膜124致密4*8*16若輸卵管傘斷被完全包裹，將評分改為16本文檔共71頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分腹膜子宮內(nèi)膜異位癥<1cm1~3cm>3cm淺部124深部246卵巢右淺部124深部41620左淺部124深部41620子宮直腸陷窩消失部分消失完全消失440卵巢粘連范圍包裹范圍<1/3包裹范圍1/3~2/3包裹范圍>2/3右薄膜124致密4816左薄膜124致密4816輸卵管右薄膜124致密4*8*16左薄膜124致密4*8*16若輸卵管傘斷被完全包裹，將評分改為16美國生育協(xié)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥評分(rAFS)本文檔共71頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分部位功能狀態(tài)最低功能狀態(tài)描述輸卵管輕度中度重度無功能輕微損傷致輸卵管漿膜炎中度損傷致輸卵管漿膜炎或肌層炎癥，中度的運(yùn)動功能受損輸卵管纖維化或輕度/中度輸卵管峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎，運(yùn)動功能嚴(yán)重受損輸卵管完全梗阻，廣泛的纖維化或輸卵管炎、輸卵管峽部結(jié)節(jié)輸卵管傘輕度中度重度無功能輸卵管傘輕度損傷致極小的瘢痕形成中度損傷形成中度瘢痕，輸卵管傘結(jié)構(gòu)的中度喪失和極小的傘內(nèi)纖維化重度損傷形成嚴(yán)重瘢痕，輸卵管傘結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重喪失和中度的傘內(nèi)纖維化輸卵管傘嚴(yán)重?fù)p失，廣泛瘢痕形成，完全喪失輸卵管傘結(jié)構(gòu)，輸卵管傘完全閉鎖致輸卵管積水卵巢輕度中度重度無功能卵巢體積正常或基本正常，極小或輕微損傷致卵巢漿膜炎卵巢體積減少1/3或以上，卵巢表面中度損傷卵巢體積減少2/3或以上，卵巢表面重度損傷卵巢缺如或被粘連完全包裹開腹或腹腔鏡下輸卵管卵巢最低功能狀態(tài)判定本文檔共71頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分程度評分器官左側(cè)右側(cè)正常輕度中度重度缺失或無功能43210輸卵管輸卵管傘卵巢最低分=當(dāng)一側(cè)卵巢缺失，LF評分等于對側(cè)卵巢最低評分×2輸卵管卵巢最低功能評分（LeastFunction）+本文檔共71頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)endometriosisfertilityindex(EFI)

病史手術(shù)評分病史分?jǐn)?shù)因素評分年齡年齡≤35歲年齡在35~40歲年齡≥40歲不孕年限不孕年限≤3年不孕年限>3年有無妊娠史有無2102010最低輸卵管功能評分7~84~61~3rAFS單一病灶評分<16≥16rAFS總分<71≥713101010病史因素總分手術(shù)因素評分EFI=病史因素總分+手術(shù)因素總分+=

病史因素手術(shù)因素EFI評分本文檔共71頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分評估結(jié)果或診斷男方精液異常輸精管道異常少精癥:精子密度<20×106/ml(輕、中、重、極重）無精子癥隱匿性精子癥弱精子癥：前向運(yùn)動精子<50%或快速前向運(yùn)動精子<25%畸形精子癥：正常精子比例低于30%（畸形、嚴(yán)重、極重）先天缺如炎癥后果性阻塞結(jié)扎后阻塞生精障礙睪丸發(fā)育不全、腫瘤或/和治療破壞、后天感染或外傷破壞、隱睪、睪丸缺如其他染色體異常性功能障礙精索靜脈曲張使用藥物如西米替叮、大劑量阿司匹林等，酗酒及吸煙等基礎(chǔ)知識缺乏本文檔共71頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分評估結(jié)果或診斷女方排卵障礙卵巢發(fā)育不全卵巢功能減退或衰竭多囊卵巢綜合征空卵綜合征卵泡黃素化不破裂綜合征輸卵管因素阻塞粘連結(jié)扎后阻塞先天或手術(shù)切除后缺如子宮異常無子宮發(fā)育不良子宮腔粘連、息肉發(fā)育畸形：縱隔、單角、雙角等肌瘤其他子宮內(nèi)膜異位癥、陰道畸形如橫隔、閉鎖、先天缺如等染色體異常本文檔共71頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分本文檔共71頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分治療選擇建議提出建議時(shí)必須考慮的因素年齡：35歲后應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕不孕年限：3年以上應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕不孕原因：卵巢功能減退者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕輸卵管近端阻塞者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕嚴(yán)重少弱畸形精子癥者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕梗阻性無精者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕多種原因并存者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕既往治療史：誘導(dǎo)排卵3周期以上和盆腔手術(shù)史者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕本文檔共71頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分

排卵障礙單純排卵障礙—促排卵治療克羅米芬或來曲唑：D3~5起，（克羅米芬--50~150mg/日，來曲唑—2.5~5mg/日）連用5天克羅米芬抵抗促性腺激素（hMG、rFSH、hpFSH）必須慎重使用！必須在患者知情同意且已和能開展取卵的醫(yī)院建立聯(lián)系、簽署技術(shù)援助協(xié)議后在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用！合并胰島素抵抗加用胰島素增敏劑二甲雙胍(1000~2000mg/d）卵巢功能減退或衰竭贈卵IVF-ET不孕癥治療選擇IVF-ET合并其他因素本文檔共71頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分克羅米芬誘導(dǎo)排卵的缺陷對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不利于受孕的影響較高的卵泡發(fā)育及排出率（80%左右）受孕率較低（20%左右）本文檔共71頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分芳香化酶抑制劑來曲唑（letrozole）：2.5~5mg/d，D3~7合用r-FSH：2.5mg/d，D3~7，

rFSH：75IU/d，D7~11卵泡直徑達(dá)18mm及以上:r-hCG：250μg或hCG5000~10000IU阿拉托唑（anantrozole）：1mg/d，D3~7不良反應(yīng)以惡心(2%～9%)、頭疼(0%～7%)、骨痛(4%～10%)、潮熱(0%～9%)和體重增加（2%～8%）為主要表現(xiàn)，其他少見的還有便秘、腹瀉、瘙癢、皮疹、關(guān)節(jié)痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、頭暈、水腫、高血壓、心律不齊、血栓形成、呼吸困難、陰道流血等本文檔共71頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分來曲唑

（letrozole-aromataseinhibitor）結(jié)果來曲唑克羅米芬+二甲雙胍hCG注射日內(nèi)膜厚度（mm）9.5±0.29.1±0.1周期排卵率（%）64.969.6周期妊娠率（%）14.714.4流產(chǎn)率（%）10.29.5克羅米芬抵抗患者的治療結(jié)果比較HashimHA,etal.FertilSteril,2010;94:1405~1409本文檔共71頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分37.5~75IU/天75~150IU/天150~225IU/天225~300IU/天自然試孕促性腺激素的使用每2~3天視卵泡發(fā)育情況增加37.5~75IU

月經(jīng)周期1510121416遞增方案可選用的藥物有尿源性的hMG（樂寶得、麗申寶、福特蒙、賀美奇等，每支75IU）或基因重組的FSH（果納芬，每支75IU或每調(diào)節(jié)單位為37.5IU的果納芬筆式注射器；普麗康，每支50IU或100IU或每調(diào)節(jié)單位為37.5IU的果納芬筆式注射器）本文檔共71頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分手術(shù)治療卵巢楔形切除腹腔鏡下激光打孔陰道B超引導(dǎo)下行卵泡穿刺山東省立醫(yī)院對33個(gè)病人進(jìn)行88個(gè)周期的穿刺治療：所有患者經(jīng)過2~3次穿刺后，T、LH/FSH等恢復(fù)正常，33例（89.2%)病人每側(cè)卵巢的基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)降到10個(gè)以下。風(fēng)險(xiǎn)：粘連、POF最好不這樣做保留一些卵子！本文檔共71頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分輸卵管性不孕的治療選擇治療選擇必須考慮的因素根據(jù)檢查方法及結(jié)果患者年齡不孕年限丈夫精液分析結(jié)果既往病史（患病史、手術(shù)史和治療經(jīng)歷）患者經(jīng)濟(jì)、文化水平、對治療的配合及依從性可供選擇的治療方法期待觀察手術(shù)（開腹、腹腔鏡）人工授精（至少一側(cè)輸卵管正常）體外受精-胚胎移植（試管嬰兒技術(shù)）本文檔共71頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分輸卵管手術(shù)的結(jié)局CordulaSchippert,

etal.FertilSteril2010;93:1359–61手術(shù)名稱例數(shù)妊娠%流產(chǎn)%異位妊娠%活產(chǎn)%粘連分解術(shù)11642.22.67.831.9輸卵管傘成形術(shù)5554.610.95.538.2輸卵管造口術(shù)15334.64.67.822.2輸卵管吻合術(shù)6855.913.210.332.4合計(jì)39243.46.47.929.2輸卵管再通術(shù)8973.015.76.750.6本文檔共71頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分輸卵管近端阻塞的處理HSG或HyCoSy檢查所提示1月后重做HSG顯示60%是通暢的，因此對30歲以下且不孕年限在5年以下的患者，期待觀察、再次HSG或腹腔鏡檢查均是可行的；30歲以上或不孕年限超過5年的患者，建議直接行腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查提示全麻下腹腔鏡檢查所提示的近端輸卵管阻塞的準(zhǔn)確率在98%左右，雙側(cè)阻塞者建議接受試管嬰兒助孕透視下或?qū)m腔鏡下選擇性輸卵管插管的報(bào)道術(shù)后妊娠率在50%左右，但已經(jīng)有的資料提示其文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且發(fā)生輸卵管穿孔的幾率在3~11%。需大樣本高質(zhì)量的研究來加以確認(rèn)本文檔共71頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分輸卵管中段阻塞（結(jié)扎后）的處理手術(shù)再通顯微外科的手術(shù)后累計(jì)妊娠率在45~81%腹腔鏡下再通的手術(shù)后累計(jì)妊娠率約70%左右試管嬰兒年齡較大（35歲以上）且經(jīng)濟(jì)上能承受者或再通失敗者應(yīng)接受試管嬰兒助孕本文檔共71頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的處理輸卵管造口術(shù)手術(shù)時(shí)將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計(jì)妊娠率10~35%輸卵管傘成形術(shù)解除輸卵管傘部或傘部周圍粘連，手術(shù)后累計(jì)妊娠率約20~60%本文檔共71頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分輸卵管積水的處理輸卵管造口術(shù)手術(shù)時(shí)將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計(jì)妊娠率10~35%試管嬰兒前的處理切除可能影響卵巢血液供應(yīng)，導(dǎo)致超促排卵時(shí)卵巢反應(yīng)不良，現(xiàn)多采用造口加輸卵管近端結(jié)扎本文檔共71頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分Hysterosalpingogram3monthsafterEssureplacement.TwodevicesarevisiblewithcontrastmediuminthelefthydrosalpinxHysteroscopicview3monthsaftervaginaldelivery:completetissueencapsulationoftheEssuredevice.Thearrowispointingatthetissueovergrowthattheostiumtubae.VeljaMijatovicetal

FertilSteril2010,93:1338~1442宮腔鏡下輸卵管Essure堵塞本文檔共71頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分附件粘連的處理開腹或腹腔鏡下粘連松解菲薄或非致密粘連松解術(shù)后2年累計(jì)妊娠率在40%左右試管嬰兒助孕嚴(yán)重或致密粘連松解術(shù)后2年累計(jì)妊娠率在10%左右，建議接受試管嬰兒助孕本文檔共71頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分下列情況建議患者直接接受試管嬰兒助孕年齡超過35歲既往手術(shù)史合并其他不孕原因術(shù)后處理使用諸如聚明膠肽等防粘劑可能有助于提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率腹腔手術(shù)創(chuàng)面的愈合或粘連發(fā)生時(shí)間約為7~9天，因此術(shù)后月經(jīng)來潮后行輸卵管通液不僅沒有治療價(jià)值，連診斷作用也極有限，建議不要采用術(shù)后2~3月最好進(jìn)行HSG或HyCoSy，了解手術(shù)效果本文檔共71頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分手術(shù)時(shí)的特別提醒

盡可能保留卵巢皮質(zhì)

在分離輸卵管周圍粘連和剝除卵巢囊腫時(shí)應(yīng)盡量避免使用電刀或使用電凝止血，首選縫合若開腹或腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)無法恢復(fù)盆腔尤其是輸卵管周圍解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，手術(shù)應(yīng)僅以盡量切除病灶為目的，勿需進(jìn)行盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)的努力本文檔共71頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分子宮內(nèi)膜異位癥生育策略臨床診斷的子宮內(nèi)膜異位癥，最好進(jìn)行腹腔鏡檢查確診無粘連或已經(jīng)恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的rAFSⅠ期和Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者手術(shù)后應(yīng)抓住術(shù)后6個(gè)月完成生育的“黃金窗口”時(shí)期——期待妊娠或人工授精

Ⅲ~Ⅳ期或無法恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的子宮內(nèi)膜異位癥患者，腹腔鏡檢查后盡快實(shí)施IVF-ET本文檔共71頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分子宮因素診治流程圖子宮因素先天異常有癥狀宮腔形態(tài)異常宮腔內(nèi)肌瘤造影診斷性腹腔鏡是否息肉經(jīng)腹肌瘤剔除宮腔鏡肌瘤切除宮腔內(nèi)病變肌瘤宮腔鏡雙角子宮雙子宮Asherman綜合癥期待治療宮腔鏡縱膈切除期待治療宮腔鏡切除宮腔鏡粘連分解

縱膈本文檔共71頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分輔助生殖技術(shù)實(shí)施程序GnRHa降調(diào)節(jié)（短、長、超長方案）D3~5Gn(rFSH、hMG、hpFSH)超促排卵最大卵泡直徑達(dá)到18~20mm或平均卵泡直徑達(dá)到16~18mm

hCG注射34~36小時(shí)取卵體外受精（IVF/ICSI)胚胎培養(yǎng)3~5天胚胎移植14天后血、尿hCG測定，28天后B超檢查多胎者8~11周進(jìn)行減胎本文檔共71頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分宮腔內(nèi)人工授精（Intrauterineinsemination,IUI）女方輸卵管通暢有成熟卵泡排卵檢測子宮內(nèi)膜厚度0.4cm左右（單層）精液分析精液處理本文檔共71頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分取卵操作成熟卵-冠-丘復(fù)合體本文檔共71頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分常規(guī)IVF本文檔共71頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分卵胞漿內(nèi)單精子注射極體針頭精子卵子本文檔共71頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分受精卵及早期胚胎受精卵2細(xì)胞胚胎4細(xì)胞胚胎8細(xì)胞胚胎即將孵出的囊胚擴(kuò)張的囊胚本文檔共71頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分本文檔共71頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分本文檔共71頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分本文檔共71頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分不孕癥診斷規(guī)范化建議夫婦一起接受專科醫(yī)生診斷無論女方不孕為原發(fā)還是繼發(fā)，無論男方有無使妻子或前女友受孕的經(jīng)歷，精液檢查必須進(jìn)行！女方首次就診必查項(xiàng)目：經(jīng)陰道B超月經(jīng)前7~10天血甲狀腺和性腺軸激素測定本文檔共71頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期五\22點(diǎn)0分丈夫精液達(dá)到：濃度≥20×106/ml前向運(yùn)動精子達(dá)到50%以上正常精子達(dá)到15%以上液化時(shí)間在