定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)

定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)（一）患者就診（二）檢查（三）結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi)（四）涂陰肺結(jié)核診斷程序（五）結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn)（六）肺結(jié)核診斷、就診方式：

①因癥就診

②轉(zhuǎn)診

③追蹤

④因癥推薦

⑤接觸者檢查

⑥健康檢查

⑦其他（一）患者就診（一）患者就診、接診

凡來(lái)門(mén)診就診的患者都必須填寫(xiě)?初診患者登記本?（見(jiàn)附件）或《門(mén)診日志》。日期門(mén)診序號(hào)姓名性別年齡現(xiàn)住址戶籍類(lèi)型患者來(lái)源癥狀結(jié)核病史胸片痰涂片結(jié)果治療處理結(jié)核病患者登記號(hào)轉(zhuǎn)診推薦單位報(bào)告人備注因癥就診轉(zhuǎn)診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其它咳嗽咳痰咳血或血痰其它胸片來(lái)源胸片結(jié)果本地外地≥周<周有無(wú)免費(fèi)自帶初診患者登記本（一）患者就診、問(wèn)診醫(yī)生必須詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有結(jié)核病可疑癥狀（咳嗽、咳痰、咯血、乏力、低熱等）及既往史（結(jié)核病史、抗結(jié)核治療史，與肺結(jié)核患者密切接觸史等），是否已在居住地區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)登記、治療等內(nèi)容。對(duì)推薦或轉(zhuǎn)診來(lái)的病人要保存其推薦信或轉(zhuǎn)診單。（二）檢查對(duì)具有可疑肺結(jié)核癥狀者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行免費(fèi)痰涂片及胸部光片檢查。

、胸部光檢查

成年人：胸部正位片一張；～歲兒童：肺結(jié)核可疑癥狀者、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者拍胸部正位片一張，胸部正位片顯示異常加拍側(cè)位片一張；注：由醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診者，如有周以內(nèi)胸片，可借閱其胸片，不需再拍胸片。

、痰涂片檢查初診患者要送三份痰做涂片顯微鏡檢查。“即時(shí)痰”（就診當(dāng)時(shí)咳出的痰液標(biāo)本）“夜間痰”（送檢前一日晚睡前咳出的痰液）“清晨痰”（清晨咳出的第二口，第三口痰液）注：告知患者正確的取痰方法，保證其提供的痰標(biāo)本是從肺深部咳出的粘性或膿性痰。

.其他檢查試驗(yàn)：對(duì)歲兒童肺結(jié)核可疑癥狀者、與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸的歲兒童、或需與其他疾病鑒別診斷的患者，應(yīng)作結(jié)核菌素試驗(yàn)。確診患者治療前檢查：確診患者需進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等檢查各一次，作為治療前本底資料。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：臨床或胸部片懷疑肺結(jié)核，痰涂片結(jié)果為陰性者，有條件的地區(qū)應(yīng)開(kāi)展痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，明確診斷。（三）結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi) 、肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：

按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（），肺結(jié)核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。涂陽(yáng)肺結(jié)核確診病例 僅培陽(yáng)肺結(jié)核

肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者涂陽(yáng)肺結(jié)核：凡符合下列三項(xiàng)之一者為涂陽(yáng)肺結(jié)核病例。 ①份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性； ②份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；③份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性加份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。僅培陽(yáng)肺結(jié)核：同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽(yáng)肺結(jié)核病例。①痰涂片陰性； ②肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）。①三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；②三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；③三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性；④三次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者；⑤三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。注：符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)，但確因無(wú)痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核的治療管理方式采取治療和管理。疑似病例：凡符合下列條件之一者為疑似病例。①有肺結(jié)核可疑癥狀的歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；②僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。

、結(jié)核病分類(lèi)：按照年《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)核病分為以下類(lèi)：.原發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為Ⅰ）.血行播散性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為Ⅱ）.繼發(fā)性肺結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為Ⅲ）.結(jié)核性胸膜炎（簡(jiǎn)寫(xiě)為Ⅳ）.肺外結(jié)核（簡(jiǎn)寫(xiě)為Ⅴ）【注：氣管支氣管結(jié)核按Ⅲ型肺結(jié)核進(jìn)行分類(lèi)】 （四）涂陰肺結(jié)核診斷程序 ．涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和門(mén)診醫(yī)生聯(lián)合病案討論確認(rèn)，必要時(shí)請(qǐng)涂陰診斷小組會(huì)診后診斷； ．對(duì)暫時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者可進(jìn)行診斷性抗生素治療（一般觀察周）或使用其他檢查方法進(jìn)一步確診，此類(lèi)患者可暫不在“結(jié)核病患者登記本”中登記。診斷性抗生素治療不應(yīng)選擇喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)等具有明顯抗結(jié)核活性的藥物；．對(duì)經(jīng)抗生素治療仍懷疑患有活動(dòng)性肺結(jié)核的患者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案，一般治療～月。此類(lèi)患者可登記在“結(jié)核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應(yīng)變更診斷。 （五）結(jié)核性胸膜炎診斷要點(diǎn) ．在胸水中查到結(jié)核分枝桿菌或胸膜活檢病理學(xué)檢查為結(jié)核病變可確診。 ．具有典型的胸膜炎癥狀及體征，同時(shí)符合以下輔助檢查指標(biāo)中至少一項(xiàng)者或臨床上可排除其他原因引起的胸腔積液，可診斷為結(jié)核性干性或滲出性胸膜炎。 （）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)≥； （）血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性； （）肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；（）胸水常規(guī)及生化檢查符合結(jié)核性滲出液改變六、肺結(jié)核診斷（一）原發(fā)型肺結(jié)核[發(fā)病機(jī)制]:為初次感染所發(fā)生的結(jié)核。[病理]:滲出、干酪樣壞死[臨床表現(xiàn)]:多見(jiàn)于兒童，有低熱，輕咳,食欲減退，盜汗等，有時(shí)發(fā)病急，有高熱，以后轉(zhuǎn)為低熱。

一、原發(fā)綜合癥原發(fā)灶：肺中部片狀或類(lèi)圓形實(shí)變陰影，淋巴結(jié)：同側(cè)肺門(mén)與縱隔淋巴結(jié)腫大淋巴管炎：肺內(nèi)原發(fā)病灶與肺門(mén)間見(jiàn)數(shù)條索狀致密影原發(fā)病灶－淋巴管炎－淋巴結(jié)炎組成的啞鈴狀原發(fā)灶較大時(shí)掩蓋淋巴管炎和淋巴結(jié)，易誤認(rèn)為肺炎線表現(xiàn)（二）

血源播散型肺結(jié)核

一、急性粟粒型肺結(jié)核[發(fā)病機(jī)制]：結(jié)核桿菌短期大量進(jìn)入血流播散至肺部所致。[臨床表現(xiàn)]：發(fā)病急，寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，頭痛，昏睡及腦膜刺激征。線表現(xiàn)肺透亮度減低呈毛玻璃樣肺內(nèi)分布均勻，大小一致，密度相同的粟粒狀病灶，邊緣較清楚或模糊肺紋理常不能顯示急性粟粒型肺結(jié)核二、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核

[發(fā)病機(jī)制]：結(jié)核桿菌多次少量進(jìn)入血流播散至肺部所致。[臨床表現(xiàn)]：癥狀較輕，反復(fù)發(fā)熱或低熱，盜汗，乏力，消瘦等。線表現(xiàn)病灶分布不均，上中肺野多見(jiàn)，下肺野少；病灶大小不一致病灶密度不同，病灶新舊不一圖片亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核

[發(fā)病機(jī)制]：繼發(fā)型肺結(jié)核，多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動(dòng)，偶發(fā)外源性再感染。[病理]：病變區(qū)出現(xiàn)滲出、增生、纖維化、鈣化等多種性質(zhì)病變。[臨床表現(xiàn)]：低熱、乏力、咳嗽、咳血、盜汗。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核部位：好發(fā)上葉尖后段、下葉背段。性質(zhì)：多樣，可為大小不等的片狀模糊陰影或結(jié)節(jié)、索條影，空洞形成，可以是滲出、增生、播散、纖維和空洞等并存。結(jié)核球：呈圓形、橢圓形或分葉狀，直徑較小，單發(fā)或多發(fā)，邊緣光滑，密度均勻，伴鈣化，可有小空洞存在，常有衛(wèi)星灶。干酪性肺炎：大葉性或片狀高密度陰影，高千伏或體層攝影顯示病變中多發(fā)蟲(chóng)蝕樣空洞，下肺常有支氣管播散病灶。線表現(xiàn)圖片浸潤(rùn)型肺結(jié)核纖維增殖灶蟲(chóng)蝕性空洞干酪性肺炎結(jié)核球慢性纖維空洞型肺結(jié)核

（五）胸膜炎

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