吞咽困難的評(píng)定與康復(fù)要點(diǎn)

吞咽困難的評(píng)定與康復(fù)要點(diǎn)吞咽障礙的定義吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食－吞咽過(guò)程中一個(gè)或多個(gè)階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙可影響攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。2020/11/32口腔的解剖生理前：口唇兩側(cè)：臉頰上：上齒列、硬腭、軟腭下：下齒列、舌、口腔底臉部及口腔內(nèi)的肌肉包括：面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、舌骨肌2020/11/33口腔的感覺(jué)支配硬腭、上腭齒、牙齦、上唇的知覺(jué)由上腭神經(jīng)支配舌、下腭齒、牙齦、口腔下面及臉頰粘膜由下腭神經(jīng)支配舌前2/3部的味覺(jué)由面神經(jīng)支配舌后1/3部的味覺(jué)由舌咽神經(jīng)支配2020/11/34面肌

（進(jìn)行食物吞咽和保持在口腔內(nèi)）口輪匝肌閉攏口唇面神經(jīng)頰肌向外拉嘴角、閉攏口唇笑肌笑時(shí)向外側(cè)拉嘴角，形成酒窩2020/11/35咀嚼肌

（咀嚼、攪拌、食物形成）咬肌閉攏下頜三叉神經(jīng)顳肌使下頜向前向后運(yùn)動(dòng)翼內(nèi)肌兩側(cè)同時(shí)作用時(shí)抬高下頜，一側(cè)作用時(shí)使下頜對(duì)側(cè)偏翼外肌兩側(cè)同時(shí)作用時(shí)抬高或突出下頜，一側(cè)作用時(shí)使下頜對(duì)側(cè)偏2020/11/36面肌和咀嚼肌2020/11/37腭肌

（食塊的口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖）腭帆張肌收緊軟腭，擴(kuò)張口峽三叉神經(jīng)腭帆提肌抬高軟腭，擴(kuò)張口峽舌咽迷走神經(jīng)腭垂肌抬高并收緊腭垂，擴(kuò)張口峽腭咽肌降低腭帆，收縮口峽腭舌肌2020/11/38腭肌2020/11/39舌肌

（咀嚼、食塊形成、食塊送吞）舌內(nèi)?。浩鸶淖兩嘈蔚淖饔?，舌下神經(jīng)支配舌外肌：改變舌的位置，舌下神經(jīng)支配2020/11/310舌骨肌

（伴隨舌骨運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)喉部，參與吞咽反射）舌骨上?。涸谏喙巧喜窟\(yùn)動(dòng)，提高舌骨

三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)支配舌骨下肌：降低舌骨

舌下神經(jīng)、頜神經(jīng)支配2020/11/311咽的解剖生理上方：鼻腔前上方：口腔下方：喉和食管是呼吸道和消化道

的組成部分2020/11/312發(fā)揮咽部功能的肌肉分為兩類(lèi)：縱行?。禾Ц哐什?，舌咽神經(jīng)支配環(huán)狀肌：收縮咽部，迷走神經(jīng)支配2020/11/313食管的解剖上端：與環(huán)狀軟骨后部持平下端：位于食管裂口下部，與胃相連分為：頸部、胸部、腹部食管。食管上部為橫紋肌、下部為平滑肌迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)的輪匝肌蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)奧爾巴哈神經(jīng)叢外側(cè)的縱走肌2020/11/314正常的吞咽過(guò)程口階段準(zhǔn)備階段自主階段咽階段食管階段2020/11/315口準(zhǔn)備階段是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食團(tuán)，使食物適合吞咽。這個(gè)過(guò)程中唇、舌、頰、軟腭將食物圍在口中，避免流出或提前跨過(guò)舌根部進(jìn)入咽部。2020/11/316口自主階段舌和頰肌推動(dòng)食團(tuán)開(kāi)始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過(guò)程。2020/11/317咽階段食團(tuán)由口峽送入咽，刺激軟腭和咽峽周?chē)?，引發(fā)吞咽反射1.腭咽閉合：軟腭上升，咽后壁向前突出，以封閉鼻腔，防止食物進(jìn)入鼻腔。迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)支配。2020/11/318咽階段2.咽縮肌群收縮、蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使食團(tuán)通過(guò)咽部。迷走神經(jīng)控制。3.吞咽中樞控制的氣道保護(hù)機(jī)制：

喉上提：舌下神經(jīng)支配

喉閉合：喉返神經(jīng)支配4.環(huán)咽括約肌松弛：食物進(jìn)入食道2020/11/319食道階段以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食塊由食管向胃部移送的階段。有三個(gè)生理性狹窄部位有二處有括約肌，防止食物逆流2020/11/320異常的吞咽時(shí)期涉及吞咽功能的因素口準(zhǔn)備階段面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌口自主階段舌和頰肌咽階段軟腭與咽后壁封閉喉上提、聲門(mén)關(guān)閉咽縮肌群收縮環(huán)咽肌開(kāi)放2020/11/321口準(zhǔn)備階段的吞咽障礙咀嚼肌無(wú)力

食團(tuán)形成障礙吞咽不能或延遲唇（口輪砸?。?/p>

從口角漏出流涎頰肌

食團(tuán)形成障礙口內(nèi)食物殘留舌與軟腭

食團(tuán)形成障礙舌腭連接功能障礙誤吸2020/11/322口自主階段的吞咽障礙舌、頰肌功能障礙

食團(tuán)推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動(dòng)困難吞咽延遲口內(nèi)食物殘留2020/11/323咽階段的吞咽障礙軟腭與咽后壁封閉障礙→鼻返流喉上提不能→嗆咳、誤吸聲門(mén)關(guān)閉不全→音質(zhì)變化咽縮肌群收縮無(wú)力→食物滯留、重復(fù)吞咽環(huán)咽肌開(kāi)放不全→食物梗阻感、用力吞咽

咽部食物滯留、重復(fù)吞咽2020/11/324食物滯留會(huì)厭谷會(huì)厭與舌根之間的縫隙2020/11/325食物滯留梨狀隱窩在喉的兩側(cè)，食管通道處的

會(huì)厭與甲狀軟骨之間的溝2020/11/326吞咽障礙的評(píng)價(jià)目的：明確吞咽障礙是否存在明確引起吞咽困難的部位和機(jī)制明確可能的病因在此基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的治療計(jì)劃2020/11/327吞咽障礙的評(píng)價(jià)吞咽障礙臨床檢查法（CED）口腔功能評(píng)估反復(fù)唾液吞咽評(píng)估飲水試驗(yàn)攝食-吞咽過(guò)程的評(píng)估有一定的主觀性，未能直觀地顯示吞咽的解剖生理情況和過(guò)程2020/11/328吞咽障礙臨床檢查法病史藥物癥狀：頻度、何時(shí)發(fā)生、加重伴隨癥狀：梗阻、鼻腔返流、誤吸、燒心、肺炎、言語(yǔ)/語(yǔ)音改變、體重下降等檢查：唇、頰肌、下頜、咬肌和顳肌、翼內(nèi)肌和翼外肌、舌、軟腭、咽感覺(jué)喉的檢查：屏氣檢查、發(fā)聲檢查、聲帶功能檢查、間接喉鏡檢查2020/11/329口腔功能評(píng)估口部開(kāi)合、口唇閉鎖、牙齒狀態(tài)、舌部運(yùn)動(dòng)、有無(wú)流涎、軟腭的上抬吞咽反射、嘔吐反射構(gòu)音、發(fā)聲（開(kāi)鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦┛谇粌?nèi)知覺(jué)、味覺(jué)2020/11/330反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（repetitivesalivaswallowingtest,RSST）引用才滕榮一，1996決定吞咽功能的要素分為吞咽反射的引發(fā)性和吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性吞咽反射的引發(fā)低下，往往是假性球麻痹吞咽障礙的問(wèn)題所在RSST是一種測(cè)定吞咽反射引發(fā)性的方法2020/11/331飲水試驗(yàn)引用洼田俊夫，1982洼田氏飲水試驗(yàn)：患者坐位，飲溫水30ml，讓其“像平常一樣喝下”1級(jí)：能1次(5s內(nèi))飲完，無(wú)嗆咳2級(jí)：1次飲完，但超過(guò)5s，或分2次飲完，無(wú)嗆咳3級(jí)：能1次飲完，但有嗆咳;4級(jí)：分2次飲完，但有嗆咳;5級(jí)：屢有嗆咳，全部飲完有困難。判定標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)為正常，2級(jí)為可疑、3級(jí)以上為異常。2020/11/332吞咽障礙的功能性檢查放射性檢查內(nèi)窺鏡檢查測(cè)壓檢查咽部放射性核素掃描超聲檢查表面肌電圖檢查脈沖血氧定量法2020/11/333一、食管吞鋇造影檢查（BariumEsophagram）

在X線(xiàn)透視下，動(dòng)態(tài)觀察鋇劑由口-咽-喉到胃的過(guò)程。不適用于危重患者鋇劑可能誤吸入氣管2020/11/334

二、吞咽X線(xiàn)熒光透視檢查（VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）

應(yīng)用x線(xiàn)透視裝置，讓患者吞咽鋇造影劑，觀察造影劑從口腔、咽喉到食道移動(dòng)情況。它是評(píng)估吞咽機(jī)制，確定吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。適應(yīng)癥：口腔、咽部、食管期吞咽障礙患者2020/11/335吞咽X線(xiàn)熒光透視檢查（VFSS）優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：設(shè)備要求不高，簡(jiǎn)單易行對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)的細(xì)微異常改變較敏感區(qū)分吞咽障礙的結(jié)構(gòu)異常和功能異常使用不同體位和性質(zhì)的食物進(jìn)行評(píng)估不能發(fā)現(xiàn)咽喉的唾液殘留不能定量分析咽收縮力和食團(tuán)內(nèi)壓不能反映咽部的感覺(jué)功能病重者不能進(jìn)行2020/11/336VFSS2020/11/3372020/11/338

三、吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查（VideoendoscopySwallowingStudy,VESS）

能直接觀察口腔、咽喉部的結(jié)構(gòu)、粘膜情況、吞咽后的食物滯留情況不接觸放射線(xiàn)能在床邊、甚至ICU進(jìn)行缺點(diǎn)：著重于局部的觀察，對(duì)吞咽的全過(guò)程、解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的關(guān)系、環(huán)咽肌和食管功能等方面提供的信息不多2020/11/339四、測(cè)壓檢查（Manometry）唯一能定量分析咽部和食道力量的檢查手段可以與VFSS同步進(jìn)行，即熒光透視測(cè)壓檢查（Manofluorography)可提供吞咽時(shí)量和質(zhì)的信息，分析吞咽障礙的病因和吞咽的有效性沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多用于科研2020/11/340五、放射性核素掃描檢查（BolusScintigraphy）

食團(tuán)中加入99m锝膠態(tài)硫（99mTc-DTPA）用伽瑪照相機(jī)獲得放射性核素濃集圖像對(duì)食團(tuán)的平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及清除率（吞咽的有效性和吸入量）作定量分析2020/11/341六、超聲檢查（Ultrasonography）通過(guò)放置在頦下的超聲波探頭對(duì)口腔期、咽部期吞咽時(shí)口咽軟組織的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力，舌的運(yùn)動(dòng)功能及舌骨與喉的提升，食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)情況及咽腔的食物殘留情況進(jìn)行定性分析對(duì)發(fā)現(xiàn)舌的異常運(yùn)動(dòng)有明顯的優(yōu)越性2020/11/342七、表面肌電圖檢查（SurfaceElectromyography，SEMG）一種直接評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能的無(wú)創(chuàng)性檢查方法可利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練不能觀察吞咽過(guò)程，僅僅反映肌肉活動(dòng)2020/11/343八、脈沖血氧定量法（PulseOximetry）一種較可靠的評(píng)估吞咽時(shí)是否發(fā)生吸入的方法能準(zhǔn)確的檢測(cè)81.5%的患者是否誤吸受多種因素影響：年齡、吸煙、慢性肺部疾病2020/11/344吞咽障礙的康復(fù)2020/11/345口腔期吞咽障礙的康復(fù)口面肌群的運(yùn)動(dòng)

舌運(yùn)動(dòng)頜運(yùn)動(dòng)唇運(yùn)動(dòng)腭咽閉合的訓(xùn)練2020/11/346咽期吞咽困難的康復(fù)

喉上抬的訓(xùn)練感覺(jué)刺激聲帶內(nèi)收訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練咽收縮訓(xùn)練2020/11/347一、喉上抬目的是消除食管入口處的緊張，擴(kuò)大咽部的空間。具體方法:對(duì)喉部不能上抬的患者，讓其頭前伸,使頦下肌伸展2—3秒，然后在頦下施加阻力并囑其低頭，或囑患者抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭。對(duì)喉部可以上抬的患者,讓其做空吞咽動(dòng)作并保持上抬位置數(shù)秒鐘。2020/11/348二、冰刺激每次餐前用冰凍的棉棒角壓前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部可以提高對(duì)食塊的敏感度,促進(jìn)吞咽反射2020/11/349三、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練通過(guò)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖,從而阻擋食塊進(jìn)入氣道。當(dāng)上肢用力、胸廓固定時(shí),兩側(cè)聲帶會(huì)有力接觸,故此種訓(xùn)練又稱(chēng)“用力法”。具體方法是:用鼻深吸氣,兩手按住桌子或在胸前對(duì)掌,用力推壓,閉唇、憋氣5秒鐘。2020/11/350四、呼吸功能訓(xùn)練呼吸功能受損會(huì)增加誤咽的危險(xiǎn)方法：深吸一口氣，憋住，緩慢地呼出；深吸一口氣，盡可能長(zhǎng)時(shí)間地重復(fù)“a，a，a”；吹吸管或吹風(fēng)車(chē)；讀詩(shī)歌或唱歌。2020/11/351五、咽收縮訓(xùn)練該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能,提高咽的清理能力。方法:加強(qiáng)唇、頰肌抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;吹、吸動(dòng)作或假聲訓(xùn)練;發(fā)“hawk”音節(jié)時(shí)把重點(diǎn)放在“k”,或改良Valsava法,可明顯激活上咽縮肌;舌控制法,即將舌尖放在門(mén)齒之間并作吞咽動(dòng)作。2020/11/352臨床觀察運(yùn)動(dòng)/技術(shù)流口水、唇角下垂唇運(yùn)動(dòng)不能將食物從口腔前部推向后部，食物淤積在口內(nèi)舌運(yùn)動(dòng)不能恰當(dāng)?shù)鼐捉朗澄镱M運(yùn)動(dòng)費(fèi)力或不能將痰咳出呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸快而淺呼吸運(yùn)動(dòng)濕性或“汩汩”音質(zhì)，沙啞音質(zhì)，吞咽時(shí)咳嗽聲帶內(nèi)收運(yùn)動(dòng)吞咽時(shí)喉上抬減退，吞咽前咳嗽溫度刺激吞咽困難病人的運(yùn)動(dòng)指征

2020/11/353治療性進(jìn)食體位補(bǔ)償技術(shù)進(jìn)食方法咀嚼飲水嗆咳的處理2020/11/354體位坐直，稍向前傾約20度，頸部稍向前彎曲，使舌骨肌的張力增高，喉上抬單純舌功能障礙，頭后仰，可促進(jìn)食物的傳送。一側(cè)舌、咽障礙，頭歪向健側(cè)。使食物位于健側(cè)口腔。一側(cè)咽麻痹或咽蠕動(dòng)減退，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，可關(guān)閉患側(cè)梨狀隱窩口腔、咽期同時(shí)存在功能障礙時(shí)，開(kāi)始時(shí)一般取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。2020/11/355補(bǔ)償技術(shù)聲門(mén)上吞咽/屏氣吞咽運(yùn)動(dòng)超聲門(mén)上吞咽門(mén)德?tīng)査墒戏椒ń换ネ萄?、交替飲水吞咽點(diǎn)頭樣吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽2020/11/356聲門(mén)上吞咽又稱(chēng)為屏氣吞咽運(yùn)動(dòng)類(lèi)似于強(qiáng)化聲帶練習(xí)方法：咀嚼→深吸一口氣→屏住呼吸→吞咽→立即咳嗽→吞咽?？人缘哪康氖乔宄龤獾赖臍埩羰澄?。2020/11/357超聲門(mén)上吞咽將聲門(mén)上吞咽與病人用力按壓桌子或雙手交叉用力結(jié)合起來(lái)。有助于產(chǎn)生附加的喉閉合作用2020/11/358Mendelsohn方法為延長(zhǎng)環(huán)咽部開(kāi)放時(shí)間而設(shè)計(jì)方法：讓病人